Организационные принципы выявления туберкулеза.
advertisement
Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Противотуберкулёзный клинический диспансер» ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Заведующая отделением лёгочного туберкулёза ВОЛОДЬКО Наталья Андреевна В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется 9 млн. новых случаев заболевания, 75% которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения (15-50 лет). Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности», которая сохраняет свою актуальность. Оценка заболеваемости туберкулёзом в Европейском регионе ВОЗ 48 новых случаев заболевания, 7 умерших больных ТБ каждый час Глобальный отчёт по борьбе с туберкулёзом, 2010 г. СОВЕЩАНИЕ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, МОСКВА. 17 МАРТА 2010 г. 3 РАСЧЕТНОЕ КОЛИЧЕСТВО СЛУЧАЕВ МЛУ ТБ И ДОЛЯ ВЫЯВЛЕННЫХ СЛУЧАЕВ МЛУ ТБ К РАСЧЕТНОМУ КОЛИЧЕСТВУ (ОЦЕНКА ВОЗ, 2013) Global TB report, WHO, 2014 *Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2012-2013г.г. // Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. - Москва, 2014. - 72 с. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в РФ (на 100 тысяч населения) Источники: форма № 8, Росстат Заболеваемость туберкулезом (ф.33 на 100 т.н.) МБТ (+), в т.ч. МЛУ/ШЛУ (НА 100 Т.Н.) Контингенты Впервые выявленные 80 20 18.2 18 78.9 76.2 17.8 70.7 71.1 70 15.7 16 15.2 60 14 50 12 10 40 8 30 6 20 29.4 25.6 19.2 21.1 4 2 2 2.1 2 2.1 10 0.6 0.9 1.2 2012г 2011 2013г 2012 2014г 2013 0 0 2011 г 2010 2012 г 2011 2013г 2012 2014г 2013 2011 2010 г Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 № 598 Наименование целевого показателя 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. Смертность от ТБ (на 100 тыс. 12,5 12,3 12,2 12,1 68,2 64,5 6 60,3 56,12 4 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2020 г. 12,0 11,9 11,8 11,2 51,9 47,6 8 43,4 6 35,0 населения) Заболеваемость ТБ (на 100 тыс. населения) 8 В 1968 году Вильсон и Джангнер разработали принципы и практику скрининга на выявление заболеваний Критерии Вильсона-Джангнера Программы скрининга должны учитывать, что: • состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья; • развитие болезни должно быть хорошо изученным; • у состояния должна быть выявляемая ранняя стадия; • вмешательство в ранней стадии должно быть более эффективно, чем в поздних; • тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым и доступным; • должны быть определены интервалы между повторными обследованиями; • должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга; • стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ). Борьба с болезнями не должна быть назойливой; желание сделать что-то должно быть подкреплено надежными доказательствами того, что результат будет положительным А. Дж. Гибсон. Искусство врача, 1933г. Для реализации программы скрининга в профилактике туберкулеза используется : - Флюорография; - Исследование мокроты и др. патологического материала методом микроскопия - иммунодиагностика ( Р. Манту, Диаскинтест) Туберкулезная инфекция инфицированность болезнь Больной туберкулезом никогда не выявляется в момент заражения. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до 3 лет ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ) имеется у трети всего человечества у 5-20 % лиц, имеющих ЛТИ, есть риск развития туберкулёза в течение жизни, а в 10% случаев через 5-10 лет после инфицирования ВОЗРАСТ 25-35 ЛЕТ Патогенез • Первичное инфицирование: чаще у детей до 4 лет. • Первичный туберкулез • Вторичный туберкулез: почти у 10% людей с первичным туберкулезом позднее развивается активный вторичный TB Патогенез вторичного туберкулеза • Эндогенное реинфекция • Экзогенная суперинфекция Клинические проявления Первичный TB: • • • • • Увеличение внутригр. лимфоузлов Склонность к диссеминации «Первичный комплекс» или спонтанное выздоровление Склонность к гиперэргии Поражение серозных оболочек Вторичный TB: • • • • • Быстрое образование инфильтрации Быстрое образование полостей распада (каверны) Быстрое прогрессирование Внелегочные формы Склонность к гипоэргии Клинические проявления • Туберкулёз органов дыхания: 80 % всех случаев • Внелегочной случаев туберкулёз: 20% всех ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (в Ростовской области – НЕДОСТАТОЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ) • МОЧЕПОЛОВОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ • ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА • ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ • ТУБЕРКУЛЕЗ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК • ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ СОВРЕМЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Существенно изменилась социальная структура среди заболевших туберкулезом: в настоящее время нет слоев населения “застрахованных”от заболевания • Неработающее население трудоспособного возраста в числе заболевших туберкулезом составляет более 50%. • Более половины больных злоупотребляют алкоголем. • У 30 % больных в анамнезе пребывание в местах лишения свободы. • До 30% больных – работников бюджетной сферы Активное выявление больных туберкулезом Учреждения общелечебной сети Массовые скрининговые обследования Противотуберкулезные диспансеры Обследование групп риска Обследование контактных лиц Выявление Выявление туберкулеза своевременное несвоевременное Причины несвоевременного выявления: особенности течения болезни - невнимательное отношение больного к своему здоровью - диагностические трудности в постановке диагноза позднее ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения (граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза определяет Постановление Правительства Российской Федерации от «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 25 декабря 2001 г. № 892 Санитарные-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза» утв. пост. 22.10.2013 №60 ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА 2. Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебнопрофилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в соответствии с инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой Минздравом Российской Федерации. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА 6. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год: а) лица: • больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; • больные сахарным диабетом; • получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: • без определенного места жительства; • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; • проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий; в) работники: учреждений социального обслуживания для детей и подростков; лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия: или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан; - лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях; - лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; - лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных; - лица без определенного места жительства. