Вакцинопрофилактика Тастанбекова Б.Д.
advertisement
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ МАТЕРИ И РЕБЕНКА зав.кафедрой неонатологии КазНМУ д.м.н., профессор Тастанбеков Б.Д. Различные аспекты проблемы вакцинопрофилактики были и остаются чрезвычайно актуальными и, очевидно, что последовательное их решение предусматривает интеграцию теоретических, клинических и организационных исследований и подходов. С одной стороны, функционирует календарь профилактических прививок, проводятся адекватные меры в случаях экстремальных эпидситуаций. С другой-точки зрения эпидемиологов и других специалистов на вакцинацию в каждом отдельном эпизоде не совпадают. Впрочем, это понятно, поскольку аргументы тех и других часто серьезны. Вместе с тем вызревают новые ситуации, требующие применения новых вакцин и решений. К, примеру, при несомненной эффективности новорожденных вакцинации против гепатита В, в последние годы значительно возросло количество детей с так называемой затяжной желтухой, которая, согласно данным многих исследований, связана с группой внутриутробных инфекций, в частности, с врожденной цитомегалией, герпесом. Тем не менее подобные случаи ставят врача в затруднительное положение как в плане диагностики, так и лечения и прогноза моно-либо микстинфекции. Говоря о внутриутробных инфекциях, следовало бы отметить также хламидийную, микоплазменную, ротавирусную, энтеровирусные (Коксаки,Есhо), папилломавирусную. Представления о клиническом значении этих и ряда других инфекций претерпели большие изменения, благодаря их свойствам, установленным сравнительно недавно. Так, большинство из них определяются как оппортунистические то-есть манифестирующие на фоне снижения иммунитета и обусловливающие его снижение. Это примечательный факт, особенно с учетом того, что многие инфекции протекают в организме в латентно - персистирующем состоянии, способны к реактивации, чаще у беременных женщин на фоне физиологического снижения клеточного иммунитета. Сегодня доказана роль этих инфекции в формировании хронических инфекционно- воспалительных процессов в организме и избирательную их тропность к органам репродуктивной системы у женщин и тканям плода и ребенка в раннем онтогенезе. Сегодня без малейшего преувеличения можно сказать, что состояние и решение проблем перинатальной патологии матери и ребенка, материнской и младенческой смертности необходимо рассматривать в сопоставлении с уровнем и масштабами вакцинопрофилактики. Судите сами. Весь перечень перинатальной патологии у женщин имеет инфекционную природу, а именно, кольпиты, сальпингиты, оофориты, цервициты, эндометриты, амниониты, плацентиты. Из прямой связи с ними проистекают причины, ведущие к невынашиванию, мертворождению ,задержке внутриутробного развития плода, порокам развития и другим нарушениям. Уместно подчеркнуть, что изначальными причинами отмеченных нарушений у матери и ребенка являются латентно- персистирующие инфекции, хотя они практически не фигурируют в качестве диагнозов и, вообще, не имеют репутации заболевании, имеющих серьезное клинические значение. Между тем по данным В.В.Ивановой с сооавт., герпес, попадая в организм плода, проявляет особую тропность к эндотепию капилляров и мелких сосудов мозга, которые до последнего времени не были объектом исследований, связанных с герпесом. Авторы отмечают: деструктивные изменения стенки сосудов, некроз и десквамацию эндотелиоцитов, расслоения мышечного слоя, поражения астроцитов, массивные очаги инфаркта мозга. При инфицировании в более поздние сроки выявляются : картина энцефалита, микроцефалия (как наиболее частое следствие энцефалита) порэнцефалии, кисты. Академик Н.Н.