Практический опыт стандартизации в ЦКБ РАН

Центральная клиническая больница РАН
АКТУЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЦКБ
РАН
Н.Г. Гончаров,
С.В. Сусин, Д.В. Лукъянцева
СТРУКТУРА ЦКБ РАН
• Многопрофильный стационар 530 коек
• Поликлиника № 2 200 посещений в
смену
• Поликлиника № 3 800 посещений в
смену.
Этап стандартизации в ЦКБ РАН
• Создана формулярная система
• Завершающая стадия формирования
СМП
• Создано ТЗ по информационной
системе для мониторирования СМП.
Вновь возникшие вопросы
• Стандарты не отменяют процесс
принятия решения врачом.
• Все те же вопросы интеграции СМП в
условиях многопрофильного
стационара ЦКБ РАН.
• Мониторирование СМП как
неотъемлемой части системы
управления качеством
Пути решения
• Cоздано ТЗ информационной системы
(ИС)совместно с экспертной группой ООО
«НЬЮДИАМЕД» Президент проф.Воробьев П.А. для
автоматизированного мониторирования применения
стандартов медицинской помощи в ЦКБ РАН (как
подсистемы программно-информационного
комплекса).
• Создана универсальных модулей для последующей
интеграции в стандарты лечения больных
хирургического профиля.( напр; предопер.
обследование, обследование плановых больных
хирургического профиля (21,25)
• Создание универсальных и дополнительных моделей
пациентов (17,22).
Описание ИС «Автоматизированное мониторирование
стандартов в ЦКБ РАН»
Структура ИС
– автоматизированное рабочее место
(АРМ) врача;
– АРМ зав. отделением;
– АРМ сотрудника отдела контроля
качества медицинской помощи;
– АРМ заместителя главного врача;
– АРМ главного врача
Структура ИС «Автоматизированное мониторирование
стандартов в ЦКБ РАН»
АРМ врача
АРМ врача
АРМ врача
АРМ врача
АРМ врача
УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ
ПЕРСОНАЛ
АРМ зав.
отделением
АРМ
гл. врача
ВЫХОД
(отчет)
ВХОД
ИНФОРМАЦИОННАЯ
СИСТЕМА
АРМ зам. гл.
врача
Информация на входе (учетные формы)
– наименование или код подразделения, где
вводится информация
– фамилия, имя, отчество врача
– фамилия, имя, отчество больного
– номер истории болезни
– дата госпитализации
– дата выписки
– диагноз основной (при поступлении,
заключительный диагноз).
– диагноз (ы) сопутствующий (е).
Отчетные формы
•
•
•
•
•
•
•
•
Запрос формируется по следующим позициям:
1) уровень оказания помощи
в целом по стационару ЦКБ РАН;
по отделениям подразделений ЦКБ РАН (1-ое терапевтическое,
2-ое терапевтическое, 3-е терапевтическое, кардиология,
неврология, гинекология, хирургия, урология, реанимации,
анестезиология и реанимации, микрохирургия и ортопедия);
по отдельным врачам;
2) по отдельным заболеваниям (основному диагнозу);
3) за календарный период: год, квартал, месяц.
Этот перечень может быть расширен в процессе обсуждения.
Так возможен запрос по выполнению отдельным услугам,
назначению отдельных лекарств и пр.
индикаторы качества
• показатели позволяющие оценить степень
соблюдения стандарта (стандартов)
• Например профилактика инфекционных
осложнений и профилактика ТЭЛА. Данные
индикаторы введены в поля
предоперационного эпикриза либо
операционного протокола ( время
оперативного вмешательства с момента
поступления в стационар, либо постановки
диагноза)
Справочная информация ( зачем?)
• врачу – планировать ведение больного
в соответствии с установленными
стандартами;
• руководителям – оценивать
соответствие ведения больного
установленным стандартам.
Справочники ИС
• Основные справочники ИС (13)
• Дополнительные справочники ИС (14)
Основные справочные системы
представляют собой классификаторы, откуда
выполняется выбор наименований для
заполнения полей ИС. Дополнительные
справочники вызываются пользователями по
запросу и обеспечивают им информационную
поддержку.
