МДМ в лечении хирургических больных

мезодиэнцефальная
модуляция в лечении
хирургической
инфекции
проф. Шестопалов А.Е.
основные патогенетические факторы
развития инфекции в хирургии




Структура и функциональное состояние тканей раны
Наличие ишемизированных/некротических тканей
Развитие патогенной микрофлоры
Выброс медиаторов воспаления:цитокины,
эйкозаноиды, лейкотриены, NO, свободные радикалы,
протеазы, эндотелины и др.
СВР(SIRS)





перераспределение объема циркулирующей крови,
дисбаланс в системе транспорта\потребления кислорода
нарушение основных метаболических процессов, БЭН
Иммунодефицит
Нарушения функций регуляторных систем!
Нейро-эндокринная
реакция:
активация симпатоадреналовой системы;
гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы и
эндокринных желез
Стрессовые гормоны:
адреналин, норадреналин,
кортизол, вазопрессин,
глюкагон, АКТГ
тригерные факторы развития
инфекционного процесса









Травмы/ожоги
Хирургические вмешательства
Онкология
Питательная недостаточность
Диабет
Длительное лечение гормонами
Хроническая почечная и печеночная
недостаточность
Алкоголизм
в/в и в/м введение лекарственных препаратов
W.A. Guo, S.M. Steinberg, 2005
Компоненты интенсивной терапии
больных с хирургической
инфекцией







Активное хирургическое лечение
Антибактериальная терапия
Инфузионная терапия
Нормализация гемодинамики и
газообмена
Нутритивная поддержка
Детоксикация
Обезболивание
РАСХИ, 2009
Модель проведения
медицинской реабилитации
ERAS протокол
Отделение интенсивной терапии
и реанимации
I этап
II этап
Специализированное отделение
стационара
Реабилитационное отделение
стационара
Реабилитационный центр
Rehabilitation in ICU
• Wakefulness
Санаторий
III этап
•Early Mobility
МО амбулаторно-поликлинической
•Physical Therapy
помощи
•Physiotherapy
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ
•Nutrition support
РЕАБИЛИТАЦИИ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
В.И. Скворцова, 2012
Herridge Crit Care Med 2009
Активное хирургическое лечение –
максимальное сокращение сроков
течение всех фаз раневого процесса
(выполнение некрэктомии с последующими
ежедневными перевязками под наркозом; выполнение
пластических операций после очищения раны)
Воздействие на раневой процесс в дополнении к
хирургическим и медикаментозным методам:
• методы воздействия непосредственно на рану –
обработка струей жидкости/УЗ,
криовоздействие, магнитное поле,
электрический ток и др.
• неспецифические методы – нутритивная
поддержка, ГБО,
мдм
Мезодиэнцефальная
модуляция
МДМ – метод электрического воздействия
на мозг, при котором достигается
избирательная активация главных
регуляторных систем (гипоталамогипофизарной, надпочечниковой,
опиоидной и др) путем воздействия слабым
электрическим сигналом с определенными
параметрами на срединные структуры
головного мозга
Механизмы действия
МДМ







