Радикальная ПростатЭктомия

Хирургическое лечение
и брахитерапия
рака простаты
Шевченко А.Н.
Ростовский НИИ Онкологии
2013
РАК
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
РПЖ
в развитых странах:

у 30% мужчин в течение жизни
сформируются микроочаги рака
простаты

у 10% мужчин будет клинически
манифестированный РПЖ

3% мужчин умрут от РПЖ
Диагностика РПЖ
Ω Пальцевое исследование,
Ω ПСА,
Ω ТРУЗИ
Стадирование РПЖ
 КТ (+тонкоигольная биопсия л/у узлов) поражение л/у
 Изотопное сканирование - костные Mts
 МРТ - поражение л/у
Биопсия простаты
 Биопсия под контролем ТРУЗИ является методом,
который рекомендуется выполнять в большинстве
случаев при подозрении на РПЖ.
 Необходимо выполнять систематическую биопсию
из латеральных отделов периферических зон
предстательной железы не менее чем из 10 точек
 При первичной биопсии не рекомендована
биопсия транзиторной зоны предстательной железы
в связи с ее низкой диагностической эффективностью
Биопсия простаты
 Повторная биопсия может быть рекомендована
больным с сохраняющимися изменениями при ПРИ,
повышенном уровне ПСА или при наличии
гистологических предраковых изменений при
первичной биопсии
 Рекомендаций для проведения последующих
(третьей и более) биопсий ПЖ не выработано, и
решение об их выполнении должно приниматься в
каждом конкретном случае
Алгоритм диагностики и
стадирования РПЖ
۷ ПСА, + пальцевое исследование,
клиника
ТРУЗИ +мультифокальная
биопсия
۷ Диагноз РПЖ
изотопное
сканирование скелета ( для исключения
костных Mts)
۷ + КТ (реже ЯМР) для исключения
поражения л/у (т.е. N+)
Классификация
рака
предстательной
железы
T1 Стадия РПЖ
Whitmore-Jewett
A1
A2
TNM 1997
T1a
Находка: Опухоль
обнаружена в
<5%образцов ткани
T1b
Находка:опухоль
обнаружена >5%
образцов ткани
T1c
Опухоль подтверждена
игольной биопсией
(повышен ПСА)
Tx = локальная опухоль не может быть оценена
T0 =опухоль не определима
T2 Стадия РПЖ
B1
Опухоль в одной доле
T2a
B2
Опухоль в обеих долях
B3
T2b
T3 Стадия РПЖ
C1
T3a
C2
T3a
Опухоль выходит за
капсулу
Поражение семенных
пузырьков
T3b
Опухоль прорастает в
соседние органы и ткани
T4
4 стадия РПЖ
N+
D1-D1.5
M+
D2-D2.5
D3 рефрактерный
гормонотерапии
D3-S ГТ чувствительный
D3-I ГТнечувствительный
Нет TNM
эквивалента
Nx = локорегионарные л/у не
могут быть изучены
N0 = нет поражения л/у
N1-N3 = мтс в л/у
N1 = один л/у <2 cm
N2 = один л/у >2 cm или <5 cm
N3 = >5 cm
Mx = мтс не могут быть
определены
M0 = нет отдалённых
M1 = отдалённые мтс
a = мтс в нерегионарных л/у
b = скелет
c = другая локализация
Риск прогрессии РПЖ
Категории риска:
 низкая (Т1-2a, показатель Глисона <7 и
ПСА<10),
 промежуточная (все остальные)
 высокая (Т3-4, показатель Глисона >7 и
ПСА>20)
Лечение
рака
предстательной
железы
Естественная история РПЖ
Meтастатический РПЖ
Гормонорефрактерный
РПЖ
Локальный РПЖ
Высокая градация ПИН
TxN0M0
T3-4
D1.5 D2
Годы
Местно-распространённый РПЖ
ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты
D2.5 D3
Лечение РПЖ
Meтастатический РПЖ
Локальный РПЖ
Высокая градация ПИН
TxN0M0
Годы
Лечение:
Радикальная
простатэктомия
Лучевая терапия
Наблюдение
ГормоноРефрактерный
РПЖ
Местно-распространённый РПЖ
T3-4
D1.5 D2
Лучевая терапия
ГТ
Наблюдение
ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты
ГТ
D2.5 D3
ХТ
Варианты радикального
лечения РПЖ
 Простатэктомия
 Лучевая терапия - конформная, с КТ
сканом, линейный ускоритель
 Брахитерапия - введение изотопных
зёрен в простату
 Экспериментальные варианты криотерапия, лазеротерапия
 Наблюдение
Наблюдение: локализованный
РПЖ
% больные без мтс
100
75
50
Глиссон 2-4
Глиссон 5-7
Глиссон8-10
25
0
0
5
10
Годы
15
Радикальная ПростатЭктомия
 Полное удаление опухоли
 Точное стадирование
 Достижение 3 кл.гр.
 ПСА - 0
Радикальная ПростатЭктомия

