«Туберкулез у детей и подростков в России в 21 веке Аксенова В.А.

«Туберкулез у детей и подростков в
России в 21 веке
(проблемы и пути решения)»
Аксенова В.А.
Главный детский фтизиатр-эксперт
Минздравсоцразвития России
Москва - 2011
Туберкулез в мире
среди взрослого и детского населения,
оценка ВОЗ
• Согласно оценкам, треть населения планеты
инфицирована Mycobacterium tuberculosis
дети
11%
• В настоящее время ежегодно туберкулезом
заболевает 9,3 миллиона человек, а 1,8 миллиона
больных умирает от туберкулеза (оценка ВОЗ для
2007 г.)
• Около 1 миллиона заболевших - дети в возрасте до 15
лет, или 11% от всех новых случаев заболевания
– В разных странах на долю детей приходится от 3 до
25% общего числа заболевших туберкулезом.
Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с
туберкулезом, WHO/HTM\TB\2006.371, WHO/FCH/CAH/2006.7
9,3 млн.
15.0
14.0
13.0
12.0
11.0
10.0
9.0
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
10.7
10.6
10.4
10.3
10.0
9.9
9.5
9.0
8.9
8.7
8.7
8.7
7.8
7.8
7.7
7.5
6.7
6.5
6.4
6.3
6.2
5.9
5.9
5.7
5.5
5.3
5.3
5.2
5.1
5.0
5.0
4.9
4.8
4.8
4.6
4.6
4.6
4.6
4.6
4.6
4.4
4.3
4.2
4.2
4.0
3.8
3.7
3.7
3.5
3.4
3.3
3.2
3.2
3.1
3.0
3.0
3.0
2.9
2.8
2.7
2.6
2.6
16.0
14.7
13.7
12.5
19.8
20.0
El Salvador
South Africa
Uzbekistan
Sudan
Botswana
Indonesia
Panama
Syria
Kyrgyzstan
Paraguay
Guatemala
Zimbabwe
Madagascar
Argentina
Morocco
Tanzania
Venezuela
Tajikistan
Spain
Iraq
Kenya
Colombia
Nicaragua
Georgia
Belgium
Canada
Turkey
Lesotho
USA
DPR of Korea
Honduras
Netherlands
Egypt
Sweden
Liberia
Kazakhstan
UK
Saudi Arabia
Bolivia
Azerbaijan
Libyan
Australia
Eq. Guinea
Gambia
Armenia
Sri Lanka
R. of Moldova
Uruguay
Italy
Brazil
France
Mexico
Iran
Latvia
Togo
Germany
Croatia
CAR
DR of the Congo
Bhutan
Romania
Somalia
Guyana
РФ
Afghanistan
Chile
Доля зарегистрированных новых случаев туберкулеза
среди детей 0 -14 лет в странах мира, 2009 год.
19.0
(источник: ВОЗ, таблицы Глобального отчета)
18.0
17.0
2.0
1.0
0.0
(страны с числом нвоых случаев более 500 и долей детей 0 - 14 более 2,5%)
Характеристика эпидситуации
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
ф8 забол. на 100 тыс. взрослых
распространенность МБТ+ на 100 тыс. населения
распространенность МЛУ на 100 тыс. населения
2010
Рецидивы туберкулеза в России
на 100 тыс.населения
11,5
10,3
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Динамика показателя смертности от
туберкулеза (на 100000). Россия
25
21,8
20,2
20
15
21,4
21,8
22,5
20
17,7
18,1
16,5
10
5
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
99
01
02
03
04
05
О6
7
8
9
0
Возрастной пик заболеваемости населения туберкулезом
(1960 - 2008 гг.)
