Летальность при ОПН
реклама
Международная школа по анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербург, 5 июня 2007 г. К.Я. Гуревич ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Кафедра нефрологии и эфферентной терапии СанктПетербургской Медицинской Академии последипломного образования Определение ОПН Синдром острого нарушения почечных функций, выражающийся гидремией, гипергидратацией, дизэлектролитемией, азотемией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия Костюченко А.Л., 1999 Альфред Львович Костюченко 7 июля 1937 – 15 августа 2004 Классификация ОПН ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Преренальная Сосудистые поражения Ишемический Ренальная Гломерулонефрит Интерстициальный нефрит Токсический Постренальная Острый канальцевый некроз Пигментный 3 Структура ОПН Острый тубулоинтерстициальный нефрит 2% Гломерулонефриты 3% Постренальная ОПН ОПН на фоне ХПН Васкулиты 2% Другие 1% 11% 44% 14% Острый канальцевый некроз 23% Преренальная ОПН Liano F., Pascual J., 1996 4 Летальность при ОПН ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ 1960-1969 ДОСТОВЕРНОСТЬ (Р) 1980-1989 Число больных 119 124 Летальность, % 51 > 0.05 63 Средний возраст 50.9 < 0.0001 63 32 < 0.0001 35 22-45 25-49 Тяжесть состояния (APACHE II) Разброс Turney J., 1990 5 Факторы летальности при ОПН Есть О ли гу р ия а ту х И Ж ел Ги по те ВЛ Нет нз ия 100 80 60 40 20 0 Летальность, % Liano F. et al., 1996 6 Летальность при ОПН Waikar SS et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(4):1143-1150 Изучены исходы лечения ОПН в нефедеральных госпиталях за 1988-2002 гг. За 15 лет выписано 5563381 больных с ОПН и 598768 – с ОПН, нуждающиеся в диализе (ОПН-Д). Встречаемость ОПН за этот период возросла с 61 до 288 на 100000 населения, ОПН-Д – с 4 до 27 на 100000. Госпитальная летальность снизилась при ОПН с 40.4 до 20.3% (p<0.001), при ОПН-Д с 41.3 до 28.1% (р<0.001). По сравнению с периодом 19881992 гг в 1993-1997 гг и в 19982002 гг летальность была ниже (многофакторный анализ). 7 Летальность при ОПН Всего 212 пациентов 79% 21% Улучшение Умерло Собственные данные 8 Летальность при СПОН Всего 151 пациент 48% Выжили 52% Умерло Собственные данные 9 Исходы ОПН Острый канальцевый некроз Острый гломерулонефрит 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% Полное восстановление Частичное восстановление 0% 1 год 5 лет 1 год 5 лет Острый тубулоинтерстициальный ГУС/Кортикальный некроз нефрит 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% 1 год 5 лет 1 год Необратимые изменения 5 лет Bonomini B. et al., 1984 10 Классификация RIFLE СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ КРИТЕРИЙ СКФ КРИТЕРИЙ ДИУРЕЗА R - риск Креатинин х 1.5 или снижение СКФ > 25% Диурез < 5 мл/кг/час х 6 час I – повреждение Креатинин х 2 или снижение СКФ > 50% Диурез < 5 мл/кг/час х 12 час (недостаточность) F - несостоятельность Креатинин х 3 и Диурез < 3 мл/кг/час снижение СКФ > 75% х 24 час или креатинин ≥ 4 мг/дл или анурия х 12 час L – потеря функции Персистирующая ОПН – полная потеря выделительной почечной функции > 4 нед E – терминальная Полная потеря выделительной почечной функции > 3 мес стадия ХПН Bellomo R et al et ADQI. Crit Care 2004;8:204-210 11 Клиническая апробация RIFLE ИСТОЧНИК ЧИСЛО Б-Х, ДИЗАЙН ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Bell M et al., 223, одноцентр. 2005 F степень повышает летальность в 4 р. Предсказывает лет.исход лучше APACHE II Abosaif NY et al., 2005 247, одноцентр. Повышение степени повышает летальность APACHE менее информативна Kuitunen A et al., 2006 813, одноцентр. Повышение степени повышает летальность Независимо предсказывает исход Alstrom A et 668, одноцентр. al., 2006 Повышение степени повышает летальность Независимо предсказывает исход (max 3 д.) Hoste EA et al., 2006 5383, одноцентр. Повышение степени повышает летальность > 50% R прогрессирует в F – ф-р риска Uchino S et al., 2006 20126, одноцентр. Повышение степени повышает летальность Высокая прогностическая информативность 12 RIFLE pro contra Настораживает врача на предмет возможной ОПН Помогает вовремя диагностировать ОПН Позволяет диагностировать и неолигурическую ОПН Хорошо коррелирует с летальностью при ОПН Определяет временную грань между ОПН и ХПН Не учитывает причины (происхождение) ОПН Не учитывает стадийности течения ОПН Не учитывает динамики течения ОПН Не учитывает индивидуальных особенностей больного Не помогает в выборе терапии ОПН 13 Заключение RIFLE – полезная классификация, позволяющая унифицировать первичный диагноз синдрома острой почечной недостаточности (ОПН), приблизительно оценить ее тяжесть, избежать задержки начала специальной диагностики и специфического лечения. Не следует переоценивать значение RIFLE как прогностического критерия, RIFLE не поможет ни в методике диагностики, ни в выборе тактики, ни в проведении консервативной или заместительной почечной терапии. RIFLE – классификация не столько для квалифицированного нефролога или реаниматолога, постоянно занимающихся лечением больных с ОПН, но для врачей других специальностей, встречающихся с ОПН не ежедневно. Именно от того, будут ли эти врачи (не нефрологи) хорошо знакомы с RIFLE, будут ли они иметь возможность оценить ее критерии, будет зависеть, проявятся ли положительные стороны RIFLE. 