ОФВ1/ФЖЕЛ

Рекомендуемые исследования для
обследования пациентов с кашлем и одышкой
Метод иссл-ия
R- органов грудной
клетки
Истинно
(+) р-ты
Ложно
(+)
р-ты
Предск.
значение
(+) р-та
Уровень
доказ-ти
7
21
25
А
R –придаточных
пазух носа
15
16
48
С
Спирометрия с фарм.
пробами
24
33
42
А
Провокационная проба с
метахолином
22
22
50
А
Контраст.рентгенография пищевода
21
13
62
С
Пищеводная pHметрия
16
0
100
С
Бронхоскопия
4
4
50
D
Эпидемиология
Уникальное эпидемиологическое
исследование Европейского
респираторного общества и
Американского торакального общества,
2006 год :
У более 25% населения
выявляются
обструктивные нарушения
функции внешнего дыхания, в т.ч. без
клинически выраженной
симптоматики
Бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ –
наиболее распространенные и
тяжелые заболевания,
сопровождающиеся развитием
бронхообструктивного
синдрома.
Функция внешнего дыхания
Спирометрия - наилучший метод
определения наличия ограничения
воздушного потока
Проводится на специальном оборудовании в
соответствии с международными
стандартами
Области применения спирометрии.
А. Диагностическая:
• объективизация влияния заболевания на
функциональное состояние легких;
• объективизация изменения функционального состояния
легких при первичном обследовании и наличии
определенных клинических (одышка, кашель, свистящее
дыхание, изменение перкуторного тона и характера
дыхания, выявление различных хрипов и пр.) и
лабораторных (изменение рентгенологической картины
я др.) признаков;
• определение риска развития заболевания легких (у
курильщиков, работников вредных производств, при
работе с определенным типом напряжений);
• оценка операционною риска;
• оценка прoгноза заболевания;
• оценка состояния здоровья
Области применения спирометрии.
В. Динамическое наблюдение (мониторинг):
• оценка эффективности терапевтических мероприятий;
• оценка динамики развития заболеваний (легочных,
сердечно-сосудистых, нервно-мышечной системы)
• оценка воздействия пребывания во вредных условиях
или контактов с вредными веществами;
• оценка эффективности реабилитационных программ.
Области применения спирометрии.
С. Экспертная:
• оценка временной утраты трудоспособности;
• оценка пригодности к работе в определенных условиях;
• оценка трудоспособности.
D. Оценка здоровья населения при проведении:
• эпидемиологических исследований;
• сравнения здоровья населения в разных географических,
климатических и прочих условиях;
• массовых обследований.
Одышка и объективные параметры дыхания
Синдром «немой обструкции бронхов»
(Silent obstruction syndrome - SOS)
У больных ХОБЛ и БА, изменение форсированного экспираторного потока плохо
коррелирует
с одышкой и свистящими хрипами!!!
Результаты многоцентрового рандомизированного исследования «SAPALDIA», 8915
субъектов, возраст 18-60 л
При наличии одышки, кашля или свистящих хрипов – бронхиальная обструкция по
спирометрии –
у 11% обследованных
При отсутствии симптомов одышки, кашля или свистящих хрипов - бронхиальная
обструкция по спирометрии –
у 5 % обследованных
«SOS» - не редко встречается у пульмонологических больных, а
применение стандартных функциональных методов исследования
дыхания имеет важное значение как у больных с респираторными
симптомами, так и у лиц без жалоб на кашель, одышку, свистящее
дыхание!!!
Ph. Leunderger et al., 1988
Легочные объемы и емкости
8
Москва, 2012
СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ СПИРОГРАФИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
1с
объем, л
ЖЕЛ
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ЖЕЛ%
ОФВ1
ФЖЕЛ
– жизненная емкость легких
время, с
– форсированная жизненная емкость легких
– объем форсированного выдоха за 1 сек.
– индекс Тиффно (Вотчала)
Показатели ФВД
• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) –
максимальный объем воздуха, который человек
может вдохнуть (инспираторная ЖЕЛ) или
выдохнуть (экспираторная ЖЕЛ)
• Остаточный объем легких (ОО) – количество
воздуха, которое остается в легких даже после
максимального выдоха.