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2007
0-14
Возрастные интервалы
15-17
18-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60 и >
Спад эндемии
Подъем эндемии
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(все локализации, на 100 тыс. населения данной группы)
200,5
188,3
183,7
137,8
121,1
65,9
18-24
83,2
73,4
58,0
25-34
35-44
женщины
45,6
31,1
45-54
55-64
мужчины
22,1
> 64
Характеристика впервые выявленных
больных туберкулезом . Россия. 2010
12%
1,8%
1,9%
2,7%
1%
82,4%
МЗ
Иностранные граждане
мигранты
ФСИН
БОМЖ
прочие
Распределение впервые выявленных больных
ТБ в по выявлению в СИЗО
89,5%
10,5%
при поступлении
в период нахождения в СИЗО
Учет освобожденных из учреждений УИС
и прибывших в ПТУ больных туберкулезом
40000
35000
68,6
30000
25000
20000
57,9
83,5
60,4
69,3
15000
67,6
69,9
47,9
%
10000
5000
20
09
Выбыло из учреждений УИС
Прибыло в ПТУ (%)
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
0
Новые случаи туберкулеза,
сочетанного с ВИЧ, в РФ
9253
6,5
5,2
5985
4,2
3907
2,7
2926
2,1
271
310
0,2
0,2
0
1999
576
2000
2001
990
833
0,4
2002
0,6
2003
абс.число больных
1407
1,0
0,7
2004
2005
2006
2007
2008
на 100 тыс. населения
2009
на 100 тыс. населения
абс.число новых случаев
7387
В 2010 г. 283 тысячи детей
инфицировались микобактерией туберкулеза
3263детей
и 1661 подростков выявлено с
активными локальными формами
туберкулеза
1304 ребенка с
неактивным
локальным
туберкулезом
СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОТ
ТУБЕРКУЛЕЗА (на 100 000 населения соответствующих
возрастных групп). Россия
0,8
0,8
0,8
0,7
0,6
0,5
0,5
0,4
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0
0,1
0,1
0
до 1
года
1 год
2 года
3 года
4 года 5-8 лет
10-14
лет
15-19
лет
Заболеваемость туберкулезом детей в России
На 100000 детского населения
30
25
20
2010г.-15,2
15
10
5
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
20
10
0
На 100 тыс. наслелния соответствующего возраста
Регистрируемая заболеваемость детей 0–14 лет в
30.0
различных
возрастных группах, 2005–2010 гг.,
25.0
24.3
22.2
20.0
20.6
20.6
17.6
16.6
16.5
15.0
18.7
16.5
15.5
16.3
16.4
15.3
14.9
20.5
14.8
14.6
14.9
14.8
15.2
14.6
14.6
13.8
12.8
Заболеваемость детей 0- 14 лет
10.0
дети 0 - 4 года
дети 5 - 6 лет
5.0
дети 7 - 14 лет
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Регистрируемая заболеваемость детей 0–14 лет в
различных возрастных группах, 2005–2010 гг.,
На 100 тыс. наслелния соответствующего возраста
25.0
20.8
20.0
18.8
17.8
16.3
15.0
16.5
16.4
15.3
16.5
16.3
15.2
14.6
14.5
Заболеваемость детей 0- 14 лет
дети до года
дети от 1 до 2 лет включительно
10.0
дети от 1 до 2 лет (до 1 года 11 мес. 29 дней)
6.1
5.9
5.3
4.7
4.1
5.0
6.2
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Заболеваемость туберкулезом подростков в России
на 100 000 подросткового населения
2010г.-36,3
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
в 2 раза увеличилось число подростков-инвалидов по туберкулезу
Заболеваемость детей 0-14 лет
Федеральные округа России
35.0
30.2
27.7
25.0
20.0
13,0
14.6
12.2
10.7
10.8
ПФО
УФО
Без Калининградской обл 12,4
11.4
РФ 15,0
ЮФО, СКФО
15.0
10.0
5.0
ДФО
СФО
СЗФО
0.0
ЦФО
На 100 тыс. населения
30.0
Заболеваемость детей 15-17 лет
Федеральные округа России
90.0
74.4
80.0
70.0
54.3
На 100 тыс. населения
60.0
45.8
44.6
50.0
37.6
40.0
РФ 36,8
29.0
30.0
22.5
23.9
20.0
10.0
0.0
ЦФО
СЗФО
ЮФО
СКФО
ПФО
УФО
СФО
ДФО
ВЗЯТИЕ НА УЧЕТ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕТЕЙ В I И IIIA
ГРУППЫ учета
(число детей взятых в IIIA гр. в 2010г.-1304чел.-33%)
18
60
15
50
12
40
9
30
6
20
3
10
0
0
92
94
96
98
00
02
4
2006
2010
Годы
Заболе вае мость тубе ркуле зом де те й (на 100т. де те й
постоянного насе ле ния) по ф. №33
% де те й IIIA гр. ко все м в/в де тям, боль ным тубе ркуле зом
Необходимо помнить:
• Традиционное рентгенологическое
обследование поражений ВГЛУ дает
диагностических ошибок в 48%
• КТ является приоритетным методом
позволяющим в 100% случаев установить
малую форму ТВГЛУ
Компьютерная томография
Группы л/узлов, видимые на КТ
8%
10%
2%
23%
!