14 Стадийность клинического течения ОПН СТАДИЯ ОПН Начальная ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 1-5 суток КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Соответствуют заболеванию или состоянию, приведшему к ОПН Олигоанурическая 1-3 недели Олиго-анурия, гипергидратация, (в среднем 10- артериальная гипертензия, 14 дней) азотемия, дизэлектролитемия, нарушения КЩС, анемия Восстановления 1-10 дней Полиурия, дегидратация, диуреза дизэлектолитемия, нарушения (полиурическая) КЩС Восстановления 3-12 месяцев Восстановление метаболической, функции почек эндокринной, гемопоэтической функций Костюченко А.Л., 1999 15 Диагностика и лечение ОПН Как быстро и правильно поставить диагноз ОПН ? Как при поставленном диагнозе оценить степень тяжести ОПН ? Как правильно выбрать основной принцип терапии ОПН: консервативный или заместительный? Если лечить консервативно – то как долго ? Если лечить диализными методами – какой выбрать – прерывистый, продолжительный, продленный ? Какие методические принципы использовать ? В каком случае стоит применять острый перитонеальный диализ ? Какие методики использовать? 16 Алгоритм диагностики ОПН При наличии почечной недостаточности дифференциальная диагностика ОПН и ХПН Подтверждение наличия олигоанурии: исключение обструкции мочевыводящих путей и преренальной олигоанурии Исключение гепаторенального синдрома Исключение почечного заболевания, приведшего к ОПН (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит) Исключение нарушения кровоснабжения почек (тромботическая или эмболическая оклюзия почечных сосудов) Определение степени тяжести ОПН Определение лечебной тактики 17 Лабораторная диагностика гепаторенального синдрома ПАРАМЕТР Натрий мочи (ммоль/л) КИК ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬ- ОСТРЫЙ АЗОТЕМИЯ НЫЙ СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫЙ НЕКРОЗ < 10 < 10 > 30 < 30 > 30 < 20 КИО >2 >2 < 1.2 Мочевой осадок Нормальный Непоказателен Цилиндры, клеточный детрит 18 Дифференциальная диагностика ренальной ОПН СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ ОСАДОК БЕЛОК FENa МОЧИ (%) ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ Гломерулонефрит Эритроциты, липиды. Эритроцитарные, пигментированные, лейкоцитарные цилиндры Скудный при прегломерулярном; эритроциты и эритроцитарные цилиндры при гломерулярном 2-4 <1 2-4 Разный Эпителиальные клетки, лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные, лейкоцитарные цилиндры Эпителиальные клетки, эпителиальные, пигментированные, гранулированные цилиндры 1-2 >3 1-2 >3 Нефротический синдром, признаки системного заболевания Мультисистемное заболевание, лекарственная аллергия, положительные тесты на гепатитассоциированные антигены Лихорадка, сыпь, эозинофилия, лекарственная аллергия, пиелонефрит Гипотензия, сепсис, нефротоксины Васкулит Интерстициальный нефрит Острый канальцевый некроз 19 Лабораторные критерии ОПН Анемия нормохромного, нормоцитарного характера Тромбоцитопения Дизэлектролитемия калия, фосфора, магния натрия, кальция, хлора Нарушения кислотно-щелочного равновесия метаболический недыхательный ацидоз метаболический недыхательный алкалоз (хлорипривная ОПН) Азотемия 20 Соотношение мочевина/креатинин UREA (ммоль/л)/CR (ммоль/л) > 10 UREA (ммоль/л)/CR (ммоль/л) < 10 Увеличение поступления белка Катаболическое состояние: Лихорадка Сепсис Травма Кортикостероиды Тканевой некроз Тетрациклины Снижение диуреза: Преренальная олигоурия Обструкция мочечыводящих путей Голодание Прогрессирующее заболевание печени Постдиализное состояние Препараты, снижающие секрецию креатинина: Циметидин Триметаприм Рабдомиолиз 21 Концентрационные индексы при ОПН КРИТЕРИИ НОРМА ОПН U/P по креатинину (КИК) 40 < 20 U/P по мочевине (КИМ) 20 < 10 U/P по осмоляльности (КИО) 2.0 – 2.5 < 1.2 U/P по молекулам средней массы U/P по натрию (КИН) 1.5 – 1.8 < 1.2 0.12 > 0.3 Натрий мочи (ммоль/л) 10 > 30 Na/K мочи < 1.5 > 2.8 U/P – отношение содержания вещества в моче к его содержанию в плазме Костюченко А.