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Обследование групп риска проводится учреждениями общей лечебной сети. Уточнение контингентов, подлежащих обследованию, осуществляют сотрудники учреждений общей лечебной сети и санитарноэпидемиологического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры, контролирующие организацию, качество и выполнение плана обследования. Все лица с подозрительными в отношении туберкулеза проявлениями направляются для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза в противотуберкулезное учреждение. в рамках комплекса мер государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением правительства Российской Федерации от 28.02.2013 № 267-р Приказ разработан Специалистами : • ФГБНУ ЦНИИТ • ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России • ФГБУ «НИИТ» Минздрава России • НИИ фтизиопульмонол огии ММА им. И.М.Сеченова • МГЦ СПИД На основании рекомендаций РОФ: • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией СТРУКТУРА ДОКУМЕНТА Введение I.Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез II.Основные микробиологические и молекулярногенетические исследования по фтизиатрии III.Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания IV.Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам V.Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания VI.Эндоскопические и хирургические методы диагностики туберкулеза органов дыхания VII.Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях VIII. Общие положения по химиотерапии ИММУНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • Для проведения иммунодиагностики применяются: - аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ); - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг.). • Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год). • Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В медицинских организациях муниципального уровня и в областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации: Обязательные исследования при подозрении на туберкулез : исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. • При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию. • При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОГО УРОВНЯ Исследование мокроты методом микроскопии Исследование мокроты МГМ Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Обзорная рентгенография органов грудной клетки Лихорадящим больным ВИЧ – инфекцией с иммуносупрессией мультиспиральная компьютерная томография В ОБЛАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Исследование мокроты методом микроскопии (по ЦН или люминесцентная) Исследование мокроты МГМ Больным ВИЧ инфекцией – в тяжелом состоянии с CD4 менее 100 кл/мкл – тест-терапия по решению ВК Бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологического, гистологического, микробиологического и молекулярногенетического исследований Обзорная рентгенография органов грудной клетки Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным КТ по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ –инфекцией с иммуносупрессией обязательно Исследование мокроты микробиологическими методами и МГМ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЮ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ • С симптомами кашля более 3-х недель • С субфебрильной температурой • В состоянии пониженного питания • Дети и подростки из групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета) • С рентгенологическими изменениями в легких Заболевания со сходными рентгенологическими признаками Рентгенологический синдром Очаги Инфильтраты Заболевания Очаговый туберкулез, пневмония, постпневмонический очаговый пневмосклероз Пневмония центральный и периферический рак, инфильтративный туберкулез, синдром Леффлера. экзогенный аллергический альвеолит; инфаркт легкого Периферический рак, карциноид, туберкулемы, инфильтративный туберкулез, Круглые образования ретенционные бронхогенные кисты, сосудистые аневризмы, гамартомы/гамартохондромы, междолевой плеврит Полости Деструктивные формы туберкулеза, пневмоний, абсцесс легкого, кистозная гипоплазия легких, изолированные кисты, бронхоэктазы, полостная форма рака, буллезная эмфизема, эхинококкоз, интерстициальные болезни на стадии «сотового легкого» Плевральный выпот Туберкулезный, парапневмонический, параканкрозный плевриты, мезотелиома плевры, лейомиоматоз, гидроторакс, гемоторакс Диссеминация Диссеминированный туберкулез, карциноматоз, саркоидоз, альвеолиты, острый и облитерируюший бронхиолит, пневмокониозы, респираторный дистресс-сидром, гистиоцитоз, гемосидероз, васкулиты и др. Внутригрудная лимфоаденопатия Туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, центральный рак легкого, метастазы рака, лимфоретикулосаркома, тимома, дермоидная киста, загрудинный зоб, хронический лимфолейкоз, аневризма аорты, расширение дуги легочной артерии, бактериальный бронхоаденит, силикоз Приказ МЗ РФ от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания» Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным Признаки не рекомбинантным в стандартном разведении; быстрое (менее характерные месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения для антибиотиками широкого спектра действия; Данные анамнеза о туберкулёза перенесенных ранее воспалительных процессах в легких; плотные очагово подрбные тени в легких при наличии фиброзных изменений. Признаки характерные для туберкулёза Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; контакт с больным туберкулезом в анамнезе; "свежие" перифокальные очаговые тени; положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; отсутствие динамики изменений в процессе в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия; цитологические и гистологические признаки туберкулеза в материале биопсии. ЧТО ПРЕПЯТСТВУЕТ ЭФФЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ? • Изменение патоморфоза и клинических проявлений туберкулеза и других заболеваний • Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза • Дефекты клинического обследования больных • Недостаточное знание современных методов диагностики туберкулеза • Низкое качество бактериологической диагностики • Недостаточное конструктивное взаимодействие фтизиатров и врачей общелечебной сети Контроль за туберкулезом • Выявление больных – неотъемлемая часть контроля за туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями • Цель его - выявление путей заражения в обществе для своевременного устранения возможностей инфицирования • Выявление больных и их лечение должны осуществляться вместе, и оба эти пути должны рассматриваться как единая функциональная система В борьбе с туберкулезом нет мелочей! Благодарю за внимание!
