ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ –
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И
ПОСЛЕДСТВИЯ
Крамарев С.А. , Выговская О.В. , Марков А.И.
Национальный медицинский университет
имени А.А. Богомольца
Тарадий Н.Н.
Международный центр астрономичнеских и медикоэкологических исследований НАНУ
Актуальность проблемы:
высокий уровень инфицированности
детского и взрослого населения
Эпштейна-Барр вирусом
рост заболеваемости инфекционным
мононуклеозом, хронической формой
EBV инфекции
отсутствие специфической
профилактики и целенаправленной
этиотропной терапии
полиморфизм клинических
проявлений
неоднозначность трактовки маркеров
EBV инфекции
Инфицирование герпесвирусными
инфекциями, в том числе,
внутриутробно, приводит к
формированию группы ЧДБ.
(А.Д. Боковой, 2007).
Хронические герпесвирусные
инфекции индуцируют ВИДС,
которое проявляется повторными
эпизодами ОРИ.
(Э.Н. Симованьян, 2007).
Инфекционный мононуклеоз










Интоксикационный синдром
Длительная лихорадка
Системная лимфаденопатия
Гепатомегалия
Спленомегалия
Аденоидит
Тонзиллит
Синдром экзантемы
Гепатит
Гематологические изменения
Инфекционный мононуклеоз
Данные Киевской городской детской
клинической инфекционной больницы
Исходы острого инфекционного
процесса при EBV инфекции




•
•





Выздоровление
Бессимптомное вирусоносительство
Хроническая форма EBV инфекции
Реактивация EBV инфекции
Онкологический лимфопролиферативный процесс,
ассоциированный с EBV: лимфомы, назофарингеальная
карцинома, лейкоплакия языка, лейкоплакия слизистых
ротовой полости, рак желудка, рак кишечника и др.
Аутоимунные заболевания: СКВ, васкулит, ревматоидный
артрит, синдром Шегрена, НЯК, рассеянный склероз и др.
EBV-ассоциированный гемофагоцитарный синдром
Синдром хронической усталости
Разрыв селезенки
Иммунная дисфункция, иммунная супрессия
Формирование группы детей повторно болеющих острыми
респираторными заболеваниями
Хроническая форма EBV-инфекции
• длительно (более 6 месяцев) сохраняющийся
интоксикационный синдром - утомляемость, недомогание,
сонливость, боль в мышцах, суставах
• лимфопролиферативный синдром - гипертрофия
миндалин, аденоидов, лимфаденопатия,
гепатоспленомегалия
• инфекционный синдром - повторные ринофарингиты,
тонзиллиты, аденоидиты, синуиты, ларинготрахеиты,
бронхиты, пневмонии
• гематологические изменения - лимфоцитоз, моноцитоз,
лейкопения, возможна анемия, тромбоцитоз или
тромбоцитопения
• на фоне периодического или постоянного повышения
температуры тела
• при возможном поражении различных органов - печени,
почек, сердечно-сосудистой системы, нервной системы,
ЖКТ и др.
Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection // N.Engl. J. Med.-2000.-343: 481-92.
Principles and practice of pediatric infectious diseases /edited by Sarah S. Long, Larry K.Pickering, Charles G.
Prober //Churchill Livingstone Inc. 1997.- P.1821.