Л. с соавт., 1999 22 Производные концентрационные индексы Индекс почечной несостоятельности (Handa & Morrin, 1967) U Na PCr RFI U Cr Норма < 0.15, ОПН > 4 Где RFI - индекс почечной несостоятельности, UNa - натрий мочи, PCr креатинин плазмы, UCr - креатинин мочи Фракционная экскреция натрия (Espaniel & Gregory, 1980) U Na PCr Норма < 1%, FE Na (%) 100 PNa U Cr ОПН > 3 % Где FENa - фракционная экскреция натрия, UNa - натрий мочи, PNa - натрий плазмы, PCr - креатинин плазмы, UCr - креатинин мочи 23 Диагностика и лечение ОПН Как быстро и правильно поставить диагноз ОПН ? Как при поставленном диагнозе оценить степень тяжести ОПН ? Как правильно выбрать основной принцип терапии ОПН: консервативный или заместительный? Если лечить консервативно – то как долго ? Если лечить диализными методами – какой выбрать – прерывистый, продолжительный, продленный ? Какие методические принципы использовать ? В каком случае стоит применять острый перитонеальный диализ ? Какие методики использовать? 24 Оценка степени тяжести ОПН по А.Л.Костюченко СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ УМЕРЕННАЯ ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПРЕДЕЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СУТОЧНЫЙ ПРИРОСТ СТАДИИ МОЧЕВИНЫ ПЛАЗМЫ ОЛИГОАНУРИИ (ММОЛЬ/Л) (СУТКИ) <5 <3 5–8 3–7 >8 >7 В основу данной классификации положены два принципа: 1) Количество и степень поражения нефронов, определяющие длительность олигоанурии; 2) Выраженность катаболизма, определяющая нарастание симптомов интоксикации 25 Диагностика и лечение ОПН Как быстро и правильно поставить диагноз ОПН ? Как при поставленном диагнозе оценить степень тяжести ОПН ? Как правильно выбрать основной принцип терапии ОПН: консервативный или заместительный? Если лечить консервативно – то как долго ? Если лечить диализными методами – какой выбрать – прерывистый, продолжительный, продленный ? Какие методические принципы использовать ? В каком случае стоит применять острый перитонеальный диализ ? Какие методики использовать? 26 Начало заместительной терапии Nils Alwall (1904-1986) • N.Alwall – автор концепции отсроченного начала диализа при ОПН • Концепция раннего или даже профилактического начала диализа относится к концу 50-х годов. Время начала заместительной терапии окончательно не обосновано. • Есть данные, что начало заместительной терапии (CRRT) при посттравматической ОПН при BUN < 60 мг/дл было связано с выживаемостью 39%, начало при BUN > 60 мг/дл привело к выживаемости 20.3%. Также, стартовое значение BUN у выживших больных было меньше, чем у умерших. Gettings LG, Reynolds HN. J Intensive Care Med 1999;25:805-813 Ronco C et al. Lancet 2000;356:26-30 27 Принципы консервативной терапии ОПН Строгий водный режим, исключение калий-содержащих продуктов и растворов Парентеральная коррекция почечного ацидоза Адекватное питание, при вынужденном голодании - парентеральное питание энергетическими и аминокислотными и кетокислотными растворами Протекторы слизистой оболочки желудка Купирование судорожного синдрома Стимулирование внепочечных систем детоксикации: желудочный лаваж очистительные клизмы, сорбционно-кишечный диализ слабительные средства энтеросорбция Медикаментозная терапия 28 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН Допамин. Механизм - в малых дозах (0.5-2 мкг/кг/мин) увеличивает почечный кровоток, СКФ и выведение Na через активацию допаминэргических рецепторов. В метаанализе 24 работ 1966-200 гг на 854 больных установлено, что допамин предотвращал развитие ОПН, снижал потребность в диализе, но не снижал летальности Kellum JA,Decker JM.Crit Care Med 2001;29:1526-1531 В рандомизированном клиническом исследовании при применении допамина в малой дозе у 328 тяжелых больных с почечной дисфункцией (олигурия, Cr>1.7 мг/дл или увеличение Cr>0.9 мг/дл за <24 час) не выявлено эффекта на длительность, тяжесть ОПН, потребности в ЗПТ Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-2143 29 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН Т.о., доказательств эффекта допамина для профилактики и лечения ОПН нет. Учитывая теоретический риск аритмии, ишемии миокарда, кишечника, подавления секреции гормонов гипофиза, рутинное применение допамина нецелесообразно Lamiere N, Vanholder R. J Am Soc Nephrol 2001;12:S20-S32 30 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН Диуретики Обоснование возможной эффективности: Неолигурическая ОПН имеет лучший прогноз, чем олигурическая Увеличение тока мочи может отмыть обтурированные канальцы, т.