Слайд 1 - Территориальный фонд ОМС Архангельской области

О тарифной политике в сфере
обязательного медицинского страхования
Архангельской области
на 2015 год
Ясько Наталья Николаевна,
директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Архангельской области
г. Архангельск, 2014
НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2014 год
 Постановление Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932
«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»
 Постановление Правительства Архангельской области от 11.10.2013 № 473-пп
«Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2014 год и на
плановый период 2015 и 2016 годов»
2015 год
 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273
«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»
 Постановление Правительства Архангельской области от 14.10.2014 № 430-пп
«Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2015 год и на
плановый период 2016 и 2017 годов»
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1) в амбулаторных условиях:
 по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи –
за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
 за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу,
за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при
оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за
пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан
полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных
медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
 по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с
учетом показателей результативности деятельности медицинской
организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема
медицинской помощи)
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2) в условиях стационара:
 за законченный случай лечения заболевания, включенного
в соответствующую группу заболеваний (в том числе клиникостатистические группы заболеваний);
3) в дневном стационаре:
 за законченный случай лечения заболевания, включенного
в соответствующую группу заболеваний (в том числе клиникостатистические группы заболеваний);
4) вне медицинской организации (по месту вызова
бригады скорой медицинской помощи):
 по подушевому нормативу финансирования в сочетании с
оплатой за вызов скорой медицинской помощи
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СПОСОБАМ ОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИИЦНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях
«Рекомендации по внедрению способов оплаты амбулаторной медицинской помощи,
ориентированных на результат деятельности с использованием принципа
«фондодержания» (Минздравсоцразвития России, ФГУ ЦНИИ организации и информации
здравоохранения ФА по здравоохранению и соцразвитию, Москва, 2011)
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного и круглосуточного
стационара
Рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ на основе групп
заболеваний, в том числе КСГ болезней» (письмо Минздрава России и ФОМС от 20.12.2012 г.
№ 14-6/10/2-5305)
Методические рекомендации «По способам оплаты специализированной медицинской помощи
в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе
КСГ и КПГ за счет средств системы ОМС» (письмо Минздрава России от 11.11.2013 г.
№ 66-0/10/2-8405 и приказ ФОМС от 14.11.2013 № 229)
СПОСОБ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАСИРОВАНИЯ
НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ ЛИЦ
В подушевой норматив финансирования
включена стоимость
2014 год
2015 год
первичной доврачебной,
первичной врачебной медикосанитарной помощи и
первичной
специализированной медикосанитарной помощи
первичной доврачебной
медико-санитарной помощи
(фельдшера) и первичной
врачебной медико-санитарной
помощи (врачи-терапевты
участковые, врачи-педиатры
участковые и врачи общей
практики (семейные врачи)
5
Подушевой норматив финансирования (тариф)
2014 год
- один среднеобластной норматив (тариф), но с учетом
индивидуальных коэффициентов половозрастных затрат
для каждой МО
тариф утвержден для каждой МО
2015 год
- базовая часть
единые для всех МО с учетом коэффициентов по 8 половозрастным
группам прикрепленных застрахованных лиц;
- стимулирующая часть
зависит от достигнутых результатов работы (показатели качества,
индикаторы)
6
Подушевой норматив финансирования (тариф)
Среднеобластной подушевой норматив на 2014 год –
3 148,37 руб.
Среднеобластной подушевой норматив на 1 месяц 2014 года - 262,36 руб.
С учетом коэффициентов по 8 половозрастным группам прикрепленных лиц
(по условиям 2015 года)
Среднеобластные подушевые нормативы на 2014 год
0-4 года
муж.
9 837,91
жен.
5-17 лет
муж.
жен.
18-59
лет
18-54
лет
60 лет и
старше
55 лет и
старше
муж.
жен.
муж.
жен.
2 419,34
2 719,94
3 558,96
10 003,03 5 228,58 5 484,69 1 255,00
Среднеобластные подушевые нормативы на 1 месяц 2014 года
819,83
833,59
435,71
457,06
104,58
201,61
226,66
296,58
7
Коэффициенты, применяемые при расчете подушевых
нормативов финансирования (тарифов)
2014 год
1 - нормативного потребления
2 - управленческий
3 - сезонности
4 - районный
5 - учитывающий наличие ФАП
6 - учитывающий работу в сельской
местности
7 - учитывающий структурные
особенности
8 - учитывающий радиус
обслуживания
2015 год
1 - учитывающий оказание медицинской
помощи ВОП
2 – районный
3 - учитывающий наличие ФАП
4 - учитывающий работу в сельской
местности для МО, расположенных в
сельской местности
5 - учитывающий структурные
особенности МО, а также оказание
медицинской помощи
несовершеннолетним в образовательных
учреждениях
6 - учитывающий радиус обслуживания и
наличие островных (отдаленных)
структурных подразделений
Введение новых тарифов
на оплату медицинской помощи в 2015 году

