демонстрацию - УЗ Могилевский областной онкологический

Роль ПСА-скрининга в
своевременной
диагностике рака
предстательной железы
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер
« Те важные проблемы, с которыми мы
сталкиваемся, не могут быть решены на
том же уровне мышления, на котором
мы находились, когда их создавали»
Альберт Эйнштейн
Проблема: рак предстательной
железы
 РПЖ
в РБ занимает 4-е место по
заболеваемости (в Евросоюзе 2-е,
в США 1-е)
 РПЖ – самый быстрорастущий рак в РБ
 Поздняя диагностика РПЖ (3-4 стадия)
составляет в РБ 2/3 новых случаев
 В РБ отсутствуют государственные
скрининговые программы, в том числе
по РПЖ
Проблема: структура стадий РПЖ
в Могилевской области в 2008 году
3; 31; 29%
4; 44; 40%
2; 28; 26%
1; 2; 2%
Стадия не
установлена;
3; 3%
Проблема: финансовые
затраты (США, млн долл )
Эректильная
дисфункция
Мочекаменная
болезнь
Недержание
мочи
РПЖ
ДГПЖ
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Проблема: рак
предстательной железы

Отсутствуют четкие представления об
этиологии РПЖ

Отсутствуют обоснованные программы
первичной профилактики РПЖ
 Актуальность
скрининга
Принципы скрининга заболевания
 Достаточная
распространенность
 Серьезные социальные последствия
 Определяемая субклиническая фаза
 Эффективное лечение в субклинической
фазе
 Скрининг должен снижать смертность
 Скрининг основан на представлениях о
«естественной истории» заболевания
Естественная история
Естественная история
Если
бы мужчины жили 120
лет, у каждого из них был бы
рак предстательной железы
Естественная история
Возраст
РПЖ на аутопсии
РПЖ >0.5 см
50-59
15%
6%
60-69
22%
9%
70-79
39%
16%
80-89
43%
17%
Chart adapted from Barry, MJ, 2001, Early Detection of Prostate Cancer
Естественная история
В
США у большинства мужчин
старше 70 лет есть РПЖ
 9%
мужчин заболевают РПЖ в
течение жизни
У
36% находят РПЖ на аутопсии
Естественная история
Скрининг
Думаю, мы должны
инвестировать деньги в
эту компанию…
Скрининг
Здоровые
ПСА
ложноположительный
Рак простаты
Пропущены
ПСА
ложноотрицательный
ПСА нашел
рак
простаты
Скрининг

У мужчин старше 50 лет ПСА повышен в 15%
случаев

ПСА >10 нг/мл:
– у 66% рак простаты

ПСА 4-10 нг/мл (серая зона):
– у 22% рак простаты
Скрининг

При верифицированном РПЖ, если ПСА<10 , то
в 80-90% опухоль ограничена простатой и
пятилетняя выживаемость составляет 90%

Если 10<ПСА<50, у 50% опухоль вышла за
пределы капсулы предстательной железы и
радикальное излечение сомнительно

При ПСА>=100 имеются метастазы в скелете,
пятилетняя выживаемость 20-30%
Скрининг: проблемы
Смерть от РПЖ
Метастазы в костях
Метастазы в лимфоузлах
РПЖ вышел за пределы
капсулы
Возможно
радикальное
лечение
РПЖ определен (ПСА>4)
Начало развития РПЖ
Thompson, Recent Advances in Prostate Cancer
To screen or not to screen?
To treat or not to treat?
“Активное наблюдение”

Gleason 2-4:
4-7% риск смерти от РПЖ

Gleason 6:
18-30% риск смерти от РПЖ

Gleason 8-10: 60-80% риск смерти от РПЖ
Frankel et al. Lancet, 361: 1122, March 2003
Albertsen et al., JAMA, 280: 975, 1998
Скрининг: увеличение доли
локализованного РПЖ
Скрининг: уменьшение доли
метастатических РПЖ
Скрининг: увеличение частоты
радикальных простатэктомий
Скрининг и смертность от РПЖ в европейских
рандомизированных исследованиях
182000 человек в возрасте от 50 до 74 лет
случайным образом распределены в группы:
группа скрининга и контрольная группа
 За время наблюдения в 9 лет общая
заболеваемость РПЖ была 8,2% в группе
скрининга и 4,8% в контрольной группе
 Смертность от РПЖ в группе скрининга по
сравнению с контрольной была меньше на 20%