Открытая (позадилонная или
промежностная)

Лапароскопическая

Роботизированная
История РПЭ
 1905 г. Hugh Young - промежностная
простатэктомия
 1947 г. Mitlin - позадилонная
простаэктомия
 1983 г. Walsh - нервсберегающая
простатэктомия
Радикальная ПростатЭктомия
Анатомия :
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Тазовая лимфаденэктомия
 Пересечение vas deferens на этом
уровне не обязательно
 Лимфаденэктомия должна
предшествовать простатэктомии, т.к. по
сути она носит не лечебный, а
диагностический характер
 Вопрос о сохранении лимфатических
коллекторов, идущих вдоль общей
подвздошной артерии - спорный.
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Тазовая лимфаденэктомия
 По окончании лимфодиссекции
наружная подвздошная вена, начальная
часть внутренней подвздошной артерии,
обтураторный нерв и боковая стенка
малого таза между ними должны быть
практически скелетезированы.
 Возможно не проводить
лимфаденэктомии при пальпаторно
нормальных лимфатических узлах,
Глисоне <7 и ПСА < 10
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Тазовая лимфаденэктомия
 ? Выполнения дальнейшей РПЭ при
N+M0
 Использование лапароскопической
тазовой лимфаденэктомии
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Рассечение эндопельвикальной фасции
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Лигирование дорзального венозного комплекса
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Пересечение уретры
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Мобилизация задней поверхности простаты
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Отсечение шейки мочевого пузыря
Радикальная ПростатЭктомия
1. Нормальная потенция до операции и сильное
желание ее сохранить.
2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны
сохраняемого сосудисто-нервного пучка.
3. Отсутствие низкодифференцированной
опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве
биопсий.
4. Отсутствие пальпируемой опухоли в области
верхушки простаты, отсутствие опухоли в
области верхушки при биопсии.
Нервсбережение, показания
Радикальная ПростатЭктомия
Этапы:
Формирование уретры
Уретросохраняющая РПЭ
 отсутствие опухоли в переходной зоне и
основании простаты
 отсутствие предшествующих операций на
шейке мочевого пузыря (ТУР простаты)
 отсутствие средней доли
 ПСА < 10 нг/мл
Осложнения РПЭ
Осложнения
Zincke
Hautman
Lemer
Смертность
0-0.3
1.2
0
0.4-0.6
0.7
0.7
0.6-1.5
2.9
0.6
-
0.2
-
0.8
3
1
5
15
19
0.75
1.4
0.6
1.1
1.7
1.4
-
8.6
8.7
-
0.2
-
Острый инфаркт миокарда
Повреждение прямой
кишки
Ранение мочеточника
Полное недержание мочи
Стрессовое недержание
мочи
Тромбоэмболия ветвей
легочной артерии
Тромбоз глубоких вен
нижних конечностей
Стриктура анастомоза
Формирование массивного
лимфоцеле
Осложнения РПЭ
Осложнения операции:
частота возникновения %
кровотечение
1.0-11.5
стриктура уретры
2.0 – 9.0
обструкция шейки мочевого
пузыря
0.5 – 14.6
импотенция
29.0 – 100.0
стрессовая форма недержания
мочи
4.0 – 50.0
свищ мочевого пузыря
0.3 – 15.4
эмболия легочной артерии
0.8 – 7.7
тромбоз глубоких вен
0.0 – 8.3
РПЖ: ответ
на хирургическое лечение
Первичные больные РПЖ I/II ст.
