Лучевая терапия

Лечение больных с метастазами
злокачественных образований различной
локализации в головной мозг
Мухомедьярова Альбина Анатольевна
6 курс
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В США регистрируется более
100000 новых пациентов в год.
Число вновь диагностируемых
вторичных внутримозговых
опухолей превышает количество
первичных новообразований
головного мозга почти в 5 раз.
По статистике каждый третий
больной раком легкого или
молочной железы страдает от
наличия церебральных метастазов,
а при меланоме у 3 из 4 пациентов
обнаруживаются метастазы в
головной мозг.

По данным RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)
все пациенты с внутримозговыми метастазами делятся на
три класса (RPA) в зависимости от индекса Карновского,
контролируемости первичного заболевания, возраста,
наличия экстракраниальных метастазов.
После выявления метастатического поражения головного
мозга медиана выживаемости больных, в зависимости от
RPA-класса составляет:
- без лечения в среднем 1 месяц,
- при добавлении кортикостероидов – 2 месяца,
- после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2-7
месяцев,
- при использовании стереотаксической радиохирургии –
5,5-14 месяцев,
- при использовании хирургии или радиохирургии в
сочетании с ОВГМ – 6-15 месяцев.

Наиболее часто
метастазы в головной
мозг дают опухоли
легких, молочной
железы, почек и
толстого кишечника и
меланома. 30 – 60 %
всех метастатических
опухолей головного
мозга развиваются из
опухолей легких. В 20 –
30 % причина
метастазов в мозг – рак
молочной железы.
Клинические проявления
• Гемипарез, афазия, сужение полей зрения
Очаговые
симптомы
Системные
проявления
Проявления
судорожного
синдрома
• Головная боль, угнетение сознания
(заторможенность, сопор, кома), тошнота и рвота
• Не характерны большие припадки,
• чаще средние и малые судороги, которые
характерны для метастазов головного мозга для
пациентов старше 45 лет
Клинические проявления

Головные боли,
обусловленные
повышением ВЧД:
• наиболее выражены по
утрам и в положении
лежа;
• сопровождаются
тошнотой и рвотой;
• усиливаются при
кашле и напряжении;
• могут сопровождаться
спутанностью или
угнетением сознания.
Методы диагностики
•
ЭЭГ
•
ЭхоЭГ
•
Ангиография
•
КТ
•
Радиоизотопное
исследование
•
Рентгенография черепа
•
Исследования крови
•
Исследования ликвора
•
МРТ с контрастированием
Лечение
Медикаментозная терапия:
- глюкокортикостероиды
- противосудорожные препараты (!)
 Хирургическое лечение
 Лучевая терапия (протонная терапия)

Хирургическое лечение

Крупные одиночные
метастазы могут быть
удалены хирургически,
после чего пациенты
практически всегда
подвергаются облучению
всего мозга. Тотальное
удаление метастаза и
улучшение клинического
статуса больных по данным
разных исследователей
достигается в 33-97%
случаев.
Пациент А., 20 лет. Единичный метастаз
лимфомы Ходжкина в головной мозг. Объем
опухоли 20 см3 (31 х 30 х 33 мм). Доза по краю
опухоли 10 Гр (показана желтым). Спустя 20
дней после сеанса радиохирургии объем опухоли
уменьшился в 5 раз (16 х 18 х 17) . Через 10
месяцев – опухоль не выявляется.
ЛДЦ МИБС им. Березина
http://radiosurgery.ldc.ru/metastazyv-golovnoj-mozg
Клинический пример
ОДНОМОМЕНТНОЕ УДАЛЕНИЕ ДВУХ МЕТАСТАЗОВ РАКА
ЛЕГКОГО ИЗ РАЗНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В.Б.Карахан, В.А.Алешин, Р.Г.Фу, В.Б.Крат
НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
http://www.rosoncoweb.ru/library/oncology/3.
php




Пациент Г. 55 лет, с мультифокальным поражением головного
мозга метастазами немелкоклеточного рака легкого.
поступил с жалобами на головную боль, слабость в левых
конечностях, дизартрию.
В 2004 г. -– проведена расширенная правосторонняя
пульмонэктомия (центрального рака правого легкого);
Гистология – аденокарцинома. Дополнительной терапии не
проводили.
В конце января 2005 г. отметил слабость в левых конечностях



В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез,
регрессировавший после стероидной терапии (дексаметазон 8
мг 2 раза в сутки внутримышечно).
При МРТ головного мозга с контрастным усилением
определяется два метастаза: в полюсе правой височной доли
(округлой формы, около 3 см в диаметре) и в правой теменнопарасагиттальной области (неправильной формы,
гетерогенной плотности, хорошо накапливающий
контрастное вещество, с выраженным перифокальным
отеком).
На проведенном консилиуме принято решение о выполнении
на первом этапе удаления обоих новообразований с
последующей лучевой терапией и, возможно, химиотерапией.
МРТ больного Г. в сагиттальной
проекции. Определяется 2 объемных
очага разнородной структуры в
теменно-парасагиттальной области
(солидный очаг) и в полюсе височной
доли (кистозный очаг) справа.
Формирование единого доступа к
обоим метастатическим очагам.
Стереотаксическая хирургия

Стереотаксическая
радиохирургия – метод
лечения, предложенный
известным шведским
нейрохирургом Ларсом
Лекселлом еще в 1951 г.