• Общая емкость легких (ОЕЛ) – сумма жизненной
емкости и остаточного объема
Форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ)
• ФЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который
человек может выдохнуть после максимально
глубокого вдоха.
• ФЖЕЛ снижается при многих видах патологии, а
повышается только в одном случае – при
акромегалии. При этом заболевании все
остальные легочные параметры остаются
нормальными.
Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз);
состояния, при которых уменьшается растяжимость легочной
ткани (фиброз, застойная сердечная недостаточность). При
обструктивных легочных заболеваниях ФЖЕЛ также
снижается за счет замедления опорожнения легких.
2. Патология плевры и плевральных полостей (утолщение
плевры, плевральный выпот, опухоли плевры с
распространением на легочную ткань).
3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут
расправляться и спадаться в полной мере, если движения
грудной стенки (в том числе брюшного компонента)
ограничены.
4. Нарушение нормальной работы дыхательных мышц, в
первую очередь диафрагмы, межреберных мышц и мышц
брюшной стенки (миастения и др.)
ОФВ1 – критерий тяжести обструкции.
•
•
•
•
•
ОФВ1 - максимальный объем воздуха, который человек
может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ .
относительно независим от усилия, приложенного во время
маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных
путей.
наиболее воспроизводимый, часто используемый и
самый информативный показатель спирометрии.
При снижении скорости воздушного потока, например, при
эмфиземе, ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе,
ОФВ1 снижается соответственно тяжести обструкции.
ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в
меньшей степени.
При рестриктивных нарушениях (ограничении
расправления легких), например при легочном фиброзе,
ОФВ1 также снижается, но ОФВ1/ФЖЕЛ – норма или выше.
ОФВ1/ФЖЕЛ
(модифицированный индекс Тиффно)
• Объем воздуха, выдыхаемый за первую
секунду, представляет собой достаточно
постоянную долю ФЖЕЛ независимо от
размера легких.
• У здорового человека это соотношение
составляет 75–85%, но с возрастом скорость
выдоха снижается в большей степени, чем
объем легких, и отношение несколько
уменьшается.
Причины обструктивных нарушений
•
•
•
•
•
сужение просвета дыхательных путей при:
Бронхиальной астме
ХОБЛ
Эмфиземе
Муковисцидозе
Сдавлении крупных бронхов и трахеи
опухолью извне
• Стенозирование эндофитно растущей
опухолью, рубцовой тканью, инородным
телом.
Схема определения основных показателей кривой
поток-объем форсированного выхода
поток, л/c
ПОС
7
6
МОС25
5
МОС50
4
СОС 25-75
3
МОС75
2
1
0
0
25%
3
50%
6
75%
9
объем, мл
ФЖЕЛ
ПОС
– пиковая объемная скорость
МОС25 , МОС50 , МОС75 – максимальные объемные скорости на уровне
25, 50, 75% ФЖЕЛ
СОС 25-75
– средняя объемная скорость на уровне
25-75 ФЖЕЛ
Определяются следующие параметры:
 Жизненная емкость легких ЖЕЛ
 Форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ
 Объем форсированного выдоха в 1 сек ОФВ1
 Тест Тиффно ОФВ1/ФЖЕЛ
 Максимальная скорость выдоха 75, 50, 25
Показатели рассчитываются, исходя из нормальных величин,
(проценты от должного) в соответствии с возрастом, полом,
весом пациента, температурой и влажностью окружающей
среды
Показатели спирографии, их аббревиатура, единицы
измерения, нормальные величины
Аббревиатура
Рус.
Англ.
Полное название
показателя
Ед.
изм.
Норма
в % д.в.