Schröder FH, Hugosson J, Roobol M J and all.
N Engl J Med (The New England journal of medicine) 2009 Mar 26;360(13):1320-8.
Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study.
Скрининг
А что у нас?
Динамика возрастной структуры мужского
населения Могилевской области 1978-2008
120000
1978
100000
1984
80000
1990
60000
1996
40000
2002
0
до 10
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
20000
2008
Доля мужчин 50-75 лет в
Могилевской области
500000
450000
400000
350000
300000
150000
50-75
50000
0
2006
2002
1998
100000
1994
1990
1986
200000
1982
1978
250000
Заболеваемость РПЖ в
Могилевской области на 100000
35
30
25
20
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Заболеваемость РПЖ в Могилеве и в
области (без Могилева) на 100000
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2000
2001
2002
2003
Могилев
2004
2005
Не Могилев
2006
2007
2008
Почему заболеваемость РПЖ на
районе меньше, чем в городе?
 Потому
что 70% заборов ПСА
производится у могилевчан:
в
2,3 раза чаще , чем в области
 Заболеваемость
РПЖ зависит от
процента охвата населения ПСАскринингом
Скрининг
Здоровые
ПСА
ложноположительный
Рак простаты
Пропущены
ПСА
ложноотрицательный
ПСА нашел
рак
простаты
Материалы по ПСА-скринингу
(радиоизотопная лаборатория МОБ)
2006
2007
2008
Сдали кровь на ПСА
6451
5707
7076
ПСА-положительные
1064
1147
1526
Процент
16%
20%
22%
Количество биопсий
283
242
227
Диагностирован РПЖ
131
137
108
Прогнозируемое
количество РПЖ
Предположительно
пропущено РПЖ
319
344
458
59%
60%
76%
Биопсия простаты

Потребность в биопсии простаты в Могилеве –
около 1000 в год (минимум), т. е. чем в 4 раза
больше, чем делается в МООД

Существует острая необходимость в закупке
оборудования для биопсии простаты
(биопсийных пистолетов, аппаратов ТРУЗИ) и
обучении урологов этой стандартной
урологической манипуляции
Прогнозируемая заболеваемость РПЖ в
Могилевской области (если бы всем при
повышенном ПСА делали биопсию простаты)
100
90
80
70
60
Статистика
50
Прогноз
40
30
20
10
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Скрининг РПЖ: врачебные ошибки
“Detection of prostate
cancer is like picking your
nose in public…You have
to know what you are
going to do if you find
something…”
Ian Tannock MD,PHD.
Princess Margaret Hospital, Canada
Скрининг РПЖ: врачебные ошибки
“Искать рак
предстательной железы
– это все равно что
ковыряться в носу на
людях…Вы должны знать,
что будете делать, если
что-нибудь найдете…”
Ian Tannock MD,PHD.
Princess Margaret Hospital, Canada
ПСА-скрининг: врачебные ошибки в США
13/05/2002 John Doe and Mary Doe выиграли
судебный иск на $400,000 против Dr. Roe and Roe
Medical Center
62-летний пациент обращался к врачу 17/11/95
(ПСА 4,1), 6/01/97 (ПСА 4,8), 2/12/97 (ПСА 4,5). При
ректальном исследовании без патологии,
дополнительное обследование не проводилось. В
июле 2000 при ПСА 10,2 произведена биопсия,
верифицирован местнораспространенный РПЖ.
Лечение (простатэктомия, гормонотерапия,
лучевая терапия) привело к эректильной
дисфункции и закончилось рецидивом .
ПСА-скрининг: врачебные ошибки у нас
11/09/06 58-летний пациент С. обратился к урологу в
одну из могилевских поликлиник. ПСА 6,4.(ДГПЖ 1,
простамол).15/02/08 обратился повторно – ДГПЖ 1,
сетегис. ПСА не взят. ПСА 5/06/08 17,3, 10/06/08 5,5.
Дополнительное исследование не назначено.
20/03/09 «больше данных за рак предстательной
железы» .Направлен в МООД. ПСА 27/03/09 74,4, при
дообследовании рак простаты Глисон 7 с
периневральной инвазией, метастазы в
забрюшинные лимфоузлы по РКТ, метастазы в
костях по ОСГ. 18/05/09 билатеральная
орхидэктомия. 5-летняя выживаемость в этом
случае менее 20-30%.
Дифференциальная
диагностика РПЖ - ДГПЖ
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen
to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease:
a prospective multi-center clinical trial. JAMA 279: 1542-7, 1998
Алгоритм дифференциальной
диагностики РПЖ и ДГПЖ
(серая зона ПСА 4-10 нг/мл)
ПРИ + ПСА
Изменения ПРИ с
подозрением на РПЖ
при любом уровне
ПСА
УЗИ + биопсия
Норма ПРИ +
ПСА выше
нормы
Определение свободного ПСА
Свободный ПСА
Общий ПСА
<15%
УЗИ + биопсия
Свободный ПСА
Общий ПСА
Норма ПРИ +
ПСА в пределах
нормы
Лечение ДГПЖ
>15%
Повторное обследование
через 6 мес
Д .Ю. Пушкарь, 2004
Показания к биопсии
простаты

Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл

Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75 нг/мл/год

Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3

Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%

Данные ПРИ и ТРУЗИ
Что говорить пациенту про ПСА
Здравствуйте, я Ваш
новый уролог
Что говорить пациенту
ПСА – анализ крови для определения РПЖ
 Возможны как ложноположительные, так и
ложноотрицательные результаты
 ПСА более чувствителен, чем ПРИ
 Повышенный уровень ПСА может потребовать
дополнительных исследований (биопсии)
 Точный диагноз РПЖ возможен только после
биопсии
 Радикальное лечение РПЖ возможно , если опухоль
не вышла за капсулу предстательной железы
 В этом случае РПЖ протекает бессимптомно при
повышенном ПСА

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!