В настоящее время
стереотаксическая
радиохирургия «Гамманожом» (СРХГН) является
методом выбора, «золотым
стандартом» в лечении
пациентов с метастазами в
головном мозге.
1968 год – появление первой
модели «Leksell Gamma-Knife»

Лечение
проводится с
помощью 201
сфокусированног
о источника
гамма-излучения
радиоактивного
кобальта-60
Критерии отбора пациентов для
СРХГН





наличие 1 или более
метастазов в головном
мозге (до 10);
диаметр очагов не более
3-3,5 см;
локализация очагов в
функционально важных
зонах или в глубинных
структурах мозга;
удовлетворительное
физическое и
психическое состояние
пациентов (по шкале
Карновского не менее 70
баллов);
адекватный контроль
первичного очага
Противопоказаниями для СРХГН
являются:





большие размеры
патологического очага
(более 3,5 см в диаметре);
низкий уровень
психического и физического
состояния пациента;
наличие быстро
прогрессирующего
неврологического дефицита
и симптомов дислокации
мозга;
выраженная диссеминация
интракраниального
метастатического процесса;
отсутствие возможностей
для адекватного лечения
экстракраниальных
опухолевых очагов.
В настоящее время в
стереотоксической
нейрохирургии
применяются:
 Гамма-нож, Новалис,
Кибер - нож, Trilogy,
Икс - нож.
 В научной
литературе нет
доказательств
преимуществ одной
системы над другой.

Стереотаксическая хирургия
Гамма-нож
 (Gamma Knife)


Новалис
(Novalis)

Кибер - нож
(CyberKnife)
Нейронавигация

Системы классической
стереотаксической
нейрохирургии,
которые используют
жесткую привязку
головы и всех
интракраниальных
структур больного
к направляющей раме,
к которой крепится
хирургический
инструмент.


Системы,
использующие
пространственную
привязку больного
не в пространстве
ограниченного
рамой,
а в пространстве
вокруг
операционного
стола.
При этом
отслеживается
движения
инструмента в руках
хирурга и в реальном
времени сообщается,
где он находится.
Хирург в любой момент может
с точностью до 1-2 мм контролировать
положение инструмента, планировать
траекторию доступа, и достигать
выбранной точки наиболее
оптимальным и малоинвазивным
путем.
Наряду с интраоперационным КТ и МРТ
контролем в широкую практику входит
ультразвуковая и флуоресцентная
диагностика.
 Неоспоримым преимуществом
ультразвуковой и флуоресцентной
диагностики является получение
данных в режиме реального времени,
мобильность и невысокая стоимость
методики


Флуоресцентная
(фотодинамическая)
диагностика,
основанная на
особенности
метаболизма
опухолевой ткани
избирательно
накапливать
флуоресцентные
препараты.
Введение 5-АЛК
2-2,5
часа
Эндотрахеальный наркоз
Формирование нейрохирургического доступа к опухоли
Осмотр в белом свете
Нет
флюоресценции
Осмотр в режиме
ФД
(через 3-5 часов
после введения 5АЛК)
Есть
флюоресценция
Удаление опухоли в белом свете до видимо
неизмененного вещества головного мозга
Нет
флюоресценции
Сеанс ФДТ
Повторная ФД
гемостаз
Есть
флюоресценция
Удаление
флюоресцирующих
остатков под
контролем ФД


«Интраоперационная флуоресцентная диагностика и
фотодинамическая терапия у больных с
метастатическим поражением головного мозга.»
Куржупов М.И. Работа выполнена в НИИ
Нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН и
МНИОИ имени П.А. Герцена
Рисунок 1.Метастатическая опухоль головного мозга: а.
– вид головного мозга и внутримозгового метастаза при
белом свете, б. – режим флюоресценции (красным
светится опухоль, темно-синим – мозговая ткань).

«Интраоперационный
контроль в хирургии
внутримозговых
опухолей» Малкаров
М.С 2011г.
Работа выполнена в Г
ОУ ДПО РМАПО.

Флуоресцентное наведение через кору головного мозга . Откань опухоли прорастающая кору головного мозга, Снормальные корковые сосуды, Ннеизмененная кора головного мозга, ФОфлуоресценция опухолевой ткани
просвечивающаяся через неизмененную кору головного мозга.
Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться как по
отношению всего головного мозга, так в
отношение определенной области, где
расположен метастаз.

Большое преимущество при этом имеет метод
стереотаксической протонной терапии, при
котором метастатическая опухоль мозга
облучается с разных сторон под разными
углами. Это позволяет уничтожать опухоли,
которые не доступны для скальпеля хирурга.
Протонная терапия – облучать
опухоль, а не пациента!

Протонная терапия
вызывает
значительно
меньшее
повреждение
здоровых тканей,
так как, попадая в
организм, протоны
разрушаются
именно в опухоли
Выводы



На сегодняшний день наиболее прогрессивным и
малоинвазивным методом лечения
внутримозговых метастазов является
стереотаксическая хирургия.
СРХГН – является паллиативным методом
лечения. Прогноз продолжительности жизни в
большей степени зависит от активности
экстракраниального процесса (первичного очага
и метастазов в другие органы), исходного
состояния больного и распространенности
внутримозговых метастазов.
Повышение абластичности операций за счет
применения интраоперационной
флюоресцентной диагностики .
Благодарю за
внимание!