Володин с сооавт; обращает внимание на «мягкие» дисгенезии-нарушения клеточной миграции, формирования извилин, борозд и отмечает, что эти так называемые мягкие нарушения в 40% случаев определяют тяжелую патологию у ребенка впоследствии - эпилепсию, тетраплегические формы детского паралича. Мы нередко недоумевали по поводу того, когда у новорожденного ребенка без признаков гипоксии, после нормального родового акта, обнаруживались признаки внутричерепного кровоизлияния и ликвор, полученный в результате пункции, указывал на наличие крови, излившейся, как минимум, до начала родов. Это объясняет высокую частоту внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей с серологическими признаками внутриутробной герпетической, цитомегаловирусной и хламидийной инфекций, которые в акушерстве считаются исключительно гипоксическими. Собственно, в этом есть доля правды, но роль гипоксии в таких случаях определяется как вторичная, тканевая, на фоне нарушений микроциркуляции. В этой связи мы полагаем логичным коснуться проблемы врожденных пороков развития, которые в настоящее время оказались на первом месте по частоте среди причин младенческой смертности. Было бы правильным отметить, что в известной мере присутствует гипердиагностика врожденных пороков. Не беря в расчет чисто токсические, физического воздействия и наследственные пороки - это аномалии инфекционной природы. Поэтому неудивителен их рост, совпадающий с таким же темпом роста внутриутробных инфекции в последние 10 лет. Между тем в структуре причин заболеваемости и, особенно, смертности, фигурирует как более редкая, чем пороки, где-то на 4-5 месте. Очевидна гиподиагностика инфекционных состояний и, кроме того, отсутствие этиологической диагностики. Значение внутриутробных инфекций выходит далеко за пределы перинатального периода. В этой связи нагляден пример вакцинации против папилломавирусной инфекции у девочек-подростков, с учетом доказанной роли инфекции в развитии рака шейки матки. Показательны и полученные нами данные обследования новорожденных детей с внутриутробной цитомегалией, герпесом и хламидийной инфекцией в 1-м роддоме и, затем в научном центре педиатрии и детской хирургии уже в возрасте 1-2 лет. Установлены частая заболеваемость детей, особенно, рецидивирующие бронхиты, повторные пневмонии, нарушения нервной системы, При этом выявлены корреляции частоты патогенов в периоде новорожденности и раннего возраста. Весьма демонстративны и результаты обследования лиц молодого возраста(женщин 21-23 лет), среди которых 50 % были серопозитивны по цитомегалии и герпесу, но у последних чаще диагностированы анемия, пиэлонефриты. Эти, пока отрывочные исследования свидетельствуют о достоверности результатов других авторов, утверждающих, что анте-и перинатальная патология формируется задолго до беременности. Среди инфекционных заболеваний особое место занимает грипп, привычное отношение к которому как к инфекции, имеющей знание в период эпидемии. В то же время исследование последних лет свидетельствуют о роли персистирующего вируса гриппа в развитии многих заболеваний и способности его инфицировать плод. По данным А.М.Шевченко, у детей, матери которых перенесли грипп во время беременности выявлены различные нарушение нервной системы. Ю.А. Барштейн с соавт. приводит данные о частоте массивных кровоизлияний в мозжечок на фоне персистирующей инфекции. Имеются сведения о ряде персистирующих заболеваний нервной системы у детей, протекающих по типу медленной гриппозной инфекции. По нашим данным у 61,2 % детей 1-го года жизни госпитализированных в 1-ю детскую инфекционную больницу с диагнозами ОРЗ, бронхит, пневмония в межэпидемический период гриппа были выявлены вирусы гриппа А H1N1 и А H3N2, а также вирус гепатита В и их сочетание, что свидетельствует о персистирующей инфекции и, вероятно, приобретенный во внутриутробном периоде. В эксперименте на белых мышах нами обнаружены дефектные вирусы, гриппа которые, собственно, формируют процесс персистенции и при наличии другого вирусного патогена восстанавливают геном и способны реплицироваться. Эти данные поставили ряд новых вопросов: о схемах лечения гриппа, распространенности персистирующих форм, о детях как о резервуаре гриппозной инфекции и о взаимоотношениях патогенов в условиях миксинфекции. Таким образом, беспрецедентная распространенность таких инфекций, как грипп, герпес, цитомегалия, хламидиоз и ряда других, их латентноперсистирующие течение, способность к репликации и реактивации, сложность диагностики, особенно на уровне ПМСП, весьма