о. снять один из механизмов почечной дисфункции Снижение активного транспорта в восходящем колене петли Генле может снизить энергетические потребности и защитить клетки в области нарушенной перфузии В двух рандомизированных исследованиях 25-летней давности увеличение диуреза у больных с олигурической ОПН не влияло на потребность в диализе, восстановление почечной функции и летальность Kleinknecht D et al.Nephron 1976;17:51-58 Brown CB et al. Clin Nephrol 1981;15:90-96 31 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН При сравнении эффекта фуросемида, торсемида и плацебо у 92 больных с олигурическим ОКН, леченных низкими дозами допамина в рандомизированном двойном слепом исследованиии разницы в восстановлении почечной функции, потребности в диализе или выживаемости не установлено Shilliday IR et al. Nephrol Dial transplant 1997;12:2592-2596 Т.о., хотя применение диуретиков может упростить выведение жидкости и борьбу с гипергидратацией, оно не оказывает влияния на исход ОПН 32 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН Предсердный натрийуретический пептид (ANP) увеличивает СКФ через гемодинамическое действие, расширяя приводящую артериолу и суживая отводящую. В исходном рандомизированном контролируемом исследовании ANP при 8 час инфузии увеличил Cr клиренс, снизил потребность в диализе более чем вдвое, была тенденция к снижению летальности Rahman SN et al. Kidney Int 1994;45:1731-1738 При 24 час инфузии ANP больным с ишемической и токсической ОПН разницы в 21- дневной выживаемости не получено (43% ANT, 47% плацебо). Allgren RL et al. N Engl J Med 1997;336: 828-834 Дальнейшее изучение у 222 больных с олигурической ОПН разницы выживаемости между ANP и плацебо группами на 21 и 60 день не выявило. Lewis J et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 767-774 Т.о., ANP не проявил себя эффективным средством лечения ОПН 33 Ренопротекция и фармакотерапия ОПН Факторы роста Обоснование - попытка ускорить регенерацию эпителия канальцев, т.к. экспрессия факторов роста после экспериментальной ОПН возрастает. В экспериментальных моделях эпидермальный, гепатоцитарный и инсулиноподобный I факторы роста (EGF, HGF, IGF-I) снижали степень дисфункции и ускоряли восстановление. Hammerman MR et al. Am J Physiol 2000;279: F3-F11 В клиническом мультицентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у 72 больных с ОПН длительностью не более 6 дней апробирован IGF-I, который вводился дважды в день до 14 дня ОПН. Лечение не ускорило восстановление почечной функции и не изменило ни потребность в диализе, ни летальность. Hirschberg R et al. Kidney Int 1999;55:2423-2432 34 Ренопротекция ЕРО при экспериментальной ОПН Крысам Wistar проводилась ишемия почек в течение 45 мин с последующей реперфузией. За 20 мин до ишемии/реперфузии вводились ЕРО в дозе 500 ед/кг и/п (опытная группа) или солевой раствор (контрольная группа). Летальность была незначительной (до 10%) и не различалась в группах (по предварительным данным животные живут до 8 сут после I/R). Через 48 час после реперфузии оценивались мочевина, креатинин, гистологическая картина повреждения и уровень апоптоза по трифосфатной метке (TUNEL (terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated uridine triphosphate nick end labeling) ) и морфологическим критериям по 5-балльной шкале (окраска, сокращение цитоплазмы, фрагментация ядер). Также оценивался процент NF-kB позитивных ядер. 35 Spandou E et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:330-336 Ренопротекция ЕРО при экспериментальной ОПН Уровни мочевины и креатинина через 48 час после реперфузии у ЕРОлеченных крыс достоверно ниже Spandou E et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:330-336 36 Ренопротекция ЕРО при экспериментальной ОПН Морфологические повреждения (канальцевый некроз) через 48 час после реперфузии у ЕРО-леченных крыс достоверно меньше Отмечено, что ЕРО подавляет клеточную смерть (апоптоз) в проксимальных и дистальных клетках канальцев. Цитопротективное действие ЕРО вероятно связано с антиапоптозным эффектом. Ведущую роль вероятно играет фактор транскрипции NF-kB Spandou E et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:330-336 37 Ренопротекция ЕРО и DPO при экспериментальной ОПН Крысам проводилась 45 мин билатеральная окклюзия с последующей реперфузией. Животным и/п вводили ЕРО (5000 ед/кг) или дарбопоэтин (25мкг/кг) либо во время ишемии или через 6 час после реперфузии. Исследования проводили через 1,2,4 или 7 дней после реперфузии. Оценивались мочевина, креатинин, Na, Cl, LDG, Ht Проводились морфологические и биохимические исследования на апоптоз. Johnson DW et al. Kidney Int 2006;69:1806-1813 38 Ренопротекция ЕРО и DPO при экспериментальной ОПН EPO DBO Введение во время ишемии EPO Отсроченное введение DBO Введение ЕРО и DPO значительно снижало степень повреждения (по уровням креатинина и мочевины). Отсроченное введение ЕРО и DPO также значительно снижало степень дисфункции. Отмечено значительное снижение тканевых повреждений (апоптоз) и повышение регенеративных возможностей, особенно в наружной части мозгового слоя. 39 Johnson DW et al. Kidney Int 2006;69:1806-1813 Оценка степени тяжести ОПН по А.