Основные справочники ИС
•
•
•
•
•
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении
Государственный реестр лекарственных средств
Стандарты медицинской помощи ЦКБ РАН
Формулярный перечень ЦКБ РАН
Классификатор нежелательных явлений, связанных с
оказанием медицинской помощи[1]
• Классификатор исходов лечения
• Формулярный перечень подразделений ЦКБ РАН
(поликлиники, стационара, санатория «Успенское»)
Дополнительные справочники ИС
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России
Стандарты медицинской помощи, утвержденные Департаментом
здравоохранения Москвы
Клинические рекомендации российских и зарубежных обществ
База данных национальных протоколов ведения больных с различными
заболеваниями
Национальные стандарты технологий выполнения простых медицинских услуг
Справочник Формулярного комитета РАМН
Федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
средств
Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи
Распоряжение Правительства Москвы о реализации мер социально поддержки
отдельных категорий жителей города Москвы по обеспечению лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам
врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой.
Перечень и содержание справочников ИС будут наполняться по мере развития
системы.
Трудности. Ограничения.
• Национальные протоколы не учитывают
особенностей материально-технической
базы, организационной структуры лечебнодиагностического процесса отдельных ЛПУ.
Поэту одним из актуальных вопросов в ЦКБ
РАН стала проблема интеграции СМП в её
деятельность, с учетом отсутствия
возможности уменьшения частоты
выполнения медицинских услуг и назначений
лекарственных препаратов основного
перечня по сравнению с национальным
протоколом.
Макет структуры стандарта медицинской помощи ЦКБ
РАН
Модель пациента нозологическая форма:
Код по МКБ-10:
Фаза:
Стадия:
Осложнение:
Требования к диагностике*
Код
Наименован
ие
Частота
предост
авления
Среднее
количест
во
Подраз
деление
Специалис
т
Сроки
выполне
ния
Особые
указания
*Подобная таблица также заполняется на нелекарственное лечение
Для интеграции стандарта медицинской помощи больным с ЖКБ
были созданы 4 клинические модели пациентов.
•
•
•
•
Плановая модель ЖКБ
Модель ЖКБ острая
Модель ЖКБ острая осложненная
Модель «острая боль в животе»
• Стандарт предоперационного обследования пациента перед
анестезиологическим пособием
• Регламент первичного обследования больных в приемном
отделении при плановом поступлении в отделения
хирургического профиля.
Интеграция СМП больных с ЖКБ в ЦКБ РАН
Плановая модель ЖКБ
модель ЖКБ острая
Регламент первичного обследования
Больных при плановом поступлении
Модель
«острая боль в животе»
Регламент обследования с острой
болью
Приемное отделение: осмотр,сортировка,диагностика,обследование
ЖКБ
Плановая
госпитализация
ЖКБ острая ,
осложненная
госпитализация
Диагностика
Иной
хирургической
патологии
Лечение в х.о.
Оперативное Оперативное
Лечение
лечение
плановое
Экстрен.
Консерва
Тивная
терапия
РХПГ
ПСТ
Перевод в
Отделения
Терапевт.
профиля
Основная идея интеграции
стандартов в ЦКБ РАН
• Создание универсальных модулей для
последующего внедрения их в типовые
диагностические и лечебные процессы.
На примере интеграции ЖКБ
• Модель «острая боль в животе»
• Стандарт предоперационного обследования пациента перед
анестезиологическим пособием
• Регламент первичного обследования больных в приемном
отделении при плановом поступлении в отделения
хирургического профиля.
• Данные модули в силу своей универсальности наполняют СМП
по различным нозологиям и позволяют снизить кол-во
формируемых клинических моделей. ( см таб.прим.)
РЕГЛАМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ПРИЁМНОМ
ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА ЦКБ РАН ПРИ ПЛАНОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ В
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количеств
о
Подразделение
Специалист
Сроки выполнения
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб
общетерапевтический
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А01.09.002
Визуальное исследование
общетерапевтическое
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А01.09.003
Пальпация общетерапевтическая
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А01.09.004
Перкуссия общетерапевтическая
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А01.09.005
Аускультация общетерапевтическая
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1
1
Приёмное
отделение
Медицинская
сестра
При поступлении в
течение первого часа
А02.12.001
Исследование пульса
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения
При поступлении в
течение первого часа
А02.12.002
Измерение артериального давления на
периферических артериях
1
1
Приёмное
отделение
Врач приемного
отделения,
медицинская
сестра
При поступлении в
течение первого часа
А02.01.001
Исследование веса
1
1
Приёмное
отделение
Медицинская
сестра
При поступлении в
течение первого часа
А.02.03.005
Исследование роста
1
1
Приёмное
отделение
Медицинская
сестра
При поступлении в
течение первого часа
А02.31.001
Термометрия общая
1
1
Приемное
отделение
Медицинская
сестра
При поступлении в
течение первого часа
Особые
указания
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ,
ДИСПЕПСИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И РАССТРОЙСТВОМ СТУЛА
•
Клиническая ситуация: острая боль в животе, диспепсический синдром и расстройства
стула.
•
Группа заболеваний согласно МКБ 10:язва двенадцатиперстной кишки
(К26), язва желудка (К25), хронические панкреатиты (К86,0; К 86,1), синдром
раздраженного кишечника с диареей (К 58,0), синдром раздраженного
кишечника без диареи (К 58,9), запоры (К59,0), острый холецистит
неосложненный (К80.0), острый холецистит осложненный (К80.4), острые
панкреатиты (К85), острый аппендицит неосложненный (К35.9), острый
аппендицит
с
перитонитом
(К35.0).
внематочная
эктопическая
беременность (O.00 ),сальпингит и оофорит(N70), осложнения связанные с
искусственным оплодотворением ( N98), камни почки и мочеточника ( N20),
камни нижних отделов мочевых путей ( N21), дивертикулярная болезнь
кишечника (K57), паралитический илеус и непроходимость кишечника без
грыжи( K56), неинфекционный колит(Л52), неинфекционный энтерит( K50),
грыжа брюшной полости неуточненная (K46), диафрагмальная грыжа
(K44), грыжа передней брюшной стенки (K43), острое расширение желудка
( K31.0), непроходимость 12 п.к.(K31.5), гастроеюнальная язва (K28),
мезентериальный тромбоз ( K55.0), Острый инфаркт миокарда (I21)
тазовый перитонит у женщин неуточненный (N73.5), перекручивание
яичника, ножки яичника и маточной трубы (N 83.5), обструктивная
уропатия и рефлюкс (N13)
•
Профиль подразделения: приемное отделение стационара Центральной клинической
больницы РАН.
Функциональное назначение подразделения: диагностика
•
.
Код
Наименование
Частот
а
предост
Средн
ее кол
Подразделе
ние
Специалист
Сроки
выполнения
Особые указания
А01.31.
009
Сбор анамнеза и жалоб
общетерапевтический
1
1,3
Приемное
отделение
Врач
приемного
отделения
терапевт, врач
- хирург
При
поступлении
в течение 1
часа
В случае
необходимости для
исключения острой
хирургической
патологии назначается
дополнительная
консультация хирурга
А01.31.
010
Визуальный осмотр
общетерапевтический
1
1,3
Приемное
отделение
Врач
приемного
отделения
терапевт, врачхирург
При
поступлении
в течение 1
часа
--\--
А01.31.
011
Пальпация
общетерапевтическая
1
1,3
Приемное
отделение
Врач
приемного
отделения
терапевт, врач
- хирург
При
поступлении
в течение 1
часа
--\--
А01.31.
012
Аускультация
общетерапевтическая
1
1,3
Приемное
отделение
Врач
приемного
отделения
терапевт, врачхирург
При
поступлении
в течение 1
часа
--\--
А01.31.
016
Перкуссия
общетерапевтическая
1
1,3
Приемное
отделение
Врач
приемного
отделения
терапевт, врач
- хирург
При
поступлении
в течение 1
часа
--\--
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
• 1.Модель пациента
• Нозологическая форма: желчнокаменная
болезнь
• Код по МКБ-10: K80.1
• Фаза: острая
• Стадия: острая
• Осложнение: вне зависимости от
осложнений
• Условие оказания: стационарная помощь
(экстренное поступление)
• Категория возрастная: взрослые
Стандарт предоперационного обследования больных перед
анестезиологическим пособием :
•
Содержание:
•
Программа обследования пациента перед плановой операцией
( стандартная)
Программа обследования пациента перед экстренной операцией
( стандартная)
Программа обследования пациента перед плановыми операциями и
лечебно-диагностическими процедурами под в\в анестезией
продолжительностью до 30 мин( малые гинекологические операции ,
эндоскопические исследования и и т.п.)