РПЭ
У 85% длительный период
свободный от болезни
15% прогрессируют с
развитием местного
рецидива и отдалённых
мтс в течение 1 года
Радикальная ПростатЭктомия
Отдаленные результаты
Вид выживаемости
10-летняя % 15-летняя %
Общая
75
60
Специфическая
90
82
Без клинического рецидива
72
61
Без клинического и
биохимического рецидива (ПСА <
0.2нг/мл)
52
40
Радикальная ПростатЭктомия
Отдаленные результаты
ПСА нг/мл
Без рецидива
(ПСА < 0.2нг/мл)
<4
92
4-10
83
10-20
56
> 20
45
Нео- и адъювантная гормонотерапия
Нео- и адъювантная гормонотерапия
 Агонисты ЛГРГ – самый
распространенный метод терапии для
андрогенной депривации
 Эффективность сравнима с
хирургической кастрацией
 Форма доставки препарата – подкожные
инъекции (один раз в 1-, 2-, 3- и 6
месяцев)
 Обратимость побочных реакций и
осложнений
 Агонисты ЛГРГ возможно использовать
в качестве неоадьювантной,
адьювантной и интермиттирующей
терапии
 Оптимальное лечение у пациентов с
впервые выявленным РПЖ
Неоадъювантная гормонотерапия
 НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению
ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей
гормонотерапии
 НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению
безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без
предшествующей гормонотерапии
 НГТ перед РПЭ существенно улучшает послеоперационные патоморфологические показатели, такие
как частота локализованных опухолей, патоморфологическое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический
край и частота вовлечения лимфатических узлов.
Адъювантная гормонотерапия
 НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению
ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей
гормонотерапии
 НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению
безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без
предшествующей гормонотерапии
 НГТ перед РПЭ существенно улучшает послеоперационные патоморфологические показатели, такие
как частота локализованных опухолей, патоморфологическое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический
край и частота вовлечения лимфатических узлов.
Радикальная ПростатЭктомия
Отделение онкоурологии РНИОИ
 Первая простатэктомия - июнь 2002 года
 138 вмешательств:
-
Позадилонная РПЭ - 109
-
Промежностная РПЭ – 2
-
ЛРПЭ - 27
Радикальная ПростатЭктомия
Всего 138
ЛРПЭ
27
РПЭ
111
Т 2
83
Т3
28
Радикальная ПростатЭктомия
ЛРПЭ
(n=27)
РПЭ
(n=83)
Возраст, л
56 (43-68)
64 (41-76)
ПСА, нг/мл
6,7 (0,4-13,8)
8,6 (1,2-23,7)
Объем простаты,
см3
29,3
(18,9-48,2)
43,8
(26,2-98,0)
Клиническая
стадия
сТ1
сТ2
12 (44,4%)
15 (55,6%)
36 (43,4%)
47(56,6%)
Индекс Глисона
6
7
8
11 (40,7%)
15 (55,6%)
1 (3,7%)
26 (31,3%)
48 (57,9%)
9 (10,8%)
Риск по D’Amico
низкий
промежуточный
высокий
10 (37%)
16 (59,3%)
1 (3,7%)
22 (26,5%)
50 (60,2%)
11 (13,3%)
Радикальная ПростатЭктомия
ЛРПЭ
(n=27)
РПЭ
(n=83)
Время до
операции, нед
5,6 (4-10)
8,1 (3-26)
Предшествующая
ЛТЛАЭ
--
12 (14,5%)
Неоадъювантная
ГТ
--
9 (10,8%)
ЛАЭ как этап
операции
17 (69,6%)
67 (80,7%)
N+
2 (8.7%)
8 (9.6%)
Радикальная ПростатЭктомия
Лапароскопический подход
 Внутрибрюшинный – 12
 Внебрюшинный – 15
Радикальная ПростатЭктомия