стимуляция выхода нейропептидов в системный кровоток
избирательная активация группы опиоидных пептидов,
образующихся в нервной системе, ЖКТ, коже, половых
железах, иммуннокомпетентных клетках
повышение концентрации в крови опиодиных пептидов
(бета-эндорфин), гормонов гипофиза(соматотропный
гормон)
снижение концентрации стрессовых гормонов (АКТГ,
кортизол)
улучшение показателей клеточного и гуморального
иммунитета
улучшение микроциркуляции
нормализация процессов метаболизма и обмена веществ
Проведение процедуры МДМ
терапии в отделении реанимации
Аппарат МДМ-2001
• компьютерный подбор
наиболее эффективных
программ для лечения 62
нозологий
• одновременное воздействие
по 4 независимым каналам
 Импульсный ток частотой 10000
Гц
 Модулированный в
низкочастотном диапазоне
20-100 Гц
 Сила тока 0 – 6 ma
 6 видов формы импульсов
Обширные гнойные раны мягких тканей
Анаэробная флегмона поясничной
и правой ягодичной областей.
Тяжелый сепсис. ПОН.
Б-ой С. 49 лет
Операция
расширенная некрэктомия,
фасциотомия поясничной
и правой ягодичной областей.
Трахеостомия, ИВЛ,
веновенозная
гемодиафильтрация
В ОРИТ – 24 дня.
МДМ – 15 сеансов. Первые 3 суток по 2 сеанса в день.
С-2
АНИМТ.СЕПСИС.
площадь поражения
1900 – 2300 кв.см.
аутодермопластика раны (20-е сутки)
Благоприятное течение раневого
процесса. Заживление ран
35 сутки
Больной В. 20 лет. Сочетанная травма с
повреждением груди, живота, таза,
конечностей.
Обширная
гнойная рана
бедра
Остеонекрэктомия крыла подвздошной кости,
аутодермопластика.
Динамика течения раневого
процесса
I Фаза –микробная обсемененность >10 в 5 в 1г.,
цитограмма – некротический -дегенеративновоспалительный, переход в очищение раны в среднем
2-3 дня раньше (в среднем 3 – 7, АНИМТ до 14).
II Фаза – микробная обсемененность < 10 в 3, тип
цитограммы воспалительно – регенераторныйрегенераторный. Созревание грануляционной ткани
на 2 суток быстрее.
III Фаза - закрытие раны (вторичные швы, кожная
пластика). Полное заживление: 25% - 11 суток(2 гр) –
16 суток(1 группа). Пластическое оперативное
закрытие ран – 17 суток(2группа) – 2 группа – 21 день.
Ожоговая болезнь
12 часов после ожога.
Ожог 2-3 ст.
8 сутки
14 суток после
травмы и окончания
лечения МДМ. монотерапия
ПЕРИТОНИТ
Тяжелый распространенный гнойный перитонит (n=48)
Возраст 52+2,2г. APACHE II - 10,2+0,7; MPI - 21,8+0,6
1 группа - контрольная группа (n=23):
 стандартная комплексна интенсивная терапия перитонита
2 группа - основная группа (n=25):
 стандартная комплексна интенсивная терапия перитонита +
МДМ
 МДМ – 1 – 3 сутки после операции по 2 сеанса в день
 МДМ – 4 – 9 сутки – 1 сеанс в день
Синдром кишечной недостаточности
Мезентериальная ишемия, гипоксия
ворсинок, острое местное воспаление,
недостаточность энтероцитов
Сочетанные нарушения двигательной, секреторной,
переваривающей и всасывательной функции тонкой
кишки
Выключение тонкой кишки из межуточного обмена
Нарушение экзогенного и эндогенного питания
гиперметаболизм
гиперкатаболизм
ПОН
Расстройства обмена, нарушения барьерной
функции стенки кишечника, транслокация
бактерий и эндотоксинов, нарастание
интоксикации
Распространенный перитонит – устранение источника
перитонита, назогастроинтестинальная интубация,
программная санация
Б-ая Д. 31 год. Перфорация толстой
кишки. Общий каловый перитонит.
1 программная санация
брюшной полости
через 24 часа п/о
2 программная санация
брюшной полости
через 48 часов п/о
положительная динамика разрешения
СКН
СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ
БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
1 сутки
множественные
аваскулярные зоны
в дистальном
сосудистом бассейне
7сутки 1
группа
мозаичное
восстановление
кровотока, частичное
сохранение
аваскулярных зон
7 сутки 2 группа
восстановление
кровотока,
исчезновение
аваскулярных зон
ЭНТЕРОГРАФИЯ – динамика
разрешения СКН
1 сутки
Резкое
перерастяжение
петель жидкостью и
газом, выраженная
отечность их стенок
7 сутки 1 группа
Сохраняется вздутие
петель тонкой и толстой
кишки, отечность их стенок,
Вялая перистальтика
7 сутки 2 группа
Разрешившийся СКН
Просвет кишки не
расширен,
нет отёка слизистой,
складчатость,
активная
перистальтика
Соотношение видов нутритивной поддержки и
ИТ в послеоперационном периоде
100%
80%
ПП
60%
ИТ
40%
ЭЗП
20%
0%
1сутки2 сутки3 сутки4 сутки5 сутки6 сутки7 сутки
Динамика показателей
уровня интоксикации
12
10
8
лейкоциты
ЛИИ
МСМ
6
4
2
0
1 сутки
3 сутки
5 сутки
7 сутки
Динамика белкового обмена
Трансферрин
Общий белок
64
3
г/л
60
62
61
60,7
56
54,6 56,1
52
г/л
62,2
58,2
2,4
2
2,1
56,3
48
1,5
1
1,6
1
44
40
1 сутки
3 сутки
5 сутки
7 сутки
Контрольная группа
0
1 сутки
Основная
35
31,3
30,1
25,7 26,2
29,9
32,7
1,2
26,2
1,02 1,01
7 сутки
Основная
г/л
20
15
1,01
1,1
1,01
0,87
1
25
0,8
0,81
0,85
0,6
0,4
10
0,2
5
0
5 сутки
Альбумино-глобулиновый
коэффициент
30,7
30
3 сутки
1,3 1,6
Контрольная группа
Альбумин
г/л
1,1
0
1 сутки
3 сутки
Контрольная группа
5 сутки
7 сутки
Основная группа
1 сутки
3 сутки
Контрольная группа
5 сутки
7 сутки
Основная группа
Динамика количества Т и В лимфоцитов
4
4,2
CD3
CD19
3,2
3
2,2
1,2
2
2 сутки
4,2
5 сутки
2 сутки
7 сутки
5 сутки
7 сутки
HLA-DR
11
CD4/CD8
3,2
1
2,2
2 сутки
5 сутки
1группа
1,2
2 сутки
5 сутки
7 сутки
7 сутки
2группа
Динамика гормонов
Кортизол мкг/дл
АКТГ пг/мл
40
35
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
30
25
1группа
2группа
20
15
10
5
0
1 сутки 3 сутки 5сутки 7сутки
1группа
2группа
1сутки 3сутки 5сутки 7сутки
8
7
6
5
1группа
2группа
4
3
Соматотропный
гормон нг/мл
2
1
0
1сутки
3сутки
5сутки
7сутки
До начала лечения
Больной Н. 38 лет
диагноз: Постожоговая
рубцовая деформация
правой кисти. Остеомиелит
головки 2-й пястной кости.
операция:
остеонекрэктомия.
В послеоперационном периоде
сформировалась длительно
незаживающая рана. Больному
назначена комплексная терапия,
включая МДМ. После курса
лечения – рана полностью
эпителизировалась.
10-е сутки. Рана полностью
эпителизировалась
До начала лечения