!
КТ
!
!
20%
20%
ретроковальная 17%
паратрахеальная
ЛУ аортального окна
перибронхиальная
трахеобронхиальная
пульмональная
паравазальная
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
(0-14 лет)
2002
134
159 105
2010
42
3421
Органов дыхания
Костно-суставной
Мочеполовой
Ц. нервной системы
Периферических лимфоузлов
Особенности современного
туберкулеза у детей
• Возрастной аспект:
Ранний возраст - внелегочные формы (чаще осложнения после
БЦЖ)
Дети младшего школьного возраста – туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов
Подростки - осложненные формы вторичного туберкулеза
• Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза более
чем в 50% случаев
• Отсутствие новых противотуберкулезных препаратов
для лечения детей больных туберкулезом
Ребенок 13 лет,
дз: казеозная пневмония;
выявлен по
туберкулинодиагностике,
через 6 мес. после
появления жалоб и
обращения к врачу,
-посещает школу
г. Москвы (нет страхового
полюса по месту
проживания), -житель РФ
Диагностическая работа. «0» ГДУ. Россия.
2009 год (%)
Взрослые 56479
Подростки 20252
Дети 146273
0,4%
1,4
13,2
35,3
23,9
0,3%
62,9
0,4%
75,4
86,8
Переведено в I ГДУ
Переведено в IIIА ГДУ
Переведено в VI ГДУ
Снято с учета
ШИЛОВА М.В.
Активное выявление больных
туберкулезом, Россия 2010
В IIIА ГДН взято детей:
в 2008г.- 744,
в 2009г.- 1053,
в 2010г. - 1122
Динамика заболеваемости детей из
контактов
На 100 000 контактов
700
600
500
400
300
200
100
0
1980
1990
2000
2002
2004
2006
2009
Заболеваемость в «очагах» увеличилась в 5 раз.
Проблемами детской фтизиатрии в
России являются:
• Поздняя диагностика туберкулеза у детей (в
фазе кальцинации)
• Недовыявление внелегочного туберкулеза
• Неэффективная химиопрофилактика
• Высокая заболеваемость детей в группах
риска
Таким образом,
возникает необходимость
поиска новых методов
своевременной диагностики
туберкулеза у детей и лиц
молодого возраста!
Методы ранней диагностики
туберкулеза:
1910 – туберкулинодиагностика
Низкая специфичность:
•
перекрестная активность с
антигенами штаммов БЦЖ
и нетуберкулезных микобактерий
•
Труден в интерпритации результатов
•
Метод зависит от исполнителя
(как введение туберкулина, так
и интерпретация)
Внутрикожная проба с туберкулином
(2ТЕ ППД-Л)
-
Расходы, связанные со скринингом, дополнительным обследованием и
диспансерным наблюдением составляют в РФ свыше
2 миллиардов рублей
(расчет затрат включал стоимость туберкулина, процедуры проведения
пробы, курса превентивной терапии и минимальные цены тарифов на
медицинские услуги в различных регионах)
-
При этом с помощью туберкулинового теста невозможно
дифференцировать активный процесс, вакцинацию BCG, латентную
инфекцию, перенесенный туберкулез, перекрестную сенсибилизацию
другими микобактериями
2000
1800
30
1600
25
1400
20
1200
15
800
1000
600
10
400
5
200
Й
ЕВ
ОС
Т
ОЧ
НЫ
СК
ИЙ
БИ
Р
ЬН
АД
НЫ
Й
Й
НЫ
СЕ
В.