ЖЕЛ
VC
Жизненная емкость легких,
Vital capacity
л
80% и >
ЖЕЛвд
VCin
ЖЕЛ на вдохе, VC inspiration
л
80% и >
ФЖЕЛ
FVC
Форсированная ЖЕЛ выдоха,
Forced vital capacity
л
80% и >
ОФВ1
FEV1
Объем форсированного
выдоха за 1 сек., forced
expiratory volume in 1 second
л
80% и >
ОФВ1/ЖЕЛ
FEV1/VC
Индекс Тиффно – отношение
ОФВ1/ЖЕЛ
%
80% и >
Показатели кривой ПОФВ, их аббревиатура,
единицы измерения, нормальные величины
Аббревиатура
Ед.
изм.
Норма
в%
д.в.
Пиковая объемная скорость ,
Peak expiratory flow
л/c
60% и >
Полное название показателя
Русская
Английска
я
ПОС
ПСВ
PEF
МОС25,
МСВ75
MEF25,
FEF75
Максимальная объемная скорость
при выдохе 25% ФЖЕЛ,
maximal expiratory flow at 25% FVC
л/c
60% и >
МОС50,
МСВ50
MEF50,
FEF50
Максимальная объемная скорость
при выдохе 50% ФЖЕЛ,
maximal expiratory flow at 50% FVC
л/c
60% и >
МОС75,
МСВ25
MEF75,
FEF25
Максимальная объемная скорость
при выдохе 75% ФЖЕЛ,
maximal expiratory flow at 75% FVC
л/c
60% и >
СОС25-75
MEF25-75
FEF25-75
Средняя объемная скорость в
интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ,
maximal (forced) mid- expiratory flow
(rate)
л/c
60% и >
Кривые поток-объем форсированного выдоха
в норме и патологии
7
6
5
4
3
2
1
0
0
3
6
9
1 – у здорового
2 – при нарушении проходимости мелких бронхов
3 – при нарушении проходимости крупных бронхов
4 – при выраженной обструкции
5 – при выраженной обструкции и утрате легкими
эластических свойств
Обструктивный тип нарушений
7
6
5
4
3
2
1
0
0
3
6
9
• Увеличенное
сопротивление
дыхательных путей
• Легочная паренхима
(например, при БА)
нормальна.
• ЖЕЛ, ФЖЕЛ – сохранены
• ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ –
снижены
• Наклон спирограммы –
заметно снижен, м.б.,
синдром «провала»
• СОС 25-75 – снижен
Спирометрия
Ранними признаками обструктивных
нарушений
у
пациентов
без
клинических проявлений бронхиальной
обструкции могут служить изменение
формы экспираторной части кривой
«поток–объем» и снижение скоростных
показателей СОС25–75, МОС50, МОС75.
2+
Рестриктивный тип нарушений
• Выражено снижена эластичность легких (ограничение
наполнения грудной клетки воздухом) – снижение ЖЕЛ
• Функция воздухоносных путей как правило – нормальная.
• ОФВ1, ФЖЕЛ – снижены.
• ОФВ1/ФЖЕЛ – нормальное
• СОС 25-75 – м.б. снижена, т.к. уменьшенный объем
легких снижает эластическую отдачу и в отсутствии
обструкции
Комбинированные нарушения
4 исследование
Резко выраженные
обструктивные нарушения
в сочетании с рестриктивными
нарушениями в связи с утратой
легкими эластических свойств
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
3
6
9
Варианты кривых поток-объем ФЖЕЛ,
характерные для различной выраженности нарушение проходимости ДП:
А - без уменьшения ЖЕЛ,
Б - с уменьшением ЖЕЛ,
В - с уменьшением ЖЕЛ при отсутствии
нарушений проходимости ДП
А
Б
В
Рестриктивный тип нарушений (В)
Маневр форсированного выдоха следует
выполнять с осторожностью при
пневмотораксе;
в первые 2-4 недели после острого инфаркта
миокарда, после офтальмологических операций и
операций на брюшной полости;
выраженном продолжающемся кровохарканье;
тяжелой астме;
подозрении на активный туберкулез либо другие
заболевания, передающиеся воздушно-капельным
путем.