Атипичная форма хронической EBV инфекции:
длительный субфебрилитет;
астенический синдром (слабость, потливость,
вялость, головная боль, головокружение);
лимфаденопатия;
миалгии и артралгии;
гепатоспленомегалия;
присоединение
других
герпесвирусных
инфекций кожи и слизистых оболочек;
не характерные раньше частые и длительные
ОРИ;
волнообразное течение;
формирование группы повторно болеющих
ОРЗ детей.
Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической
Эпштейн-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач.-2003.-№ 9.С.32-38.
Симовьян э.Н., Денисенко В.Б, Бовтало Л.Ф., Григорян А.В. Эпштейна-Барра вирусная инфекция у
детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий врач.-2007.-№ 7.-С.36-41.
Механизмы формирования
персистенции EBV
 «тайное присутствие» - латенция вирусов,
локализация в «привилегированных местах», внутриклеточная
секвестрация, молекулярная мимикрия
 «саботаж» - повреждение механизмов
иммунной защиты – ингибиция активации макрофагов,
созревания дендритных клеток, активности NK, апоптоза,
нарушение экспорта молекул HLA, снижение экспрессии
иммунных рецепторов, дисбаланс цитокинов, синтез аналогов
цитокинов и их рецепторов
 «эксплуатация» - использование
механизмов иммунитета в своих целях –
инфицирование циркулирующих клеток, размножение в
активированных лимфоцитах, использование сигнальных путей
ИФН 1 типа
Brodsky M. Immunol/J/Rev/-1999.-V.168.-P.5-11
Железникова Г.Ф., 2006
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ катамнестическое наблюдение (в
течении 1-5 лет) за детьми –
реконвалесцентами инфекционного
мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной
этиологии.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ
377 детей в возрасте от 9
месяцев до 18 лет,
находившиеся под
наблюдением с 2005 г. по 2011 г.
В клинике кафедры детских
инфекционных болезней
Национального медицинского
университета имени
А.А.Богомольца
Лабораторно-инструментальное обследование
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови - биллирубин общий, фракции
билирубина, АлТ, АсТ; АСЛ-О, СРБ, коагулограмма,
протеинограмма, почечные пробы;
иммунологическое обследование
маркеры апоптоза
цитокины: ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-γ и
ИФН-α ;
кровь на антитела к ВИЧ (форма-50) – при необходимости
реакция агглютинации (РА) крови с антигенами возбудителей
псевдотуберкулеза и иерсинеозов – при необходимости
посев из зева/носа на флору с определением
чувствительности к антибиотикам
бакпосев мочи на флору с определением чувствительности к
антибиотикам
ЭКГ, при необходимости ЭХО-КГ
УЗИ органов брюшной полости, почек
Доплерография церебральных сосудов
Задачи лечения ЭБВ-инфекции
1. Ускорение инволюции клинических
симптомов заболевания.
2. Ликвидация активности EBV.
3. Предупреждение неблагоприятных
последствий заболевания.
Средняя частота эпизодов ОРИ у детей, перенесших инфекционный
мононуклеоз, в течении 1 года наблюдения
(перерасчет на одного больного)
10
Количество эпизодов ОРИ
10
9
8
5*
7
6
5
4
3
2
1
0
*Р<0,05
Оценка различий между
частотами появления признака в
отдельных сериях наблюдения
1 группа
1 группа – Базисная
терапия + Симбитер
n=37
2 группа
2 группа- Базисная
терапия
n=28
Средняя частота эпизодов герпетической инфекции, перенесших
инфекционный мононуклеоз, в течении 1 года наблюдения
( пересчет на 1 больного)
Количество эпизодов
герпетической
инфекции
12*
12
10
7*
8
6
4
*Р<0,05
Оценка различий
между частотами
появления признака в
отдельных сериях
наблюдения
2
0
1 группа
1 группа – Базисная
терапия + Симбитер
n=37
2 группа
2 группа- Базисная
терапия
n=28
Процент перехода случаев инфекционного мононуклеоза в хроническую
форму ЭБВ инфекции в течении 1 года наблюдения
%
32,1
35
30
25
20
15
10,8*
10
5
0
*Р<0,05
Оценка различий между
частотами появления признака
в отдельных сериях
наблюдения
1 группа
1 группа – Базисная
терапия + Симбитер
n=37
2 группа
2 группа- Базисная терапия
n=28
Принципы терапии хронической активной
формы EBV инфекции
•
противовирусные препараты
(ациклические нуклеотиды,
интерфероны и др.)
•
антибактериальная терапия
(при наличии тонзиллита)
•
пробиотики (мультипробиотик Симбитер)
•
антигистаминные препараты
•
симптоматическая терапия
Динамика экспрессии CD4 у больных хронической формой ЭБВ – инфекции при
разных схемах терапии
(через 1 месяц от начала лечения)
Методика: ИФА метод с моноклональными антителами, меченными флуоресцеином (CD4
маркер – имеет зеленое свечение)
CD4
CD4
Противовирусная терапия
Интенсивность
свечения
Уровень
экспрессии CD4
=1,9 Г/л
Зд.дети=0,89 Г/л
Интенсивность
свечения CD4 = 180
единиц свечения
Профиль
флуоресценции CD4
Больная Г.,
Диаметр одной клетки,
6,5 лет
Противовирусная терапия+Симбитер
Интенсивность
свечения
Уровень
экспрессии CD4
=1,3 Г/л
Зд.дети=0,89 Г/л
Интенсивность
свечения CD4 =
240 единиц
свечения
Профиль флуоресценции CD4
Больной М.,
Диаметр одной клетки,
8 лет
Динамика экспрессии CD8 у больных хронической формой ЭБВ – инфекции при
разных схемах терапии (через 1 месяц от начала лечения)
Методика: ИФА метод с моноклональными антителами, меченными флуоресцеином (CD8
маркер – имеет зеленое свечение) и меченные флуоресцеином, сайтом и фитоэкэрином
(CD8 маркер – имеет зеленое свечение)
CD8
CD 8
До лечения
Интенсивность
свечения
Противовирусная терапия
профиль
Профиль флуоресценции СD8
Уровень
экспрессии
CD8 =0,67 Г/л
Зд.дети=0,57
Г/л
Интенсивност
Диаметр одной клетки, микроны
ь свечения
CD8 = 150
единиц
свечения
CD8
Противовирусная терапия +Симбитер
Интенсивность
свечения
Уровень
экспрессии CD8
=0, 8 Г/л
Зд.дети=0,57
Г/л
Интенсивность
Диаметр одной клетки, нм
свечения CD8 =
230 единиц
свечения
Больная Г., 6,5 лет
Профиль флуоресценции CD8
CD8
Диаметр одной клетки,
микроны
Больной М., 7 лет
ВЫВОДЫ:
• Наиболее распространенной формой ЭБВ инфекции у
детей является инфекционный мононуклеоз.
• Хроническая форма ЭБВ- инфекции у детей
преимущественно проявляется в виде хронической
активной формы, латентной и атипичной формы,
сопровождается лимфопролиферативным синдромом и
характерными изменениями в крови: лимфоцитозом,
моноцитозом, при этом вироциты выявляются редко и в
небольшом (1-6%) проценте.
• Типичные рецидивы ИМ имеют место лишь у 23% детей.
ВЫВОДЫ:
• Полученные результаты указывают, на то, что включение
мультипробиотика Симбитер в комплексную терапию
инфекционного мононуклеоза и хронической формы ЭБВ
– инфекции у детей имеет клиническую,
противовирусную эффективность.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!