Лапароскопический подход
Радикальная ПростатЭктомия
Лапароскопический подход
Радикальная ПростатЭктомия
ЛРПЭ
(n=27)
РПЭ
(n=83)
Время операции,
мин.
230 (190-480)
100 (80-250)
Кровопотеря, см3
400 (250-900)
550 (150-3000)
Уретральное
дренирование, сут.
11 (10-21)
11 (8-18)
Длительность
лимфореи, сут.
6,7 (2-20)
6 (1-14)
Конверсия
4 (14,8%)
--
Радикальная ПростатЭктомия
ЛРПЭ
(n=27)
РПЭ
(n=83)
Несостоятельность пузырноуретрального анастомоза
3 (11%)
7 (8,4%)
Пузырно-прямокишечный свищ
1 (3,7%)
--
Повторные вмешательства
1 (3,7%)
--
Стрикутра пузырноуретрального анастомоза
1 (3,7%)
6 (7,2%)
Конкременты мочевого пузыря
2 (7,4%)
7 (8,4%)
Летальность
--
1 (1,2%)
Инконтиненция
3 (11,1%)
11 (13,3%)
Радикальная ПростатЭктомия
ЛРПЭ + РПЭ
(n=110)
Положительный хирургический край
9 (8,2%)
Морфологическая N1 детекция
6 (5,5%)
Инвазия семенных пузырьков
10 (9,1%)
Недооценка стадии
16 (14,5%)
Радикальная ПростатЭктомия
Стратификационный риск
прогрессии
Количество
пациентов
до
операции
Погрешность
стратификации
Низкий
32 (29,1%)
Промежуточный
Высокий
Стратификационный риск
после операции
низкий
Промежуточный
высокий
26 (81,3%)
6 (18,8%)
23 (71,9%)
3 (9,3%)
66 (60%)
9 (13,6%)
3 (4,5%)
57 (86,4%)
6 (9,1%)
12 (10,9%)
3 (43,5%)
-
3 (25%)
9 (75%)
ИТОГО:
Завышение
предоперационного
риска
6 (5,4%)
38 (34,5%)
Недооценка
предоперационного
риска
32 (29,1%)
Радикальная ПростатЭктомия
 Единственный способ полной эрадикации
опухоли
 Равнозначно эффективна и безопасна в
различных вариантах выполнения
 ЛРПЭ - высокотехнологическое оперативное
вмешательство, показанное при локальном
раке простаты
Брахитерапия
 Опухоли небольших
размеров
 Высокодифференцируемые
опухоли
 Эффективность сопоставима
с радикальной
простатэктомией
Брахитерапия
 клиническая стадия Т1b—Т2аN0M0
 сумма баллов по шкале Глисона ≤ 6 (оценка
должна быть проведена на достаточном
количестве биоптатов)
 первичный уровень ПСА ≤10 нг/мл
 ≤ 50% положительных биоптатов;
 объем ПЖ < 50 см3;
 удовлетворительные результаты качества
жизни в отношении мочеиспускания по
опроснику IPSS [27].
= Больные с низким риском прогрессии РПЖ
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Брахитерапия
Год
количество
операций
2011
5
2012
22
2013
16
Брахитерапия
Возрастная группа
Количество
больных
(n – 43)
≤ 49 лет
1
50 – 59 лет
8
60 – 69 лет
19
70 – 79 лет
13
≥ 80 лет
2
Брахитерапия
Значение PSA (на
момент
верификации
диагноза)
Количество
больных
(n – 43)
≤ 4 нг/мл
8
4 – 10 нг/мл
19
10 – 19 нг/мл
11
≥ 20 нг/мл
5
Брахитерапия
G1, ИГ = 3 балла
Кол-во б-х
(n – 43)
3
G1, ИГ = 4 балла
4
G2, ИГ = 5 баллов
6
G2, ИГ = 6 баллов
18
G2, ИГ = 7 баллов
9
G3, ИГ = 8 баллов
2
G3, ИГ = 9 баллов
1
Grade
Брахитерапия:
«неоадъювантная» ГТ
Количество больных – 38
Агонисты ЛГРГ - 27
МАБ - 9
Длительность -
2-8 мес.
Непосредственные и ближайшие
результаты БТ (6-18 мес)
Уретральный катетер
1 сут.
Эпицистостомия
0
Койко-день, сут.
3-4
Дополнительная ГТ
9 (21%)
PSA-прогрессия
9 (21%)
Местная прогрессия
2 (4,6%)
Генерализация
0
Хирургическое лечение
и брахитерапия
рака простаты
Шевченко А.Н.
Ростовский НИИ Онкологии
2013
Благодарим за внимание!
2013