Л.Костюченко СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ УМЕРЕННАЯ ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПРЕДЕЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СУТОЧНЫЙ ПРИРОСТ СТАДИИ МОЧЕВИНЫ ПЛАЗМЫ ОЛИГОАНУРИИ (ММОЛЬ/Л) (СУТКИ) <5 <3 5–8 3–7 >8 >7 • Консервативная терапия целесообразна только при отсутствии критических симптомов и умеренной степени тяжести ОПН . При значительной или предельной степени – только заместительная терапия. • Соответственно, консервативная терапия может продолжаться не более 3-5 дней. 40 Критические симптомы при ОПН Олигоанурия более 3 сут. Мочевина крови > 30 ммоль/л Креатинин > 1000 мкмоль/л Гиперкалиемия (К+ > 6,0 ммоль/л) Отек легких, резистентный к диуретикам Метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови < 7.2 Уремическая энцефалопатия Уремический перикардит NB! Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии независимо от степени тяжести по А.Л.Костюченко 41 Диагностика и лечение ОПН Как быстро и правильно поставить диагноз ОПН ? Как при поставленном диагнозе оценить степень тяжести ОПН ? Как правильно выбрать основной принцип терапии ОПН: консервативный или заместительный? Если лечить консервативно – то как долго ? Если лечить диализными методами – какой выбрать – прерывистый, продолжительный, продленный ? Какие методические принципы использовать ? В каком случае стоит применять острый перитонеальный диализ ? Какие методики использовать? 42 Методы заместительной терапии ОПН Прерывистые IHD Продленные IHD EHD EHD Продолжительные CRRT Уровень гидратации и интоксикации сутки 43 Фактическая доза диализа и летальность критических больных с ОПН Ретроспективное исследование Фактическая доза не влияла на летальность у больных с низким и высоким риском смерти Большая доза (>58% URR) ассоциировалась с повышением выживаемости у больных с промежуточными значениями риска смерти Paganini EP et al. Am J Kidney Dis. 1996 44 Доза гемодиализа при ОПН % Выживаемость 100 Высокий Kt/V 80 60 CCF, Score Исход 40 Низкий Kt/V 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 CCF ICU ARF Score Paganini EP, et al: Am J Kidney Dis451996 Частота гемодиализа при ОПН Протокол диализа - дня 1 раз в два Ежедневно Длительность (час) 3.4±0.5 3.3±0.4 Поток крови (мл/мин) 243±25 248±45 1.21±0.09 0.94±0.11 3.0±0.6 1.19±0.11 0.92±0.16 5.8±0.4 Доза (Kt/V) Рассчетная Фактическая Недельная Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002 46 Ежедневный гемодиализ и течение ОПН Гемодиализ через день Ежедневный гемодиализ Среднее значение BUN (mg/dl) 104 18 60 20 < 0.001 УФ за сеанс (л) 3.5 0.3 1.2 0.5 < 0.001 гипотензией (%) 25 5 52 < 0.001 SIRS/сепсис (%) 46 22 = 0.005 недостаточность 65 35 < 0.001 ЖК кровотечение (%) 36 15 < 0.001 Энцефалопатия (%) 69 38 < 0.001 p Сеансы ГД с Дыхательная Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002 47 Частота гемодиализа при ОПН Исходы Гемодиализ через день Ежедневный гемодиализ P Летальность 46% 28% 0.01 Длительность течения ОПН (дни) 16±6 9±2 0.001 Параметры Schiffl H, et al. N Engl J Med 2002 48 Биосовместимость диализной мембраны В моделях ишемической ОПН на животных активация клеточных элементов (лейкоциты, тромбоциты) и гуморальных медиаторов (комплемент, коагуляционный каскад) немодифицированными целлюлозными мембранами приводила к задержке восстановления почечной функции. Karsou SA. Am J Kidney Dis 2000;35:980-991 Метаанализ ряда исследований показал значительно лучшую выживаемость больных при лечении на синтетических мембранах по сравнению с немодифицированными целлюлозными при отсутствии эффекта более раннего восстановления почечной функции Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Kidney Int 2002;62:1819-1823 49 Биосовместимость диализной мембраны и летальность при ОПН на фоне сепсиса Летальность (%) 60 P = 0.016 50 40 30 20 10 0 AN 69 Cuprophane Schiffl et al: Lancet, 1994 50 Особенности прерывистых методов • • • • • ПРЕИМУЩЕСТВА Высокий клиренс уремических токсинов Высокая скорость ультрафильтрации Достаточность только венозного сосудистого доступа Широкий выбор вариантов диализата Доступность • • • • • • НЕДОСТАТКИ Необходимость сосудистого доступа Потребность в