25
Москва, 2012
Методика проведения исследования
26
Москва, 2012
Типичные ошибки при выполнении маневра
ФЖЕЛ
27
Москва, 2012
Критерии воспроизводимости
дыхательного маневра
Исследование может быть завершено, когда получено три технически
приемлемых дыхательных маневра; при этом:

результаты должны быть воспроизводимы, т.е. максимальный и
следующий за ним показатели ФЖЕЛ и/или ОФВ1 должны различаться
не более, чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает
1 л, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не
должна превышать 100 мл.
Нет воспроизводимости
28
Москва, 2012
Воспроизводимы
Два основных патофизиологических типа
отклонения от нормы
29
Москва, 2012
Оценка тяжести бронхиальной обструкции
Для оценки тяжести обструктивных нарушений в
большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ1
от должного значения
30
Более 70 %долж.
= лёгкая
60–69 %долж.
= умеренная
50–59 %долж.
= средне-тяжёлая
35–49 %долж.
= тяжёлая
Менее 35 %долж.
= крайне тяжёлая
Москва, 2012
Pellegrino R. et al - Interpretative strategies for lung function tests.
Eur Respir J 2005; 26: 511-522
Рекомендации при интерпретации
результатов
Необходимо описать особенные феномены:
•изменение паттерна дыхания;
•бронхоспазм, вызванный спирометрией;
•прогрессирующее снижение силы дыхательных мышц.
Нормальные показатели спирометрии не исключают
наличия заболеваний органов дыхания:
•при наличии клинических проблем необходимо провести
дополнительные исследования (измерение статических
легочных объемов,
бронходилатационный/бронхоконстрикторный тест и др.).
31
Москва, 2012
БРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Показания и противопоказания для проведения теста

Установление обратимости бронхиальной обструкции (при
наличии положительной реакции на бронходилататор). У лиц молодого
возраста выраженная обратимость обструкции требует исключения
бронхиальной астмы.

Определение эффективности проводимой терапии. Если у
пациента выявляется положительная реакция на бронходилататор, возможно,
ему необходимо регулярное лечение этими средствами. Отсутствие значимого
улучшения показателей спирометрии в результате бронходилатационного
теста не означает, что больной не должен лечиться бронхолитиками.

Мониторирование динамики легочной функции у больных с
хроническими респираторными заболеваниями при длительном
(многолетнем) наблюдении. Например, у пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с течением времени ухудшаются
показатели легочной функции, и чем быстрее это происходит (особенно на
начальных стадиях заболевания), тем активнее должна быть терапия.

Выявление скрытого бронхоспазма у лиц с нормальными
показателями спирометрии – это, возможно, самое важное показание
для бронходилатационного теста.
33
Москва, 2012
Стандарты для проведения
бронходилатационных тестов
Дозированный аэрозоли
2-агонисты короткого действия (сальбутамол 400 мкг) с измерением бронходилатационного
ответа через 15 минут
Pellegrino R. et al, Interpretative strategies for lung function tests.
ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing.
Eur.Respir.J. 2005; 26: 948-968
антихолинэргические препараты (ипратропиум
бромид - 160 мкг) с измерением
бронходилатационного ответа через 30-45 минут
Brand P et al, Thorax 1992; 47: 429-436
Стандарты для проведения
бронходилатационных тестов
Небулайзер
 2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2.5-5 мг, тербуталин - 5-10 мг) с измерением
бронходилатационного ответа через 15 минут
 антихолинэргические препараты (ипратропиум
бромид - 500 мкг) с измерением
бронходилатационного ответа через 30 минут
BTS guidelines. Thorax 1997; 5: S1S28
Интерпретация бронходилатационного
ответа
An unambiguous bronchodilator response is obtained
when the improvement in FEV1 and/or FVC is both
larger than 12% predicted and exceeds 200 ml. This
approach allows better discrimanation between
bronchodilator response in patients with asthma and
with COPD.
Бронхилатационный ответ можно считать достоверным,
если повышение OФB1 и/или ФЖЕЛ составляет более чем
12% от должного и превышает 200 мл. Этот подход
позволяет лучше дифференцировать
бронходилатационный ответ астматиков и больных с ХОБЛ.
