Материнская смертность, вызванная ВИЧ/СПИДом
advertisement
Показатели ЦРТ 5: Понятия и методологии 08_XXX_MM1 Лейл Сэй, доктор медицины, магистр наук, и Дорис Чоу, доктор медицины Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации здравоохранения ЦРТ 5: Улучшение охраны материнства 08_XXX_MM2 Задача 5.A: Снизить на три четверти за период 1990- 2015 годов коэффициент материнской смертности – 5.1 Коэффициент материнской смертности – 5.2 Доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом Задача 5.B: Обеспечить к 2015 году всеобщий доступ к услугам по охране репродуктивного здоровья – 5.3 Доля населения, пользующегося контрацептивами – 5.4 Коэффициент подростковой рождаемости – 5.5 Охват дородовым наблюдением (не менее 1 посещения и не менее 4 посещений) 5.6 Неудовлетворенная потребность в планировании семьи Задача 5.A: Снизить на три четверти за период 1990-2015 годов коэффициент материнской смертности 08_XXX_MM3 5.1 Коэффициент материнской смертности Предыстория Пересматривается каждые пять лет, начиная с 1990 г., силами ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА – Всемирный банк присоединился к пересмотрам в 2005 г. 08_XXX_MM4 Пересмотр 2008 г. – подготовлен/применен группой ученых из Университета Беркли в сотрудничестве с MMEIG (Межучрежденческая экспертная группа по оценке материнской смертности) Тенденции в области материнской смертности с 1990 по 2008 год 08_XXX_MM5 Рассмотрен технической консультативной группой с экспертами из университетов: Беркли, Гарвард, Хопкинс, Техас, Абердин, Умео, Статистического комитета Норвегии – пересмотр проводится в настоящее время Страны привлекались для представления комментариев по методологии и дополнительного участия Общие принципы оценки материнской смертности в 1990-2008 годы 08_XXX_MM6 Уровни и тенденции материнской смертности в период между 1990 и 2008 гг. по 172 странам Иерархическая/многоуровневая модель линейной регрессии Входные данные - PMDF (доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет), скорректированный на полноту и определение Ковариаты: log(ВВП), log(ОКФ) и SAB Конечный результат учитывает материнскую смертность, связанную с ВИЧ/СПИД Применяемое определение 08_XXX_MM7 => Материнская смерть: «Смерть женщины, наступившая во время беременности или спустя 42 дня после ее разрешения, независимо от сроков и локализации беременности, и вызванная любой причиной, связанной с беременностью либо отягощенной беременностью или медицинским ведéнием беременности, но не от несчастного или иного другого случая». МКБ-10, ВОЗ,1994 г. Смерть, имеющая отношение к беременности: «смерть женщины, наступившая во время беременности либо в пределах 42 дней после разрешения беременности» Оценочные показатели Коэффициент материнской смертности (КМС): отношение материнских смертей за период к числу живорождений (примерное для рискованных случаев) за тот же период (x 100 тыс.). Количество материнских смертей PMDF: доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет Риск материнской смерти в течение жизни: оценка вероятности того, что 15-летняя девушка умрет в будущем от причины, связанной с беременностью 08_XXX_MM8 – Процент женщин, достигших репродуктивного возраста, которые могут умереть в будущем от причины, связанной с беременностью, с учетом конкурирующих причин Входные данные модели: PMDF PMDF считается менее подверженным занижению по сравнению с КМС (данные по материнской и нематеринской смертности имеют вероятность занижения примерно в равной степени) Случаи материнской смерти в соответствии с определением МКБ сложно зафиксировать – обычно измеряются все смерти во время беременности Были предприняты усилия для внесения поправок на: – 08_XXX_MM9 – занижение данных определение Для модели компонент ВИЧ/СПИД был исключен из PMDF; компонент ВИЧ/СПИД вновь вводится после подгонки модели База входных данных База данных по 172 странам, начиная с 1985 года и далее Национально репрезентативные данные 08_XXX_MM10 => Фокус на источники, где есть возможность расчета PMDF 08_XXX_MM11 Источники данных Системы