антикоагуляции Потенциально больший гемодинамический стресс Интермиттирующий клиренс и ультрафильтрация Необходимость обученного персонала Необходимость специального оборудования 51 Осложнения прерывистых методов Гипотензия - вследствие быстрого снижения объема крови, осмоляльности, выброса простагландинов и выведения вазоактивных аминов Аритмии - вследствие быстрого изменения состава электролитов Синдром нарушенного равновесия - вследствие резкого снижения осмоляльности крови Гипоксемия - вследствие выведения CO2, лейкостаза в легочных капиллярах, повышения потребления О2 при метаболизме ацетата 52 Профилактика осложнений прерывистых методов Небольшая (не более 2 час.) длительность первой процедуры с последующим постепенным увеличением времени Проведение процедур ежедневно (не через день) до стабилизации состояния больного Поддержание невысокой скорости перфузии (150-250 мл/мин в зависимости от нормальной массы тела) Ограниченный объем выведения жидкости («чистая» ультрафильтрация не должна превышать 4000 мл даже при выраженных отеках) Содержание мочевины плазмы не должно снижаться более, чем на 40%) Желателен диализ (гемодиафильтрация) с бикарбонатным, а не ацетатным, диализирующим раствором Индивидуальный подбор состава диализирующего раствора 53 Продолжительные методы Методы экстракорпоральной гемокорреции, основанные на длительном постоянном фильтрационном и конвекционном переносе и диффузионном обмене через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором Продолжительная артерио-венозная (вено-венозная) гемофильтрация (CAVH, CVVH). Продолжительный артерио-венозный (вено-венозный) гемодиализ (CAVHD, CVVHD). Продолжительная артерио-венозная (вено-венозная) гемодиафильтрация (CAVHDF) Медленная продолжительная артерио-венозная (вено-венозная) ультрафильтрация (SCUF) Постоянный равновесный перитонеальный диализ (CEPD) 54 Схема проведения CAVH 55 Схема проведения CVVH 56 Схема проведения CVVHD 57 Аппаратура для продолжительных процедур acumen ADM 08 / ABM multiFiltrate 58 Технические параметры продолжительных процедур ПАРАМЕТР Скорость перфузии (мл/мин) Скорость перфузии диализата (мл/мин) Скорость ультрафильтрации (мл/мин) Объем ультрафильтрации (л/сут) Объем инфузии (л/сут) Гепаринизация (ед/час) CAV(VV)H CAV(VV)HD CAV(VV)HDF SCUF 100-250 100-250 100-250 100-250 - 12-15 12-15 - 8-16 3-5 8-16 3-5 12-24 4-7 12-24 4-7 10-22 3-5 10-22 3-5 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 59 Гемодинамика при лечении ОПН ПАРАМЕТР Ац ГД Би ГД ГФ CAVH Сердечный выброс Периферическое сопротивление Артериальное давление - - Ац ГД – ацетатный гемодиализ; Би ГД – бикарбонатный ГД; ГФ – гемофильтрация; CAVH – продолжительная артерио-венозная гемофильтрация Bosch J.P., Ronco C., 1992) 60 Особенности продолжительных методов Преимущества Большая стабильность внутрисосудистого объема, состава крови и тканевых жидкостей Лучший контроль водноэлектролитного баланса Возможность проведения полноценной инфузионнотрансфузионной терапии Возможность практически неограниченного восполнения белковых и энергетических потребностей Коррекция электролитного обмена независимо от выводимого объема жидкости Недостатки Сложности обследования и лечения больного, постоянно находящегося на заместительной почечной терапии Необходимость постоянно поддерживать управляемую гемофилию Необходимость специальной аппаратуры Длительное отвлечение персонала Высокая стоимость 61 Показания к продолжительным методам ”Pittsburgh Criteria” Продолжительные методы необходимы: Гемодинамическая нестабильность систолическое давление < 90 мм рт.ст. среднее кровяное давление < 60 мм рт.ст. необходимость вазопрессорной поддержки Очевидная гипоперфузия тканей Непереносимость прерывистых методов Продолжительные методы предпочтительны: Междиализный BUN > 100 мг/дл или уремические междиализные осложнения Необходимость постоянного контроля уремии Активный воспалительный процесс (сепсис) Внутричерепная гипертензия Kellum J.A., 1999 62 Основания для применения CRRT 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Гемодинамическая нестабильность Гиперкатаболизм Потребности в питании Mehta R, Letteri J: Am J Nephrol 1999 63 Методы заместительной терапии ОПН 31% 1% 33% 5% 68% Данные EDTA по Испании (1982 г) 1% HD 60% PD CRRT UF Мадридское исследование (Испания, 1992 г.) 64 Методы диализа, применяемые при ОПН 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1994-1995 PD 1999-2000 IHD CRRT Hyman A, Mendelssohn DC. Am J Nephrol 2002 65 Метаанализ сравнения эффективности продолжительной и прерывистой терапии ОПН Исследование .2 Risk Ratio (95%CL) % weight Simpson 1.17 (0.96,1.42) 22.3 Kierdorf RCT 1.08 (0.80,1.46) 15.5 Sandy 0.84 (0.61,1.15) 14.6 Johns 1.00 (0.61,1.64) 4.8 Mehta 0.72 (0.55,0.96) 28.0 Uehlinger 1.06 (0.73,1.52) 14.8 Overall (95% CL) 0.96 (0.85,1.08) .5 1 Risk Ratio 2 10 66 Tonelli M, et al: Am J Kidney Dis 2002 Продленная прерывистая заместительная терапия 1. 