Химиотерапия туберкулеза легких Клинический протокол ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА Комбинированная терапия: одновременное назначение нескольких препаратов с разными механизмами действия Непрерывная терапия: Обеспечение постоянной концентрации препаратов в крови и тканях Длительная химиотерапия: Обеспечение стойкого излечения с минимальным количеством рецидива ЦЕЛЬ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Целью химиотерапии больных туберкулезом является стойкое излечение больного. При этом нужно стремится к эрадикации МБТ или, что бывает чаще, - к стойкому переходу туберкулезной инфекции в латентное состояние. Поскольку активная форма туберкулеза характеризуется комплексом клинических, рентгенологических и бактериологических проявлений, то уменьшение выраженности или полное их исчезновение и является индикаторами излечения. Наибольшую корреляцию с состоянием излечения имеет прекращение бактериовыделения. РОЛЬ ДОСТУПНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬОСТИ МБТ Существенным моментом в лечении туберкулеза является обеспечение всех больных своевременным определением лекарственной чувствительности. А. При доступности молекулярных методов определения лекарственной устойчивости. Эти методы позволяют получить результаты течение 1-2 дней, то есть до начала лечения. При таком сценарии изначально назначается режим лечения, соответствующий виду лекарственной устойчивости, и риск формирования дополнительной (приобретенной лекарственной устойчивости) сводится к минимуму. В. При доступности определения лекарственной чувствительности МБТ традиционными, фенотипическими, методами: с применением твердых (среда Ливенштейна-Йенсена) или жидких питательных сред (Bactec 460, Bactec MGIT 960 и др.). При таком сценарии вначале лечение приходиться назначать либо стандартными режимами ВОЗ (I или II категории), либо эмпирически с включением в схемы химиотерапии препаратов 2-го ряда. При данной ситуации возможно формирование дополнительной лекарственной устойчивости в начальный период лечения, а потом – дальнейшая амплификация устойчивости, после назначения препаратов 2-го ряда. Доступность быстрого определения лекарственной устойчивости позволяет начинать химиотерапию стандартными режимами сразу после выявления туберкулеза. При этом необходимо и достаточно знать результаты ТЛЧ к 5 препаратам: H, R, E, Ami, Ofx Тип пациента и категория режима Лекарственная устойчивость Распространенность процесса и длительность лечения Режим химиотерапии Катег ория лечен ия Чувствительность сохранена или моно-резистентность к S Впервые выявленный Ранее лечившийся В пределах 1-й доли ( 6 мес.) 2HRZE/4HRE Ia Более 1-й доли 2SHRZE/1HRZE/5HRE (8 мес.) Iб Любая (8 мес.) IIa 2SHRZE/1HRZE/5HRE Моно-, Полирезистентность (H): H, HS, HE, HSE Все типы Ami(s), Ofl(s) Ami(s), Ofl(r) Ami(r), Ofl(s) Ami(r), Ofl(r) Любая (12 мес) AmiLFxEthREZ/LfxEthREZ AmiМFxEthREZ/МfxЕthREZ CmLFxEthREZ/LfxEthREZ CmMFxEthREZ/MfxEthREZ Iв или IIв MDR TB: HR,HRS,HRE, HRSE Все типы Ami(s), Ofl(s) Ami(s), Ofl(r) Ami(r), Ofl(s) В пределах 1й Доли (18 мес.) Более 1-й доли (24 мес.) AmiLFxEtoCsPasZ/LfxEtoCsPas Z AmiMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa sZ CmLFxEtoCsPasZ/LfxEtoCsPas Z IVa XDR TB: MDR + Ami и/или Cm и Ofx Все типы В пределах 1й доли (18 мес.) CmMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa sZ Более 1-й доли (24 мес.) CmMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa sZ IVб При лечении Моно и Полирезистентных типов лекарственной устойчивости (H, HS, HE, HSE, R, RS, RE, RSE) продолжительность интенсивной фазы составляет не менее 3 месяцев и может быть продена до 6 месяцев при отсутствии конверсии мокроты, замедленной клинической и рентгенологической динамике. Общий курс химиотерапии 12 месяцев. При лечении туберкулеза с МЛУ/XDR ТБ интенсивная фаза лечения продолжается минимум 6 месяцев и 4 месяца после конверсии мокроты при выраженной положительной рентгенологической динамике туберкулезного процесса. Общая продолжительность курсов химиотерапии при ограниченном процессе МЛУ/XDR ТБ: 18 месяцев, при распространенном – 24 месяца. Химиотерапия в условиях огрниченного доступа к применению молекулярных методов определения лекарственной чувствительности МБТ. Рекомедуется следующий алгоритм действий: 1-й этап: начало лечения Стандартный режим (Категория I или II ВОЗ) в соответствии с типом пациента с распространенностью туберкулезного процесса 2-й этап: после получения результатов ТЛЧ При доступности методов ТЛЧ на жидких средах режимы химиотерапии изменяются с учетом типа лекарственной чувствительности через 2-4 недели. При доступности методов ТЛЧ только на твердых средах режимы химиотерапии перестраиваются с учетом типа лекарственной чувствительнсти через 3-4 месяца. Изменение режимов химиотерапии после получения результатов ТЛЧ: 1. При сохраненной чувствительности МБТ продолжается лечение режима I или II. 2. При выявлении моно-полирезистентностных форм МБТ. Проводится микроскопия мокроты В случае отрицательного результата микроскопии мокроты назначается режим лечения Iв или IIв iii. В случае положительного результата микроскопии мокроты назначается ТЛЧ молекулярным методом iv. При подтверждении моно-полирезистентности МБТ молекулярным методом назначают режим лечения Iв или IIв v. При обнаружении МЛУ/XDR ТБ молекулярным методом назначают режим лечения IVа или IVб i. ii. СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ. Длительность лечения впервые выявленных больных с ограниченной формой туберкулеза и сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ соответствует стандартному режиму лечения категории I ВОЗ и составляет 6 месяцев. 2. Длительность лечения впервые выявленных больных с распрстраненной формой туберкулеза, а также ранее лечившихся больных с любой распространенностью туберкулезного процесса и сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ соответствует стандартному режиму лечения категории II ВОЗ и составляет 8 месяцев. 3. Длительность лечния больных любого типа (впервые выявленные или ранее лечившиеся) и любой распространенности процесса в легких, с монорезистентными и полирезистентными формами МБТ должна составлять 12 месяцев, в зависимости от продолжительности интенсивной фазы лечения и темпов снижения активности туберкулезного процесса. 4. При МЛУ ТБ или XDR TB длительность лечения определяется распространенностью туберкулезного процесса в легких: при ограниченных формах - 18 месяцев, при распространенных 24 месяца 1. Спасибо за внимание.