регистрации актов гражданского состояния, в которых причину смерти определяет штатный врач больницы (не везде в развивающихся странах) Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния Исследование причин смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS): не очень распространено Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве Исследования по материалам медицинских учреждений Другие Данные систем регистрации актов гражданского состояния По оценкам ВОЗ в 72 (из 193) стран-членов ведется полное фиксирование случаев смерти – Но не во всех странах адекватно указывается причина смерти Даже в странах с всесторонней системой регистрации актов гражданского состояния классификация смертей в качестве материнской смерти является проблематичной – Недавний рост КМС (на 47% с 2002 по 2004 г.) в США вследствие изменений в свидетельстве о смерти Проблемы: 08_XXX_MM12 – 14 исследований (конфиденциальный опрос, объединение медицинских сведений) в странах с всесторонней системой регистрации средний процент занижения данных составляет 0,5%) (достоверно материнские смерти были неверно зарегистрированы как нематеринские) Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния Специальные процедуры по случайной выборке территорий (4 000+ в Индии, 160 в Китае) Продолжительный мониторинг биографических фактов плюс 6-месячное обследование домохозяйств (Индия) Причина смерти определяется по результатам вскрытия (Индия) или истории болезни плюс вскрытие (Китай) Проблемы: – 08_XXX_MM13 – – Требует значительной административной сложности Не может быть быстро реализована Необходима периодическая оценка Исследования RAMOS Отправной точкой является полный перечень случаев смерти женщин репродуктивного возраста – – – Лучшей отправной точкой является всесторонняя система регистрации актов гражданского состояния Ключевой характеристикой является триангуляция по источникам данных (напр., записи церкви, кладбищ) для выявления упущенных случаев смерти Может быть сделано для выборки (но такая выборка должна быть большой) Каждый случай смерти исследуется в деталях для определения того, имела ли место материнская смерть – 08_XXX_MM14 – Записи больниц Опрос домохозяйства Проблемы: – – Результаты могут быть не лучше, чем в отношении смертей Для КМС также необходимо количество рождений Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве Перепись населения может включать вопросы о случаях смерти в домохозяйстве в определенный недавний базисный период Сообщение о случаях смерти женщин репродуктивного возраста вызывает вопросы о времени наступления смерти по отношению к беременности Проблемы: – – – 08_XXX_MM15 – – – Смертность, связанная с беременностью В ходе переписи упускаются случаи смерти в домохозяйствах, состоящих из одного человека Смерть главы домохозяйства может привести к распаду домохозяйства Опыт показывает, что практически всегда имеет место некоторое занижение сведений Необходимость тщательной оценки Нет консенсуса в отношении качества получаемых данных 08_XXX_MM16 Исследования в медицинских учреждениях Полезно для определения сфер для улучшения ухода (конфиденциальные опросы) Возможность определения случая золотого стандарта (записи по заболеваниям) Смерти в учреждении (и рождения) выбираются по характеристикам, которые могут не быть известны С трудом поддается обобщению для оценки национального КМС Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями Ключевые вопросы для сиблинговой истории: – – – – – Каждый брат или сестра указывается отдельно Фиксируется пол Фиксируется полный возраст выживших братьев или сестер По умершим братьям или сестрам фиксируется год смерти и возраст на момент смерти В случае смерти женщины репродуктивного возраста задается три вопроса о времени наступления смерти по отношению к беременности Широко используется программой ДМСО (41 страна, 65 обследований) Проблемы: 08_XXX_MM17 – – – Оценивается смертность, связанная с беременностью Даже при обследовании 30 тыс. домохозяйств обзорный период составляет 7 лет до момента обследования Может привести