Действия медсестры

Уход за больными в
раннем
послеоперационном
периоде
Рената Вимантайте
Литовский университет наук здоровья
Ежегодно в мире проводится около
220 милионов больших
хирургических операций, поэтому
любые периоперационные
мероприятия обуславливающие даже
незначительное снижение
летальности могут спасти тысячи
жизней
Цели послеоперационного ухода
• Избежать послеоперационных компликаций
• Продолжать уход по поводу основного и
сопутсвующих заболеваний выполняя указания
врачей
• Активно проводить уход за больными пока они
смогут сами обслужить себя
• Подготовить больного для дальнейшего
лечения в реабилитационном учреждении или
амбулаторно дома.
Действия медсестры
• Перед тем как принять больного медсестра должна:
- Собрать предварительную информацию об объеме
операции, осложнения, состояние больного после
операции
- Узнать назначения хирурга и анестезиолога
- Уточнить риск аллергических реакций, нет ли у
пациента нарушений слуха, зрения, языка, проблем
психического здоровья
- Позаботиться средствами для ухода за больным:
(термометр, стетоскоп, пульсоксиметр, контейнеры для
сбора жидкости, перевязочные материалы и т.д..)
Действия медсестры
• В послеоперационной палате проводится наблюдение за:
- дыханием
- кровообращеием
- температурой
- функцией мочевой системы и кишечника
- психоневрологическим состоянием
- изменением болевого синдрома
- объемом вводимых и выделяемых жидкостей
- состоянием операционной раны
- внутривенными и других локализаций
катетерами, их состоянием
- цветом кожи и слизистых больного
Уход за послеоперационными
компликациями
• Суметь оценить моменты риска
• Определить первые признаки осложнений
• Своевременно инициировать
профилактические действия
Послеоперационные
компликации
• Дыхательной системы
• Сердечно-сосудистой
системы
• Пищеварительной
системы
• Выделительной системы
• Хирургической раны
• Психоневрологической
системы
Дыхательная система
Компликации
Описание, жалобы больного
Причины
Ателектаз
легких
Сплющивание альвеол, их закупорка
накопившиимся секретом
(учащенное дыхание, одышка, кашель,
хрипы, лихорадка)
Снижение
дыхательных
экскурсий из-за боли,
неподвижности или
плохо выбранной
позиции
Воспаление
легких
Альвеолярное воспаление
(лихорадка с ознобом, кашель, боль в
груди)
Накопление секрета в
верхних дыхательных
путях
Гипоксия
Слишком мало кислорода в крови
(беспокойство, одышка, цианоз,
потливость)
Медикаментозная
депрессия
дыхательной функции
Эмболия
легочных
артерий
Блок кровообращения
Из-за долговременной
неподвижности
вызвано нарушение
свертываемости крови
(внезапная боль в грудной клетке, цианоз,
одышка, падение арт. давления)
Действия медсестры
• до операции научить больных дыхательных упражнений и
методов искусственного кашля
•
после операции оценить и документировать: частоту дыхания,
ритм, глубину, хрипы, насыщение крови кислородом
•
следить за цветом кожи, ногтей, губ
•
после выхода пациента из под наркоза глубокие диафрагмальные
упражнения проводить в каждые 2 часа.
•
содействовать больному начать рано ходить (научить садиться,
переварачиваться и т.д.)
Действия медсестры
При длительной искусственной вентиляции легких после
операции
Пациент должен лежать в кровати под углом 30-45 градусов
Если условия позволяют изменять положение тела (перевод из стороны
в сторону, на животе, полусидя)
Выполняйте гигиену полости рта несколько раз в день
Своевременное и точное отсасывание выделений из дыхательных
путей
Насосную систему держать закрытой
Всегда работайте в соответствии с правилами стерильности
Уход при остром респираторном дистресс
синдроме
Положение больного на животе
Уход при остром респираторном дистресс синдроме
Положение больного на животе
• ИВЛ на спине
• ИВЛ на животе
ИВЛ на животе эффективна 50-60% больных, у которых
поставлен диагноз острого респираторного дистресс
синдрома. Это помогает только во время ранней стадии
синдрома, то есть в стадии эксудации
Medoff et al, Crit Care Med 2000; 28:1210
Хлоргексидин для полоскания рта
В одном исследовании утверждаетсй, что
одноразовое полоскание рта 0,12%
глюконатом хлоргексидина до операции и
в два раза полоскание в реанимации после
операции, уменьшает выявление
внутрибольничной инфекции и смертности
у кардио-хирургических больных
DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, et al: Chlorhexidine
gliuconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total
nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic
antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 109:15561561, 1996
Гигиена полости рта
• Бактерии прилипают к
поверхности зубов
Умножаются и
формируются
"Слизь" защищает
микроколонии от
внешних факторов
Гигиена полости рта
Избыток материала манжеты образует складки,
поэтому формируются “каналы”
КТ раздутой манжеты интубационной трубки в трахее
Срез КТ интубировaнной трахеи
Увеличенный вид, на котором видна складка
манжеты и образовавшийся канал
Dullenkopf et al. Intensive Care Med. 2003;29:1849-1853.