36
Москва, 2012
Quanjer PhH et al Lung volumes and forced ventilatory flows. Report
Working Party “Standardization ot Lung Function Tests”. European Coal and
Steel Community. Eur.Respir.J. 1993; 6: SuppI.16, 5-40.
Обратимые
обструктивные нарушения
Более 12%
3390-2510=880 мл
Более 200 мл
Заключение: Проба с сальбутамолом (400 мкг) положительная (КБДОФВ1=35%
при
абсолютном
приросте 880мл).
Москва, 2012
37
Необратимые
обструктивные нарушения
Более 12%
1100-980=120 мл
Менее 200
мл
Заключение: Положительной реакции на сальбутамолом (400 мкг) не
выявлено
(КБДОФВ1=13%, но абсолютный прирост 120мл).
Москва, 2012
38
Реакция на бронходилататор у
больных ХОБЛ
39
Москва, 2012
Calverley P. et al. Bronchodilator reversibility testing in
chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2003;58:659-
Бронхолитический тест у больного ХОБЛ
Более 12%
1590-1180=410 мл
40
Москва, 2012
Заключение: Проба с сальбутамолом (400 мкг)
положительная (КБДОФВ1=35%, абсолютный прирост
Бронхолитический тест у больного
бронхиальной астмой
41
Москва, 2012
Пикфлоуметрия
 Определяет пиковую скорость выдоха ПСВ при
форсированном выдохе
 Измеряется пикфлоуметром
 Применяется для мониторирования ФВД, для
определения вариабельности в течение дня
 Наиболее эффективно у больных бронхиальной астмой
Существуют правила применения
Пикфлоуметров
Анализ и оценка графика измерения ПСВ при
мониторировании бронхиальной астмы
 Визуальная оценка формы графика измерения ПСВ
 Определение максимального и минимального значения ПСВ
 Расчет максимального значения ПСВ в % должной величины
Абсолютное значение ПСВ
----------------------------------- х 100 % В норме > 80% д.в.
Должное значение ПСВ
 Расчет колебания значений ПСВ в % (суточного, недельного)
ПСВ макс. – ПСВ мин.
К = ------------------------------- х 100 %
ПСВ макс.
В норме < 20%
График измерения ПСВ у здоровых
ПСВ
л/мин
550
Д н и
пн
у
вт
в
у
н е д е л и
ср
в
у
чт
в
у
пн
в
у
сб
в
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
ПСВ – 85% д.в.
К – 10%
у
вс
в
у
в
График измерения ПСВ у пациента
с подозрением на астму
ПСВ
л/мин
550
Д н и
пн
у
вт
в
у
н е д е л и
ср
в
у
чт
в
у
пн
в
у
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
ПСВ – 85% д.в.
К – 30%
сб
в
у
вс
в
у
в
Мониторирование ПСВ:
• Используется для исключения повышенной
суточной вариабельности показателей, более
характерной для бронхиальной астмы и ответа на
медикаментозную терапию.
• Регистрируется лучший показатель после 3
попыток выполнения форсированного маневра с
паузой, не превышающей 2 сек после вдоха.
Маневр выполняется сидя или стоя. Большее
количество измерений выполняется в том случае,
если разница между двумя максимальными
показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
• ПСВ используется для оценки вариабельности
воздушного потока при множественных
измерениях, выполняемых в течение по
меньшей мере 2 недель.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Ак. А.Г.Чучалина, 2014
Рекомендуемые исследования для
обследования пациентов с кашлем и одышкой
Метод иссл-ия
R- органов грудной
клетки
Истинно
(+) р-ты
Ложно
(+)
р-ты
Предск.
значение
(+) р-та
Уровень
доказ-ти
7
21
25
А
R –придаточных
пазух носа
15
16
48
С
Спирометрия с фарм.
пробами
24
33
42
А
Провокационная проба с
метахолином
22
22
50
А
Контраст.рентгенография пищевода
21
13
62
С
Пищеводная pHметрия
16
0
100
С
Бронхоскопия
4
4
50
D