ограниченные возможности специфической терапии и доказанная роль инфекций в патологии женщин репродуктивного возраста, перинатальной патологии матери, плода и ребенка раскрывают серьезную проблему, актуальность и значение которой в прогнозе могут быть еще больше. Это ставит нас перед необходимостью сконцентрировать внимание и усилия на вопросах вакцинопрофилактики. Изучение, глубокое осмышление и последовательное решение теоретических, методологических, клинических и организационных вопросов вакцинопрофилактики сегодня просто неизбежно. Связь клинической патологии с врожденной инфекцией. Патология Врожденные болезни сердца Катаракта Хориоретинит Микрофтальм Микроцефалия Церебральная кальцификация Пурпура (обычно появляется в первый день) Желтуха Гематоспленомегалия Инфекция Краснуха ЦМВ (очень редко) Эпидемический паротит (не доказано) Краснуха (часто связанная с микрофтальмом) ЦМВ (редко) Краснуха (генерализованная) Токсоплазмоз ЦМВ Отдельные виды Герпес патологии Ветрянная оспа Сифилис Краснуха Токсоплазмоз Герпес Ветрянная оспа ЦМВ ( очень редко) ЦМВ Токсоплазмоз Краснуха Ветрянная оспа Герпес простой Токсоплазмоз (широко распространенная патология) ЦМВ/ герпес простой (перивентрикулярная локализация) Краснуха (редко) ЦМВ (наиболее часто) Токсоплазмоз Сифилис Краснуха Герпес просто ЦМВ Токсоплазмоз Краснуха Герпес простой Сифилис Гепатит В Бактериальный сепсис ЦМВ Краснуха Токсоплазмоз Герпес Сифилис Вирус Коксаки Бактериальный сепсис Заболевания, вызываемые герпесвирусами Вирусы Сокращенное латинское название Системное заболевание Установленное неврологическое заболевание ВПГ-1 HSV-1 Стоматит, гингвит, кератит, рецидивирующий герпес Энцефалит, нефрит лицевого нерва ВПГ-2 HSV-2 Генитальный герпес, рак шейки матки Энцефалит, менингит, рецидив. Радикулит ВАРИЦЕЛЛА ЗОСТЕР VZV Ветряная оспа, опоясывающий герпес Невралгии, менингит,энцефалит, синдром Гийена-Барре ЦИТОМЕГАЛОВИРУС CMV Инфекционный мононуклеоз, ретинит, пневмонит и др. Энцефалит, синдром Гийена-Барре ЭПШТЕЙНА-БАРР EBV Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингельная карцинома Энцефалит, менингит, синдром Гийена-Барре ГЕРПЕСВИРУС 6-ГО ТИПА (ВГ-6) HHV-6 Экзантема у детей, макулопапулезная сыпь новорожденных Энцефалиты у детей и взрослых ГЕРПЕСВИРУС 7-ГО ТИПА (ВГ-7) ГЕРПЕСВИРУС 8-ГО ТИПА (ВГ-8) HHV-7 Экзантема, лимфоаденопатия и др. ? HHV-8 Саркома Капоши, лимфома при ВИЧ-инфекции и др. ? Получены доказательства Болезнь Альгеймера Психические заболевания Синдром СтивенаДжонсона Синдром Лайела Радикуломиелопатия Синдром хронической усталости, злокачественные лимфомы, рассеянный склероз «Соматическая» патология, ассоциированная с вирусными патогенами ВИРУСЫ Патология Эпидемическ ого паротита кори простого герпеса цитомегало энтеро- адено- + + + + + + + + краснухи Миокардит + Кардиомиопатии + Фиброэластоз + Хронический панкреатит Хронический нефрит + + + + + Диабет + Глаукома + Поражение зрительного нерва Аутоимунные заболевания Полирадикулоневри т Артриты + Энцефаломиелиты + + + + + + + + + + + + + + + + + + Болезнь Миньера + Рассеянный склероз Рак яичников + + + Хронические отиты Болезнь Крона варицелазостер + + + + + + Клинические признаки врожденной инфекции (процент младенцев с врожденной краснухой, имеющих эти признаки) Признак % Низкая масса тела при рождении/недоношенность Сердечные пороки 35 Патология органов зрения хориоретинит катаракты микрофтальмия 18 Дефекты центральной нервной системы микроцефалия гидроцефалия 29 26 Пурпура новорожденных Желтуха Гепатоспленомегалия 31 Вакцинопрофилактика рака Вакцина против Заболевание Гепатита В Гепатоцеллюярная карцинома Hеliсobaсter pillory Рак желудка Простого герпеса Рак шейки матки Папилломавируса Папилломатоз шейки матки. Эпштейна-Барр вирусов Низофарингельная карцинома.Лимфасоркома. Аденовирусов Злокачественные опухоли носоглотки Полиомавирусов JCV Карцинома почек,нейробластом,эпендиома Вируса Симан Остеосаркома, злокачественная мезотелиома НТLV-человеческого Т-лимфотропного вируса Т-клеточная лейкемия и лимфома Микоплазм Рак яичников гортани,толстой кишки,Рак Спасибо за внимание!