2. 3. 4. 5. Недостатки IHD потребовали около 20 лет назад внедрения CRRT. Однако CRRT технически сложна, требует постоянного участия персонала и антикоагуляции. Сегодня внедряются методики продленной прерывистой терапии (prolonged intermittent renal replacement therapy – PIRRT). Особенности PIRRT: Применение модифицировавнных или стандартных диализных аппаратов; Использование принципов диффузии, конвекции или обоих; Снижение интенсивности выведения метаболитов по сравнению с IHD; Продление сеанса с 3-4 час до 8-12 час Приготовление диализата или замещающего раствора on-line Bellomo R et al. Crit Care Resusc 2002;4(4): 281-290 67 Продленный ежедневный гемодиализ Мы описали новый метод лечения ОПН в ОРИТ, который мы назвали продленный ежедневный диализ (extended daily dialysis – EDD) Ретроспективный анализ 42 больных: 25 лечили EDD, 17 – CVVH. Среднее время процедуры составило 7.5 час/день для EDD и 19.5 час/день для CVVH. Среднее АД, чистая ультрафильтрация (EDD – 3000, CVVH – 4445 мл/день) существенно не различались. EDD экономит время персонала, снижает дозу гепарина (4000 вместо 21100 ед/день). EDD хорошо переносился больными, а техника проведения была проще. Kumar VA, Graig M, Depner TA, Yeun JY. Am J Kidney Dis 2000;36(2):294-300 68 Продленный ежедневный гемодиализ На протяжении 2 лет 54 больных с ОПН в ОРИТ лечились случайной выборкой продолжительным гемодиализом (CHD) или продленным ежедневным гемодиализом (EDD). Тяжесть состояния (APACHE II) не различалась. ПАРАМЕТРЫ CHD EDD Р Олигурия, % 64 73 NS ИВЛ, % 93 81 NS Возраст, годы 56.7±13.7 47.0±12.6 0.009 Ультрафильтрация, л 6.0±3.2 3.0±1.7 NS Гепаринизация, ед/час 1080 643 0.02 «Тромбоз» диализатора, % 51 22 EDD – надежный, эффективный метод лечения ОПН Kumar VA et al. Int J Artif Organs 2004;27(5):371-379 0.001 69 Продленный гемодиализ 39 больных с олигурической ОПН в критическом состоянии, на ИВЛ методом случайной выборки лечили CVVH или EHD (12 час/сут). Различий по полу, возрасту, тяжести (APACHE II), частоте сепсиса (79 и 85%) не было. Среднее АД, ЧСС, СВ, ОПС, дозы катехоламинов не различались. URR составил 53±2 и 52±3% соответственно, несмотря на большую удельную скорость замещения при EHD (3.2±0.1 л/час). Коррекция ацидоза при EHD проходила быстрее, а общая доза гепарина была достоверно ниже. EHD сочетает в себе прекрасную детоксикацию и сердечнососудистую переносимость у критических больных. Kielstein JT et al. Am J Kidney Dis 2004;43(2):342-349 70 Медленный продолжительный диализ Медленный продолжительный диализ (SCD) определяется: скоростью кровотока 100-200 мл/мин; потоком диализата 100-300 мл/мин; применением модифицированного диализного аппарата с контролируемой ультрафильтрацией и продукцией on-line бикарбонатного диализата продолжительной или ежедневной продленной процедурой (8-24 час) SCD обеспечивает клиренс по мочевине 70-80 мл/мин Предварительные данные демонстрируют безопасность, эффективность и простоту процедуры Schlaeper C, Amerling R, Manns M, Levin NW. Kidney Int Suppl 1999;(72):20-23 71 Поддерживающий низкоэффективный диализ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Прерывистые и продолжительные методы ЗПТ при ОПН имеют недостатки, заставляющие искать альтернативные методики. Анализ проспективных контролируемых исследований применения поддерживающего низкоэффективного диализа (SLED) для лечения ОПН показал: Выведение метаболитов при SLED сопоставимо с IHD и с CVVH Реакция сердечно-сосудистой системы (переносимость) SLED такая же, как при CVVH Доза гепарина по сравнению с CVVH значительно снижена Метод SLED доступен и легок в применении в ОРИТ Затраты на лечение снижаются при применении SLED Метод позволяет проводить процедуры ночью, оставляя день для других лечебных мероприятий Fliser D, Kielstein JT. Curr Opin Crit Care. 2004;10(6):483-488 72 Продленный высокопоточный гемодиализ На системе Genius® снизили скорость потока крови (и диализата) до 70 мл/мин, при этом 75 л бак обеспечивал 18 час продленный высокопоточный HD (EHFD). Обследованы 20 больных с ОПН и СПОН. Клиренс по мочевине составил 59.8 мл/мин (64.8 л/день). В сут выводилось 14.1±6.5 г/день, что позволило поддержать уровень мочевины ниже 13 ммоль/л. Среднее АД при ультрафильтрации 120 мл/час было стабильным. Температура в венозной части магистрали снижалась на 5±0.50С за 18 час (0.280С/час) при неизменной температуре тела больного. Роста микробов в использованном диализате не обнаружено. Т.