Больная Е. 73 года, диагноз:
Посттромбофлебитический
синдром обеих нижних
конечностей, отечноязвенная форма.
Трофические язвы обеих
голеней.
С 3-х суток МДМ. В результате 3
из 5 язв зажили самостоятельно,
для заживления 2-х на 7-е сутки
выполнена
аутодермопластика
расщепленным трансплантатом –
лоскуты прижили на 90 %. В
удовлетворительном
состоянии
больная выписана.
7-е сутки лечения
•
До начала лечения
Проводилась консервативная,
местная терапия, МДМ. В
результате рана полностью
очистилась заживает
вторичным натяжением.
10-е сутки
Больной С.65 лет
диагноз: Сахарный
диабет 2 типа тяжелое
течение,
субкомпенсированный.
Гнойно-некротическая
рана 1-го пальца левой
стопы.
Показатели гликемии и расход
инсулина у больных диабетом
2 группа
 Глюкоза ммоль/л – 6,9 + 0,61
 Инсулин ед/24 час – 24,5 + 1,3
 Гликемия (6 час интервал) > 8 ммоль/л – 17%
1 группа
 Глюкоза ммоль/л - 8,47 + 0,85
 Инсулин ед/24 час – 32,7 + 2,1
 Гликемия (6 час интервал) > 8 ммоль/л – 85%
Эффективность МДМ








Активизация адаптационных возможностей
Уменьшение болевого синдрома
Снижение сроков выведения из коматозных
состояний
Восстановление функций желудочно-кишечного
тракта
Снижение сроков разрешения гнойно-септических
осложнений
Повышение репаративных процессов в гнойных
ранах
Стабилизация показателей гомеостаза, в т.ч.
коррекция метаболических нарушений
Ограничение фармакотерапии
Благодарю за внимание