-ЗА
П
СИ
ДА
Л
Заболеваемость детей
Ю
Ж
СК
ИЙ
ЛЬ
УР
А
Ы
ПР
ИВ
ОЛ
Ж
ЛЬ
Н
ЦЕ
НТ
РА
СК
ИЙ
0
Й
0
РО
СС
ИЯ
Заболеваемость
35
Первичное инфицирование
УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПЕРВИЧНОГО
ИНФИЦИРОВАНИЯ
У ДЕТЕЙ В РЕГИОНАХ РОССИИ
Первичное инфицирование
ШИЛОВА М.В.
Состав VI ГДУ, 2010
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
по туберкулинодиагностике
Реакция Манту
41 % случаевинфицирование
M.tuberculosis
Положительная реакция
59%
41%
59% случаевпоствакцинальн
ый иммунитет
или
инфицирование
непатогенными
микобактериями
По данным :
Лебедевой Л. В.
«Чувствительность к
туберкулину и
инфицированность
микобактериями туберкулеза у
детей».
Проблемы туберкулеза и
болезней легких, №1, 2007
1. Проблемы лечения латентной туберкулезной
инфекции в современных условиях в РФ:
• более 50% заболевших туберкулезом детей давно
инфицированы МБТ и не подлежали наблюдению в
ПТД
• 44% заболевших туберкулезом детей получали ранее
химиопрофилактику
• у детей и подростков, получавших ранее
химиопрофилактику, чаще формируются
остаточные посттуберкулезные изменения
ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ
ФТИЗИАТРИИ:
раннее выявление туберкулеза
АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА:
¨ Бактериологическая
диагностика
¨ Лучевая диагностика
¨Туберкулинодиагностика
Методы ранней диагностики
туберкулеза:
1924 – массовая флюорография
Интерпретация
результата
зависит от опыта
специалиста.
Методы ранней диагностики
туберкулеза:
1910 – туберкулинодиагностика
Низкая специфичность:
•
перекрестная активность с
антигенами штаммов БЦЖ
и нетуберкулезных микобактерий
•
Труден в интерпритации результатов
•
Метод зависит от исполнителя
(как введение туберкулина, так
и интерпретация)
ОСОБЕННОСТИ ПОПУЛЯЦИИ МБТ В ОРГАНИЗМЕ
ПРИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
 Малочисленность
 Снижение метаболической активности
 Трудность установления точной локализации
 Трудность установления механизмов выживания
 Трудность установления механизмов реактивации
ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Единственным убедительным свидетельством
инфицирования МБТ без признаков активного
туберкулеза остается реакция
гиперчувствительности замедленного типа,
проявлением которой является реакция на
туберкулин.
(до последнего времени)
ИНФЕКЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР
ТУБЕРКУЛИНОВЫХ РЕАКЦИЙ:
• впервые положительная проба, не связанная с
вакцинацией БЦЖ
• гиперергическая проба
• нарастающая проба
• отсутствие угасания пробы через 5 – 7 лет после
вакцинации БЦЖ.
У лиц с нарушением иммунитета (в т.ч. у ВИЧинфцированных) возможно развитие анергии к
туберкулину. До сих пор во всем мире не существует
достоверного метода выявления ЛТИ у этих
пациентов
ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS
Генетические карты
RD 1
M.tuberculosis
BCG
RD1 – 10KB кодирует:
Отсутствуют морфологические и
серологические различия между
M.tuberculosis и BCG (M.Bovis)
- erly secretary antigenic target
(ESAT) – 6 kD
- culture filtrate protein 10 (CFP) – 10 kD
Регион RD1 отсутствует у всех штаммов БЦЖ (потерян во время
первоначального выделения M. bovis BCG в период с 1908 по 1931 в
Институте Пастера)
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТЕИНЫ M.TUBERCULOSIS
 ESAT-6 (7 пептидов)
early secreted antigenic target 6 kD protein
 CFP-10 (6 пептидов)
(culture filtrate protein 10)
Оба протеина шифруются в пределах т.н. «1-й зоны
специфичности» генома M.tuberculosis (“region of difference
1” – RD1-proteins)
Отсутствуют в M.bovis (и полученных из нее вакцинных
штаммов БЦЖ) и во многих других микобактериях, за
исключением M.kansasii, M.marinum, M.szulgai
Диагностические тесты in vivo и in vitro
Оценка уплотнения и покраснения
Презентация
микобактериальных
антигенов
Антигенпредставляющая
клетка
Кожный
тест
IFN-g
TNF-a
IL-8, etc
T-клетка
памяти
Определение уровня IFN-g
Тест
крови
in vitro
IFN-g
TNF-a
IL-8, etc
Новые методы
Диаскин-тест (Россия)
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ
№ 855 от 29 ОКТЯБРЯ 2009г.