о., EHFD на Genius® сочетает преимущества CRRT и IHD и дает возможность применять аппарат как для продленных, так и для прерывистых процедур. Lonnemann G et al. Nephrol Dial transplant 2000;15(8):1189-1193 73 Диагностика и лечение ОПН Как быстро и правильно поставить диагноз ОПН ? Как при поставленном диагнозе оценить степень тяжести ОПН ? Как правильно выбрать основной принцип терапии ОПН: консервативный или заместительный? Если лечить консервативно – то как долго ? Если лечить диализными методами – какой выбрать – прерывистый, продолжительный, продленный ? Какие методические принципы использовать ? В каком случае стоит применять острый перитонеальный диализ ? Какие методики использовать? 74 Острый перитонеальный диализ при ОПН ПОКАЗАНИЯ Тяжелая травма, внутричерепное кровотечение, коагулопатия Ранний послеоперационный период с опасностью кровотечения Проблемы с сосудистым доступом Нарушения кровообращения Больные дети и люди пожилого возраста ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Состояния после хирургических операций на животе и груди, дренажи в полости брюшины Дыхательная недостаточность Выраженная гиперкалиемия Беременность Спаечная болезнь Грыжи брюшной стенки Выраженный рефлюкс эзофагит Плевро-перитонеальные коммуникации 75 Причины редкого применения ПД при ОПН Помимо эффективности, ряд факторов ведут к снижению использования ПД при ОПН: трудоемкость ПД; опасения нарушения функционирования перитонеального катетера; недостаточное образование персонала в области ПД; удобства ГД терапии. Эти психологические барьеры труднее преодолимы, чем технические (которые могут и должны быть преодолены). Только концентрированные усилия ПД сообщества для повышения уровня образования нефрологов в отношении роли ПД в лечении ОПН, клинические испытания, выявляющие полный потенциал ПД и внимательный отбор больных для ПД вернет ПД в магистальное русло методов лечения ОПН Rao P., Passadakis P, Oreopoulos DG. Perit Dial Int 2003; 23,4:320-322 76 Отношение к ПД при ОПН 1-я точка зрения: ПД – резервный метод лечения ОПН, когда невозможны другие методы 2-я точка зрения: ПД незаслуженно недоучитывается и недооценивается как метод лечения ОПН Ash SR, Bever SL. Peritoneal dialysis for acute renal failure: the safe, effective, and low-cost modality. Adv Ren Replace Ther 1995;2,2:160-163 77 Проточный перитонеальный диализ ПД недостаточно используется при лечении ОПН по причине низкого клиренса метаболитов, как результата прерывистого введения растворов. Проточный ПД (continuous flow PD) – не новая концепция, обеспечивает повышение клиренса по мочевине в 2-5 раз по сравнению со стандартным ПД. Проточный ПД требует объема заполнения в 2-3 л и постоянный ток диализата 100-300 мл/мин. Такой режим диктует необходимость эффективного двухпросветного катетера или двух катетеров с максимально разделенными портами, а также приготовления или регенерации больших объемов жидкости. Модифицированный аппарат для ГД легко может быть адаптирован для регенерации, а подходящий катетер уже разработан. Проточный ПД может оказаться привлекательным как для домашнего диализа, так и для лечения ОПН. Ronco C, Amerling R. Contrib Nephrol 2006;150:310-320 78 Заключение При поставленном диагнозе ОПН – оценка степени тяжести и поражений других органов и систем. При неолигурической ОПН или ОПН умеренной степени тяжести без критических симптомов может проводиться консервативная терапия. Длительность консервативной терапии не должна превышать 3-4 дней. При наличии хотя бы одного критического симптома, при ОПН выраженной или предельной степени тяжести – незамедлительное начало диализной терапии. Решение вопроса о выборе метода диализной терапии зависит от состояния больного и распространенности поражений. При изолированной ОПН у относительно стабильного больного целесообразно проводить ежедневный прерывистый гемодиализ. 79 Заключение У больных с нестабильной гемодинамикой, ОПН на фоне СПОН, ОРДСВ, сердечной недостаточностью (состоянием после острого инфаркта миокарда, кардиохирургического вмешательства), а также с необходимостью введения больших объемов жидкости (массивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание) целесообразно применение длительных продолжительных методов (CVVH, CVVHD, CVVHDF) или продленных методов (EHD, SLED, EHFD). Показаниями для острого перитонеального диализа во всех случаях являются коагулопатия, высокий риск кровотечения, сложность осуществления сосудистого доступа. Перитонеальный диализ может считаться методом выбора при ОПН у детей. 80
