Рак щитовидной железы после аварии на ЧАЭС
advertisement
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧАЭС член-корр. АМН Украины проф. И.В.Комиссаренко Хирургическая клиника, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко. АМН Украины Рак щитовидной железы 1970-1989гг 1990-2005гг 295 (10) больных 3124 (560) больных 26.04.1986 Институт эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины Больные раком ЩЖ, которым на момент аварии на ЧАЭС было от 0 до 18 лет 120 Количество больных 113 105 100 95 91 94 81 80 73 60 58 54 48 41 40 33 21 21 15 20 4 1 1 3 32 0 83 85 87 7 89 12 11 91 93 4 1 22 2 95 97 13 13 8 годы 99 01 03 05 Дети и подростки на момент аварии Дети и подростки рожденные после аварии Дети и подростки оперированные до аварии РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА МОМЕНТ ОПЕРАЦИИ Воз раст 14 Количество больных по годам 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ** * **** **** **** **** **** **** **** * **** * *** *** ** 13 - - * * *** ** 12 - * ** 11 ** ** *** 10 - - 9 - 8 **** **** **** **** **** * **** *** **** * ** **** **** **** **** **** **** **** ** * **** ** * **** ** * **** * **** **** **** **** * * *** ** * - ** * **** * *** **** ** - - - * * *** ** **** *** - - - - - ** - **** **** **** * * *** - * * * - 7 - ** * **** * * - - - - - - 6 - * * ** - - - - - - - 5 - * - ** - - - - - - - 4 * *** - - - - - - - - - 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ АВАРИЯ НА ЧАЭС 80 86 89 90 92 94 96 2000 БОЛЬНЫЕ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 85 84 Количество 80 больных 62 60 61 53 52 48 44 48 42 41 40 39 33 21 21 годы 20 19 16 12 8 12 13 13 7 2 0 81 83 85 87 89 91 93 Доброкачественные 95 97 99 1 3 5 Злокачественные ДИНАМИКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 306 Количество больных 300 276 249 250 238 191 200 228 150 111 100 79 45 50 45 28 0 41 81 83 18 48 42 39 21 85 87 89 48 91 93 Дети и подростки 95 97 99 1 Взрослые 21 13 3 5 годы БОЛЬНЫЕ ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество 600 588 больных 549 483 500 498 420 422 400 452 400 368 377 323 355 306 300 249 238 237 212 200 191 228 111 100 79 45 28 0 81 21 83 85 годы 87 89 91 Доброкачественные 93 95 97 99 1 3 5 Злокачественные СООТНОШЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ / МУЖЧИНЫ возраст 65 % возраст 4 - 20 возраст 18,3 % 35 % 81,7 % 41 - 60 возраст 19,3 % 80,7 % 21 - 40 61 - 84 25,5 % 74,5 % ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС •Наличие короткого латентного периода развития; •практическое отсутствие признаков изменения соматического статуса больного ребенка; •значительное преобладание высокодифференцированных тиреоидных карцином папиллярного и реже фолликулярного строения; •высокая агрессивность процесса, характеризующаяся ранним регионарным метастазированием, нередко при наличии минимального первичного очага, и увеличением частоты мультифокального роста; •более частое наличие клинически скрытого рака, первичным признаком которого является метастазирование в регионарные шейные лимфоузлы; АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Выявление очагового образования в щитовидной железе на амбулаторном этапе УУУУУУУЗИ УЗИ щитовидной железы Очаговое образование до 6-8мм Наблюдение К Доброкачественность Наблюдение - размеры узла до 25 мм (в отдельных случаях и более) отсутствие признаков компрессии органов шеи - наличие соматических - противопоказаний для операции - преклонный возраст больных Очаговое образование более 6-8мм Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим Т исследованием Подозрение на П малигнизацию Карцинома Оперативное лечение: - размер узла более 25 мм - рост узла любых размеров более 5 мм за 6 месяцев - узел любых размеров при наличии следующих факторов риска : повышенная плотность ограниченная подвижность мужской пол возраст < 20 и >60 лет радиационное воздействие - компрессия элементов шеи Оперативное лечение ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ •Проведение морфологических исследований на трех этапах: дооперационное цитологическое исследование пунктата опухоли, интраоперационное гистологическое исследование препарата и окончательное патогистологическое исследование; •операция выбора - экстрафасциальная тиреоидэктомия с визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез; •тщательная интраоперационная пальпаторная и визуальная ревизия зон регионарного метастазирования с обязательным вскрытием париетального листка 4-й фасции шеи над паравазальной клетчаткой. ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЕМУ ОПРЕАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.Минимальное оперативное вмешательство при сомнительном цитологическом и экспрессгистологическом исследовании - лобэктомия на стороне поражения. 2.Метод выбора при тиреоидной карциноме без метастатического поражения лимфоузлов шеи тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с ревизией лимфоузлов шеи в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи. 3.При тиреоидной карциноме с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи - Тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи и одно- или двусторонней модифицированной диссекцией шеи. ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ + РЕЗЕКЦИЯ ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ДОЛИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ + ДИССЕКЦИЯ ШЕИ ЛАРИНГО-ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ 33.1% 17.0% 17.0% 9.9% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 61 - 84 возраст ЛАРИНГО – ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РЕГИОНАРНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ 56.9% 27.9% 20.0% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 24.2% 61 - 84 возраст ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ТИРЕОИДЭКТОМИИ •Нерадикальность первичной операции •Гистологический тип опухоли (солиднофолликулярный вариант папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома, медуллярный рак) •Морфологические признаки сосудистой и капсулярной инвазии опухоли •Многофокусный рост опухоли •Размеры опухоли свыше 10 мм •Возраст до 20 и старше 60 лет •Радиационное облучение в анамнезе ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ • НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ • БОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИ • НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ • ОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 8.6% 5.9% 3.7% 4 - 20 21 - 40 41 - 60 2.1% 61 - 80 возраст НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ • НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ УДАЛЕНИЯ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С МНОГОФОКУСНЫМ ХАРАКТЕРОМ РОСТА ОПУХОЛИ , ТО ЕСТЬ НЕРАДИКАЛЬНО ПРОВЕДЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ • ТРАВМА ОПУХОЛИ, НАРУШЕНИЕ ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ И ОБСЕМЕНЕНИЕ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ОПУХОЛЕВЫМИ КЛЕТКАМИ, СОХРАНИВШИМИ ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ • МАЛЫЙ ОБЪЕМ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОГРЕШНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ • ПРОНИКНОВЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В КРОВЬ И ЛИМФУ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА РЕЦИДИВЫ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 8.1% 5.1% ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ + ТЕРАПИЯ 131I + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Рак щитовидной железы после аварии на ЧАЭС I. Диагностика 1. Первичный осмотр 2. УЗИ щитовидной железы и регионарных л/у 3. ТАПБ узла, начиная с 5-8 мм. 4. R-графия легких II. Лечение 1. Хирургическое лечение: тиреоидэктомия + диссекция шеи; 2. При высокодифференцированых формах рака ЩЖ лечение I-131 (через 6 нед), после предварительного общего осмотра, УЗИ области щитовидной железы и регионарных л/у. При низкодифференцированых формах рака ЖЩ - наружное облучение; 3. Супрессивная терапия L-тироксином III. Мониторинг 1. Наблюдение каждые 6 мес. 2. Определение уровня ТТГ, тиреоглобулина. 3. Сцинтиграфия I-131 (по показаниям).