«О внесении изменения в приложение №
4 к приказу Минздрава России от 21
марта 2003г. № 109»:
Дополнить приложение № 4
«Инструкция по применению
туберкулиновых проб»
приложением № 2 –
Рекомендации
по применению аллергена
туберкулезного
рекомбинантного в
стандартном разведении
(раствора для внутрикожного
введения)
QuantiFERON®-TB Gold IT,Т-СПОТ
Cтимулируeт IFN-g T-клеточный ответ у
людей, инфицированных
M. tuberculosis, но в общем случае не
стимулируют такого ответа у
неинфицированных людей или людей,
прошедших BCG вакцинацию, не больных
или с низким риском латентного ТБ.
Этот тест имеет особую ценность для
педиатрии, пациентов, получающих
иммуносупрессивную терапию,
пациентов с иммуносупрессией
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ
РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ
M.tuberculosis
in vivo
Диаскинтест®
Реакция на белки,
свойственные только
M.tuberculosis (cfp,
esat)
Положительная реакция
100%
Разработчик: РОССИЯ, НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ
МЕДИЦИНЫ ММА им.И.М.СЕЧЕНОВА
Производитель: РОССИЯ,ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ
КОМПАНИЯ «ЛЕККО»
Все 100% случаевинфицирование
M.tuberculosis
Техника постановки кожного теста с
препаратом «Диаскинтест» аналогична
постановке реакции Манту .
Метод QuantiFERON®-TB Gold IT
Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro
IGRA (Interferon γ Release Assay)
Диагностика латентного туберкулеза –
метод QuantiFERON®-TB Gold IT
QFT в 6 раз точнее кожного теста прогнозирует
развитие активного туберкулеза
Чувствительность при активном
туберкулезе
QFT на 34% более
чувствителен, чем
кожный тест при
активном
туберкулезе
P < 0.001
2009 год – QuantiFERON включен в
национальные руководства и
рекомендации 17 стран мира:
США, Канада, Великобритания, Япония,
Франция,
Испания,
Италия,
Германия,
Швейцария, Австралия, Нидерланды, Дания,
Чехия, Словакия, Корея, Польша и Норвегия.
Диагностика туберкулеза у
детей и подростков на фоне
биологической терапии.
ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ
И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (I)
• Обследование больных перед началом иммуносупрессивной
и/или антицитокиновой терапии на наличие активного
туберкулеза, следов перенесенного туберкулеза или латентной
туберкулезной инфекции (т.н. «инфицирования»)
• Четкое определение противопоказаний к
иммуносупрессивной и/или антицитокиновой терапии у лиц,
перенесших активный туберкулез
ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ
И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (II)
• Иммуносупрессивная и/или антицитокиновая терапия у
лиц с неактивным туберкулезом или латентной
туберкулезной инфекцией должна следовать после
превентивного лечения туберкулеза, объем которого
зависит от наличия и характера посттуберкулезных
изменений, а также сведений о лечении больного от
туберкулеза в прошлом
• В ходе терапии необходимо регулярное проведение
исследований для исключения развития активного
туберкулеза
ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С
ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКИМИ
ПРЕПАРАТАМИ
 Анамнез, жалобы
 Клиническое исследование
 Рентгенография органов грудной клетки
 Туберкулинодиагностика
 Микробиологическое исследование мокроты
или иного имеющегося диагностического
материала
Tempora mutantur,
et nos mutamur in illis
Времена меняются,
и мы меняемся с ними
R.Owen, Epigram, I, 53.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!