за законченный случай при прохождении несовершеннолетними медицинских
осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в
период обучения в них;

за законченный случай профилактического медицинского осмотра взрослого
населения;
за медицинскую услугу при проведении индивидуального углубленного
профилактического консультирования и группового профилактического
консультирования (школа пациента);


на оплату медицинских услуг, оказываемых населению в передвижных
флюорографических и маммографических комплексах;

за
медицинскую
услугу
при
(радионуклидного) исследования;

за законченный случай поликлинического обслуживания (посещение врача
акушера-гинеколога) при первичной постановке на учет по поводу
беременности (в течение 1 квартала 2015 года)
проведении
сцинтиграфического
Оплата медицинской помощи, оказанной
в условиях стационара
2014 год
1. Количество КСГ - 187
2. Количество КПГ онкологического профиля - 15
3. Количество КПГ других профилей – 4,
из них:
- реабилитационные (3 профиля),
- скорой медицинской помощи суточного
пребывания
2015 год
1. Общее количество КСГ - 202, в том числе онкологического
профиля
2. Количество групп КПГ – 4
из них:
- реабилитационные (3 профиля),
- скорой медицинской помощи суточного
пребывания
Оплата медицинской помощи, оказанной
в условиях стационара
2014 год
Выделена подгруппа по 51 КСГ («Острые нарушения
мозгового
кровообращения»)
с
учетом
оказания
медицинской помощи в ПСО и РСЦ
2015 год
Выделение подгрупп по следующим КСГ:
- 54 КСГ («Острые нарушения мозгового кровообращения»);
-с
учетом
оказания
медицинской
помощи
при
использовании
затратных
лечебных
методик
на
реанимационных койках;
- с учетом увеличения расходов МО при оказании
медицинской помощи беременным с патологией и
осложнениями
Оплата высокотехнологичной медицинской помощи
2014 год
Утверждены тарифы по 32 видам ВМП (56 методов лечения);
Из них по федеральным нормативам финансовых затрат
установлены тарифы по 23 методам лечения, остальные 33 –
по тарифам за законченный случай КСГ
2015 год
Тарифы планируются к утверждению по 32 видам ВМП
(56 методов лечения)
Из них все по федеральным нормативам финансовых затрат
Сравнительный анализ действующих тарифов 2014 г. и
федеральных нормативов высокотехнологичной медицинской
помощи на 2015 г.
Профиль
Метод лечения
2014
2015
Коэффициент
отклонения
(роста,
снижения)
1
Нейрохирургия
Реконструктивные вмешательства на
экстракраниальных отделах церебральных
артерий
102 460
130 730
1,276
2
Сердечнососудистая
хирургия
Имплантация частотно-адаптированного
однокамерного кардиостимулятора
91 380
114 065
1,248
3
Травматология и
ортопедия
Артродез крупных суставов конечностей с
различными видами фиксации и
остеосинтеза
95 060
112 515
1,184
4
Травматология и
ортопедия
Имплантация эндопротеза сустава
107 560
117 695
1,094
5
Сердечнососудистая
хирургия
Баллонная вазодилатация с установкой
стента в сосуд (сосуды)
159 080
168 767
1,061
Нейрохирургия
Удаление опухоли с применением
интраоперационной навигации
126 770
130 730
1,031
№
п/п
6
Анализ действующих тарифов 2014 г. и федеральных нормативов
высокотехнологичной медицинской помощи 2015 г.
Профиль
Метод лечения
2014
2015
Коэффициент
отклонения
(роста,
снижения)
Травматология и
ортопедия
Декомпрессивно-стабилизирующее
вмешательство с фиксацией
позвоночника дорсальными или
вентральными имплантами
182 780
112 515
0,616
8
Гематология
Прокоагулянтная терапия с
использованием рекомбинантных
препаратов факторов свертывания,