Программа обследования пациента перед экстренными операциями и
лечебно-диагностическими процедурами под в\в анестезией
продолжительностью до 30 мин ( малые гинекологические операции,
эндоскопические исследования и т.п.)
•
•
•
.
Код
Наименование
Частота
предостав
ления
B03.016.
03
Общий (клинический)
анализ крови развернутый
1
Накануне операции
Срок годности на плановую операцию - 2
нед, экстренную - не более 24 часов
B03.016.
04
Анализ крови
биохимический
общетерапевтический
1
Накануне операции /
Амбулаторно
Срок годности на плановую операцию - 2
нед, экстренную - не более 24 часов
А09.05.0
10
Исследование уровня общего
белка в крови
0,7
Накануне операции /
Амбулаторно
При полостных операциях, а так же при
операциях с потенциальным риском
клинически значимой кровопотери
А09.05.0
21
Исследование уровня общего
билирубина в крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.0
22
Исследование уровня
свободного и связанного
билирубина в крови
0,05
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.0
20
Исследование уровня
креатинина в крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.0
17
Исследование уровня
мочевины в крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.0
41
Исследование уровня
аспарат-трансаминазы в
крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.0
42
Исследование уровня
аланин-трансаминазы в крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
Сроки выполнения
Особые указания
При повышенных значениях общего
билирубина
А09.05.023
Исследование уровня глюкозы в крови
1
Накануне операции /
Амбулаторно
А09.05.030
Исследование уровня натрия в крови
0,5
Накануне операции /
Амбулаторно
Обязателен при: полостных операциях, при операциях с
потенциальным риском клинически значимой кровопотери, пациентам с
средечной или почечной недостаточностью, нарушениями ритма
А09.05.031
Исследование уровня калия в крови
0,5
Накануне операции /
Амбулаторно
Обязателен при: полостных операциях, при операциях с
потенциальным риском клинически значимой кровопотери, пациентам с
средечной или почечной недостаточностью, нарушениями ритма
A09.05.043
Определение уровня КФК
0,02
Накануне операции
При подозрении на острый коронарный синдром
A09.05.182
Определение уровня КФК-МВ
0,02
Накануне операции
При подозрении на острый коронарный синдром
A09.05.183
Определение уровня ЛДГ1
0,02
Накануне операции
При подозрении на острый коронарный синдром
A09.05.199
Исследование уровня тропонина в
крови
0,02
Накануне операции
При подозрении на острый коронарный синдром
A09.05.037
Исследование КЩС
0,01
Накануне операции
По показаниям (назначается врачом анестезиологом-реаниматологом)
B03.016.06
Анализ мочи общий
1
Амбулаторно
Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - по
показаниям
В03.005.06
Коагулограмма (ориентировочное
исследование системы гемостаза)
1
Амбулаторно
Срок годности на плановую операцию - 2 нед, экстренную - по
показаниям
А12.05.027
Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови
или в плазме
1
Амбулаторно
A12.05.042
Активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ)
1
Амбулаторно
А12.05.057
Исследование агрегации тромбоцитов
0,1
Накануне операции /
Амбулаторно
Показания: наличие тромбоцитопении или клинических признаков
патологии тромбоцитов (петехиальная сыпь)
A12.05.028
Определение тромбинового времени в
крови
0,5
Накануне операции /
Амбулаторно
Показания: операции с потенциальном риском клинически значимой
кровопотери, а так же при наличии заболеваний, протекающий с
клиническими/лабораторными признаками коагулопатии
А09.05.050
Исследование уровня фибриногена в
крови
0,5
Накануне операции /
Амбулаторно
Показания: операции с потенциальном риском клинически значимой
кровопотери, а так же при наличии заболеваний, протекающий с
клиническими/лабораторными признаками коагулопатии
.