Лечение туберкулеза.
advertisement
Лечение туберкулеза Цели лечения: • Излечение больных туберкулезом • Предотвращение летальных исходов и тяжелых осложнений • Предупреждение передачи возбудителя туберкулеза • Предупреждение формирования ЛУ МБТ Снижение показателей смертности и заболеваемости Критерии эффективности лечения: • Исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления • Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями • Стойкое заживление патологических изменений легочной ткани • Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности Исторические аспекты лечения (конец XIX века – середина XX века) • санаторное лечение, лечебное питание и общеукрепляющие процедуры • коллапсотерапия (Форланини, 1882) • медикаментозная терапия (противовоспалительные и десенсибилизирующие средства) • туберкулинотерапия (Кох, 1890) Химиотерапия это этиотропная (специфическая) терапия с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или на подавление ее размножения (бактериостатический эффект). Только при подавлении размножения МБТ или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения Виды воздействия противотуберкулёзных лекарств (1) Бактерицидное Стерилизирующее Предупреждающие развитие резистентности Изониазид Пиразинамид Изониазид Рифампицин Рифампицин Рифампицин Фторхинолоны* Фторхинолоны* Инъецируемые Инъецируемые Фторхинолоны* * Фторхинолоны новых поколений (левофлоксацин, миксифлоксацин) 6 Виды воздействия противотуберкулёзных лекарств (2) Воздействие Высокая активность Средняя активность Бактерицидоное Стерилизирующее Предупреждающие развитие резистентности Изониазид Пиразинамид Изониазид Циклосерин Этамбутол Рифампицин Этамбутол ПАСК Рифампицин «Новые» Фторхинолоны Рифампицин Протионамид Инъецируемое Инъецируемое Инъецируемое Инъецируемое Фторхинолоны Фторхинолоны Фторхинолоны Пиразинамид Токсичность Циклосерин ПАСК Птотионамид Протионамид Низкая активность Пиразинамид Изониазид Пиразаинамид Этамбутол Изониазид Фторхинолоны Рифампицин (Jose A.Caminero, Alberto Matteelli and Christoph Lange. European Respiratory monograph number 58, December 2012. Tuberculosis. Chapter 12. Treatment of TB) 7 Развитие резистентности к фторхинолонам Метаанализ исследований подтверждает, что применение фторхинолонов для лечения инфекций дыхательных путей до установления диагноза ТБ является риском развития резистентности к фторхинолонам (Giovanni Battista Migliori, Miranda W.Langendam, Lia D’Ambrosio, Rosella Centis, Francesco Blasi, Emma Huitric, Davide Manissero and Marieke J. van der Werf. Protecting the tuberculosis drug pipeline: stating the case for the rational use of fluorquinolones. Eur Respir J 2012;40:814-822 ) 8 Лекарственная устойчивость Лекарственная устойчивость • это природная или приобретенная способность возбудителя заболевания сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. • это снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микроорганизмов способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации. • это фундаментальное биологическое свойство всех живых организмов – приспособляемости к изменениям условий внешней среды Виды лекарственной устойчивости •Начальная (первичная) лекарственная резистентность наличие лекарственной устойчивости к одному и более препаратам у впервые зарегистрированных больных, ранее не принимавших противотуберкулезные препараты или получавших их не более 1 мес. •Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ, развившаяся во время лечения у больных, получавших их более 1 мес. Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному противотуберкулезному препарату Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина Множественная лекарственная устойчивость МЛУ) : ( устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к др. ПТП ШЛУ (XDR): ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП Скорость распространения лекарственно устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые мрачные прогнозы…» « M.Raviglione WHO, 2007 Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) МБТ• extensively drug resistance (XDR) • В 2010 году уже 58 стран мира отметили ее появление [Global tuberculosis control: WHO report 2010] • 5,4% от всех случаев МЛУ ТБ в мире [Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 WHO global report on surveillance and response] [Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 WHO global report on surveillance and response] Распространенность лекарственноустойчивого туберкулеза зависит от: • адекватности химиотерапии (скрытая или явная монотерапия) • трансмиссии устойчивых штаммов • масштаба проблемы ТБ\ВИЧ Адекватная химиотерапия: • • • • • • Охват лечением всех больных туберкулезом Использование качественных противотуберкулезных препаратов Лечение по единому национальному стандарту Лечение больных туберкулезом на основании индивидуальных результатов ТЛЧ Раннее начало лечения адекватного лечения Контроль за приемом препаратов Но: 1. ТЛЧ должны быть качественными 2. ТЛЧ должны проводится всем больным туберкулезом 3. Использование быстрых методов определения ЛУ (молекулярногенетических) Режимы лечения • Эмпирический режим лечения • Стандартный режим лечения • Индивидуальный режим лечения Эмпирический режим лечения • Подозрение на МЛУ случай(анамнез) • Нет результатов ТЛЧ, корректировка после ТЛЧ Стандартный режим лечения • Невозможно определить полный спектр лекарственной чувствительности • Данные репрезентативных выборок • Перекрывает до 95% всех возможных вариантов ЛУ Индивидуальный режим лечения • Определение ЛЧ у каждого пациента • Наличие всех препаратов • Лаборатория, персонал Принципы химиотерапии • • • • своевременное начало лечения комбинированное лечение( 4-6 ПТП) длительное лечение использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного • контроль за лечением Фаза интенсивной терапии Максимальное воздействие на микобактериальную популяцию Предотвращение развития лекарственной устойчивости Ликвидация клинических проявлений Уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах Фаза продолжения лечения • • • • Подавление сохраняющейся популяции Дальнейшая инволюция туберкулезного процесса Восстановление функциональных возможностей Предотвращение обострения туберкулезного процесса Рекомендации ВОЗ по лечению МЛУ ТБ, 2011 • Ускоренный тест ЛЧ рекомендуется для диагностики ЛУ ТБ в зависимости от наличия ресурсов • Использовать мазок мокроты и культуральное исследование при проведении мониторинга МЛУ лечения • В лечение пациентов должны использоваться фторхинолоны Рекомендации ВОЗ по лечению МЛУ ТБ, 2011 • В лечении МЛУ больных использовать препараты последней генерации фторхинолонов • В лечении использовать этионамид или протионамид • В лечении МЛУ больных использование 4 препаратов эффективно с использованием парентерального препарата и Z на фазе интенсивной терапии Рекомендации ВОЗ по лечению МЛУ ТБ, 2011 • В лечении МЛУ ТБ должны быть включены пиразинамид,инъекционный препарат, фторхинолон, этионамид и циклосерин. При невозможности использования циклосерина назначается ПАСК • Интенсивная фаза лечения МЛУ больных должна составлять 8 месяцев • В лечении МЛУ больных срок химиотерапии должен быть не менее 20 месяцев Рекомендации ВОЗ по лечению МЛУ ТБ, 2011 • Антиретровирусная терапия рекомендуется всем с лечением туберкулеза МЛУ больным с ВИЧ инфекцией, несмотря на количество CD клеток (в первые 8 недель) • МЛУ больной должен получать терапию в основном в амбулаторных условиях «Лечение больных туберкулезом – это прежде всего рациональная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Хороших терапевтических результатов можно добиться даже у тяжелобольных при правильном лечении» Академик РАМН А.Г.Хоменко, 1996