массивные трансфузии компонентов
донорской крови
142 410
119 808
0,841
9
Абдоминальная
хирургия
Односторонняя адреналэктомия
открытым доступом (лапаротомия,
люмботомия, торакофренолапаротомия)
52 451,51
129 600
2,471
Акушерство и
гинекология
Операции эндоскопическим,
влагалищным и абдоминальным
доступом и их сочетание в различной
комбинации: слинговая операция с
использованием имплантов
59 480,16
102 457,00
1,723
№
п/п
7
10
Подходы к расчету тарифов за законченный случай лечения
заболевания на основе КСГ
2014 год
2015 год
Базовая часть тарифа (ставка финансирования)
20 674,42 руб.
Коэффициенты, применяемые при расчете тарифов за
законченный случай лечения заболевания
1 - относительной затратоемкости;
2 - уровня оказания стационарной медицинской помощи;
3 – управленческий;
4 - сложности курации пациента;
5 - районный коэффициент
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях
дневного стационара
2014 год
• за
законченный случай лечения по КПГ
• за один пациенто-день в условиях ЦАХ
• за оперативные вмешательства в ЦАХ
2015 год
• за
законченный случай лечения по КСГ
(терапевтическая - по коду диагноза в
соответствии с МКБ-10, хирургическая - по
коду услуги в соответствии с Номенклатурой)
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях
дневного стационара
2014 год
• на основе КПГ заболеваний:
количество – 19 (для взрослых и детей)
2015 год
• на основе КСГ заболеваний:
количество – 202 (по 5 возрастным группам), в том
числе онкологического профиля;
• на основе КПГ заболеваний:
количество – 3 , в том числе реабилитационные
Планируемый на 2015 год профиль реабилитационных
коек в условиях дневного стационара
 педиатрические соматические;
 для детей с заболеваниями опорнодвигательного аппарата и периферической
нервной системы;
 для детей с заболеваниями центральной
нервной системы и органов чувств
Оплата скорой медицинской помощи вне медицинской
организации
 по подушевому нормативу
финансирования;
 за вызов скорой медицинской помощи
19
Подушевой норматив финансирования СМП
(тариф)
2014 год
- норматив (тариф) утвержден для каждой МО
на одно обслуживаемое застрахованное лицо;
2015 год
- нормативы (тарифы) по 8 половозрастным
группам обслуживаемых застрахованных лиц
единые для группы или подгруппы МО
20
Подушевой норматив финансирования (тариф)
Среднеобластной подушевой норматив на 2014 год –
793,94 руб.
С учетом коэффициентов по 8 половозрастным группам
обслуживаемых лиц
(по условиям 2015 года)
Среднеобластные подушевые нормативы на 2014 год
0-4 года
5-17 лет
18-59
лет
18-54
лет
60 лет и
старше
55 лет и
старше
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
1883,12
1652,33
478,61
457,27
504,53
512,10
1256,69
1444,51
21
Коэффициенты, применяемые при расчете тарифов на
основе подушевого норматива финансирования СМП
2015 год
1 – коэффициент, учитывающий проведение
тромболитической терапии пациентам с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, с ОНМК
на догоспитальном этапе;
2 - коэффициент, учитывающий наличие у
медицинской организации договоров по
аутсорсингу транспортной услуги
Тарифы на оплату медицинской помощи в части
содержания медицинских организаций
(иные расходы)
По условиям оказания
медицинской помощи
Количество тарифов
2014 год
2015 год
В амбулаторных условиях (без
стоматологической помощи)
Стоматологическая медицинская
помощь
44
5
40
3
В условиях круглосуточного
стационара
41
6
В дневных стационарах
43
24
4
4
Скорая медицинская помощь вне
медицинской организации
Благодарю
за внимание!