Отсасывание больших накоплений жидкостей с
помощью подязычного дренажа
Накопление
секрета
Место для порта
отсасывания
Просвет
эвакуации
Пищеварительная система
Компикация
Описание
Тошнота,
рвота
Неполностью опорожняется
желудок, некоторые лекарства
раздражают центр рвоты в мозге
Раздувание
живота
Запор
Причины
Частично
восстановлена
функция желудка
Снижение моторики
Увеличен объем живота
(накопление воздуха в кишечнике) кишечника из-за
анальгетиков и
неподвижности
пациента
Более 48 часов после операции
больной
не имел стула
Продолжительный
парез кишечника
после операции,
отказ от еды
Действия медсестры
• Не заставлять больного кушать при не восстановленной
перисталтики кишечника
• При рвоте – ввести зонд в желудок и как можно дольше
держать зонд в желудке
• Если через зонд выделяется > 200 мл /24 часа не назначать
перорального питания
• Если более 2 суток не уменьшается раздутие живота –
очищающая клизма
• При дискомфорте из-за скопления газов – рано начать
ходить
Кровообращение
Компликация
Описание
Причина
Острое
кровотечение
Слабость, тахикардия, гипотония,
холодная липкая кожа, учащенное
дыхание, беспокойство
Соскользившая лигатуры с
кровеносных сосудов,
нарушена свертываемость
крови
Тромбоз
тромбофлебит
Отек пораженной области,
покраснение, болезненность,
расширенные вены, боль в голени
при ходьбе
Веностаз из-за
неподвижности,
повышена
свертываемость крови
Действия медсестры
• Мониторинг и документация пульса, артериального давления
•
Правильное положение больного:
-приподнята голова, в полу-лежачем положении
-не класть много подушек, валиков, так как при сдавливании
кровеносных сосудов формируются тромбы
-контролировать баланс жидкостей
-обезвоживание больного увеличивает вязкость крови
-после выхода из под наркоза пациент должен делать
упражнения ног каждые два часа
Действия медсестры
• Больной не может сидеть на стуле скрестив ноги,
сидя в кресле - ноги в приподнятом положении
Если назначенны эластичные чулки – обучить их
носить
Физическая активность увеличивается постепенно,
периодически проверяя пульс и кровяное давление
Осложнения хирургической раны
- Нагноение
- Кровотечение
- Расход швов
- Грыжа
Действия медсестры
•
Для того, чтобы избежать давления на рану и
растяжения необходимо выбрать правильное положение
больного
- хорошое обезболивание
- поворачивать, перемещать больного с особой
осторожностью
- внимательно контролировать состояние хирургической
раны
- нет ли кровотечения из раны,
- функционирование дренажа
- хирургические перевязки (не просасывается через
повязку жидкость, ее цвет, запах, объем и т.д.)
Меры по предотвращению
давленияна ткани
Пролежни
- Избегайте факторов риска
(давление, влажность, трение, растягивание)
- Очень часто (по крайней мере каждые 2 часа) измененяйте
положение тела пациента
- Раннее удаление патофизиологических факторов
(лихорадка, анемия, инфекция, истощение)
Предупреждение пролежней
Правильное позиционирование пациента
Шкала оценки риска пролежней
Шкала Брадена
19-23 нет писка; 15-18 небольшой риск; 13-14 средняя степень риска;
10-12 высокий риск, 9 <очень высокий риск)
Сенсорное
восприятие
Влажность
больного
Активность
Подвижность
Питание
Трение
Отсутствует
1
Очень
ограничено
2
Незначитель
но
ограничено 3
Без
Постоянно
влажный
Очень
влажный
Иногда
влажный
Редко
влажный
Прикован к
кровати 1
Сидит на
кровати 2
Иногда ходит
3
Без движения
1
Очень
ограничено 2
Частично
ограничено 3
Движение без
ограничений 4
Очень
плохое 1
Недостаточн
ое
2
Достаточное
3
Хорошое 4
Проблема 1
нарушений 4
1
2
3
4
Часто ходит
4
Возможна
проблема 2
Нет
проблемы 3
Мочеиспускание
Задержка мочи обычно происходит в течении первых
12 часов из-за атонии мочевого пузыря
-
Если в течении 12 часовпосле операции нет мочи, должны пациенту
помочь
- При необходимости - одноразовая катетеризация
- Избегать постоянного катетера
- В течении 1 часа должно выделиться по крайней мере 30-50 мл мочи
Делирий
- Острое нарушение сознания, характеризующиеся
расстройством познавания, мышления, внимания, восприятия
со суточным колебанием тяжести симптомов
Частота послеоперационного делирия
колеблится в пределах 10-60% всех
операций
• Кардиохирургия
– Нарушение когнитивных функций у 3-79%,
– При АКШ около 8%, при клапанных операциях 67%
Делирий
Очевидных причин делирия у пациентов
после операции на сердце не было
установлено
Причины, ускоряющие проявления делирия:
• Психоактивные медикаменты:
– опиойдные ачальгетики,
– кортикостеройды,
- антагонисты H2,
- бензодиазепины
Причины, ускоряющие
проявления делирия
•
Окружающая среда:
На функции восприятия у пациентов влияет постоянный шум,
свет в ночное время, работа медицинской аппаратуры и ее
сигналы тревоги.
Следует признать, что окружающая среда влияет на начало
делирия, интенсивность и продолжительность, но это не
решающая причина.
Ограничения физической деятельности, медицинские
ограничения (мочевые катетеры, внутривенные инфузии,
мониторинг)
Причины, ускоряющие проявления
делирия
• Сон:
Даже у здоровых людей несколько дней длящиеся лишение сна
может вызывать галлюцинации.
Недостаток сна считается фактором риска для делирия, особенно
в отделении интенсивной терапии, где у пациентов в ночное
время нет состояния "нормального" сна.
Тем не менее, неясно, или делирий вызывает отсутствие сна, или
недосыпание является причиной делирия?
Бензодиазепины и опиоидные препараты влияют на регуляцию
состояния сна
Действия медсестры
- При делире план ухода за пациентами должен быть
индивидуализирован на основе информации, собранной осмотром
больного и личным опросом.
- Цели ухода - оптимизация психического состояния и уровня
функционирования пациента и для обеспечения его безопасности.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