к занижению данных по совокупной смертности Общие проблемы, связанные с оценкой материнской смертности Редкие явления (только ~ 5% от случаев детской смертности) – 08_XXX_MM18 – Национальные тенденции нестабильны При обследовании домохозяйств нужны выборки большого размера Некоторые виды материнской смертности сложно выявить (особенно связанные с абортом) При использовании методов, не основанных на системах регистрации актов гражданского состояния, больше оценивается смертность, связанная с беременностью Входные данные модели: поправки по типу источника 08_XXX_MM19 Поправка на полноту отчетности, определенной в отношении типа данных – Система ЗАГС: обзор недавней литературы по занижению материнской смертности в системах ЗАГС – поправка на 1,5 – Сиблинговые истории: возрастная стандартизация, поправка в сторону увеличения на 1,1 (занижение данных по случаям смерти в ранние сроки беременности); поправка в сторону уменьшения на 0,9, 0,85 (исключение смертей от несчастного случая) Другие специальные исследования (напр., RAMOS): поправка в сторону увеличение на 1,1 – Наличие данных по материнской смертности Источники Система регистрации актов гражданского состояния 1891 1891 105 819 Перепись населения 18 19 Другие (напр., специальные исследования, вскрытия, надзор) 80 113 2094 2842 Обследования с сиблинговыми историями Всего 08_XXX_MM20 Количество Количество обследований страно-лет 24 страны не имели национально репрезентативные данных, которые соответствовали критериям Ковариаты ВВП: валовой внутренний продукт ППС на душу населения, в постоянном международном долларе 2005 года; публикации Всемирного банка, дополненные другими источниками 08_XXX_MM21 СКФ: суммарный коэффициент фертильности, количество рождений в стране, деленное на количество женщин репродуктивного возраста; пересмотр 2008 г. World Population Prospects Отдела народонаселения ООН SAB: доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом в соответствии с базой данных ЮНИСЕФ Ковариаты и модель 08_XXX_MM22 Для этих трех ковариат были построены временные ряды на период 1985-2008 гг. Были рассчитаны согласованные по времени средние значения ковариат для интервалов времени, соответствующих периоду каждого наблюдения зависимой переменной PMDF Иерархическая/многоуровневая модель с тремя основными ковариатами, плюс случайные эффекты по странам и регионам и смещение, которое скорректирует знаменатель PMDF на СПИД. Входные данные модели: Определение и поправка на ВИЧ/СПИД 08_XXX_MM23 Наблюдаемые PMDF были сгруппированы по 3 категориям в соответствии с определением – Материнская смертность – Смертность, связанная с беременностью – Смертность, связанная с беременностью без несчастного случая Материнская смерть, не связанная со СПИДом Материнская смерть, связанная со СПИДом Смерть от несчастного случая, не связанная со СПИДом Смерть от несчастного случая, связанная со СПИДом Входные данные модели: решение вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом Доля смертей от СПИДа среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, наступивших во время беременности (v): v = c*k*ОКФ / ( 1 + c*(k‐1)*ОКФ) c = среднее время подверженности риску, связанным с каждым живорождением – k = относительный риск смерти от ВИЧ/СПИДа для беременной и небеременной женщины – ũ = доля смертей от СПИДа, которые предположительно были включены в наблюдения PMDF или КМС. • = 1 в случае определения о связанности с беременностью (с или без несчастных случаев) • = 0.5 в противном случае – Наблюдения PMDF корректируются для исключения оценочных включенных смертей от СПИДа до прогона регрессии: 08_XXX_MM24 PMDF – ũ * v * a Где a = доля смертей от СПИДа среди всех смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет Подгонка модели и обратное включение компонента ВИЧ/СПИД Модель подгоняется для всего множества наблюдений по 172 странам Восстанавливается доля, u, общего количества смертей от СПИДа, которые по оценке произошли во время беременности est. PMDFi est. PMDFina uv i ai Прогнозируемый PMDF конвертируется в КМС: КМС = PMDF(D/B) D= количество смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет, оцениваемое по таблицам жизни ВОЗ – B = количество живорождений по оценкам Отдела народонаселения ООН 08_XXX_MM25 – Страновые консультации 08_XXX_MM26 Определение и рассмотрение координатором Комментарии, получаемые в ходе консультаций Принимаются изменения во входных данных – четко указывается первоисточник Материнская смертность в 2008 г. и среднегодовое изменение в период между 1990 и 2008 гг. КМС Нижняя оценка Верхняя оценка Кол-во материнских смертей Среднегодовое изменение, % 260 200 370 358,000 -2.3 Развитые страны 14 13 16 1700 -0.8 Страны СНГ 40 34 48 1500 -3.0 290 220 410 355,000 -2.3 Северная Африка 92 60 140 3400 -5.0 К югу от Сахары 640 470 930 204,000 -1.7 Азия 190 130 270 139,000 -4.0 85 72 100 9200 -2.9 230 100 500 550 -1.4 Мир в целом 08_XXX_MM27 Развивающиеся страны Латинская Америка и Карибский бассейн Океания * С округлением 08_XXX_MM28 Коэффициенты материнской смертности в 1990-2008 гг. http://www.who.int/gho/mdg/maternal_health/situation_trends_maternal_mortality/en/index.html Неопределенность Компоненты неопределенности включают: Какие-либо остающиеся погрешности в скорректированных значениях PMDF Неопределенность в параметрах модели (c, k, u, и pi) 08_XXX_MM29 Неопределенность прогнозирования регрессии в модели PMDF Возможная ошибка при конверсии КМС (оценочное количество рождений и смертей) Альтернативные модели, ковариаты и т.д. Материнская смертность, вызванная ВИЧ/СПИДом В целом, по оценкам в 2008 г. среди беременных женщин произошло 42 тыс. смертей вследствие ВИЧ/СПИДа Около половины из них предположительно были материнскими смертями – 08_XXX_MM30 – Наибольшее влияние ВИЧ/СПИД оказал в странах, расположенных к югу от Сахары, где 9% всех материнских смертей по оценкам произошли вследствие ВИЧ/СПИДа В мире в целом оценивается, что 6% материнских смертей произошли вследствие ВИЧ/СПИДа 08_XXX_MM31 Коэффициенты материнской смертности на уровне стран Страны ЦВЕ/СНГ 450 400 350 300 250 ЦВЕ/СНГ 200 В мире 150 100 50 08_XXX_MM32 0 1990 1995 2000 2005 2008 08_XXX_MM33 Нововведения по сравнению с анализом, проведенным в 2005 году Оценки тенденций по странам => больший массив данных в базе Решены проблемы, связанные с определением Учтены материнские смерти, связанные с ВИЧ/СПИД Более детализированная статистическая модель Отличия от анализа, проводимого IHME (Институтом показателей и оценки здоровья) Данные, используемые IHME и MMEIG, очень схожи Общие оценки МС в мире за 2008 г. схожи, отличия в оценках за 1990 г. и по отдельным странам вызваны техническими отличиями в методологии – – – 08_XXX_MM34 – – Отличались поправки, сделанные на данные из разных источников, в некоторых случаях использовались данные субнационального уровня Стратегии моделирования Использование разных ковариат IHME: СКР, ВВП, распространенность ВИЧ, коэффициент младенческой смертности, образовательный уровень женщин MMEIG: ВВП, СКФ, SAB Учет ВИЧ: в IHME распространенность ВИЧ использовалась в качества ковариаты Базы данных смертности взрослого населения Следующие шаги База данных и статистическая программа доступна в Интернете www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/ 9789241500265/en/index.html Январь: заседание TAG – призыв к направлению входной информации и сотрудничеству Рассмотрение комментариев и непрерывное взаимодействие со странами по: – – 08_XXX_MM35 – – укреплению потенциала по применению модели проверке качества данных актуализации базы данных поддержке по применению данных в целях принятия решений Региональные семинары Задача 5А: Снизить на три четверти за период 1990–2015 годов коэффициент материнской смертности 08_XXX_MM36 5.2 Доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом Деторождения при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом Показатель охвата услугами здравоохранения Измерение в процентном выражении – Числитель: количество родов, принятых КСР – Знаменатель: общее количество живорождений за период Квалифицированный специалист по родовспоможению – 08_XXX_MM37 – аккредитованный медицинский работник (акушер, медицинская сестра или врач), прошедший специальное обучение и обладающий навыками ведения неосложненной беременности, родов и раннего послеродового периода, а также выявления, ведения и направления к специалистам женщин и новорожденных в случае осложнений Определение не включает традиционных повитух (как прошедших обучение, так и нет) Источники данных КСР Обследования домохозяйств – Респондентам задают вопросы о каждом живорождении и о том, кто помогал при родах Записи медучреждений – там, где высокий процент рождений происходит в медучреждениях Используются в Латинской Америке Проблемы с данными 08_XXX_MM38 – Некоторые обследования могут приводить общий % родов, на которых присутствовал определенный вид провайдера медицинских услуг (например, работники общественного здравоохранения) – Стандартизация определения КСР затруднена из-за различий в профессиональной подготовке Отчетность КСР Данные, приводимые ежегодно ЮНИСЕФ и ВОЗ 08_XXX_MM39 – Средневзвешенные данные по стране с использованием количества живорождений в стране за базовый год – Цифры не приводятся, если в регионе охвачено менее 50% живорождений Дезагрегация Место – Уровень образования – Квинтиль материальной обеспеченности – Работники здравоохранения – Место родов – Административный регион – Регион медицинского обслуживания – Задача 5.B: Обеспечить к 2015 году всеобщий доступ к услугам в сфере охраны репродуктивного здоровья 5.5 Охват дородовым наблюдением 08_XXX_MM40 – не менее одного посещения – не менее четырех посещений Охват дородовым наблюдением Охват услугами здравоохранения Измерение в процентном выражении – Числитель: количество женщин в 08_XXX_MM41 возрасте 15-49 лет с живорождением за период времени, которые получили ДРО (не менее 1 или 4 раз) за время беременности – Знаменатель: общее количество женщин в возрасте 15-49 лет с живорождением за период времени Источники данных о ДРН Обследования домохозяйств – Основаны на стандартных вопросах о том, проверялось ли состояние здоровья женщины во время беременности, сколько раз и кем Системы отчетности медучреждений – Используется там, где охват высокий Проблемы с данными – Получение ДРН не гарантирует осуществления всех мероприятий 08_XXX_MM42 по улучшению охраны материнства – Показатель по нее менее одного посещения относится к квалифицированному провайдеру медицинских услуг – Показатель по 4 или более посещениям относится к любому провайдеру медицинских услуг – Стандартизация определения КСР затруднена из-за различий в профессиональной подготовке Отчетность по дородовому наблюдению Данные, приводимые ежегодно ЮНИСЕФ и ВОЗ – Средневзвешенные данные населения, взвешенные по общему количеству живорождений – Цифры не приводятся, если в регионе охвачено менее 50% живорождений Дезагрегация Место – Уровень образования – Квинтиль материальной обеспеченности – Административный регион – Регион медицинского обслуживания 08_XXX_MM43 – 08_XXX_MM44 Резюме Показатели являются индикаторами состояния здоровья, оказания услуг и наличия ресурсов Показатели призваны отслеживать эффективность оказания услуг или цели программы Показатели имеют присущие им ограничения Последствия 08_XXX_MM45 Интерпретировать показатели довольно сложно из-за их изменчивости Отсутствие надежной статистики для измерения прогресса приводит к изменениям в понимании интерпретации Вывод Постепенное, но варьирующееся сокращение материнской смертности в мире не соответствует темпам, требуемым в соответствии с задачей ЦРТ 5 Каждый день происходят материнские смерти, которые можно было предотвратить Необходимость реальных и более качественных данных: – – 08_XXX_MM46 – Необходимо вести учет материнских смертей для того, чтобы эти данные служили ориентиром для принятия мер, и для мониторинга прогресса Расчетные данные не являются точными, но они важны как средство оценки прогресса и вовлечения стран Незнание точного количества умирающих женщин не должно отвлекать внимание от усиления наших мер по сокращению материнской смертности
