глаукома

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
Кафедра Глазные болезни
Глаукома
Глоукома
Усвоив материал этой главы, вы должны знать:
— что такое тонометрическое, истинное и толерантное
внутриглазное да&тение;
— движение внутриглазной жидкости в глазу;
— основные места ретенции ее движения в глазу;
— определение гипертензии глаза;
— объяснение термина глаукомы;
— основные признаки глаукомы;
— причины необратимой слепоты при глаукоме;
— причину ошибок в диагностике при остром приступе глаукомы,
какие общесоматические симптомы приводят к грубым ошибкам в
диагностике (отравление, «острый живот», кардиологическая
патология):
— первую помощь больному с острым приступом глаукомы;
— мероприятия, предотвращающие развитие слепоты при глаукоме.
Одним из тяжелых следствий нарушения гидродинамики
глаза (движения внутриглазной жидкости) являются глаукомы. Глаукомы - это rpvnna заболеваний, при которых
отмечается периодическое или постоянное повышение
внутриглазного давления, сопровождающееся сужением
периферического потя зрения, атрофией зрительного
нерва, снижением центрального зрения вплоть до полной
слепоты. Каждый 4-6-й слепой потерял зрение в
результате глаукомы. В борьбе со слепотой от глаукомы
важную роль играет медицинская грамотность населения.
Раннее обращение к врачу, ранняя диагностика,
своевременное и адекватное лечение дают надежду на
сохранение зрения у больных глаукомой до глубокой
старости.
Острый приступ глаукомы относится к неотложным
состояниял^^стрый приступ глаукомы/- глаукома с острым,
неожидаттаымповышением внутриглазно-Тбдавления, с быстрой
потерей зрения, сопровождающаяся тоьщщвйгрвотой, тяжелым
соматическим состоянием больного^- относится к неотложным
состояниям в медицине. Врачи скорой помощи, дежурные врачи
стационаров, поликлиник могут не раз столкнуться с такими больными,
и их своевременная и грамотная помощь прелотвратит потерю зрения
пациентов.
При глаукоме новорожденных без хирургического лечения ребенок
может ослепнуть в течение 1-2 нед. Учитывая быструю потерю зрения
при врожденной глаукоме, ее должны диагностировать в родильных
домах акушеры-гинекологи, неонатологи, микропедиатры и срочно
направлять новорожденного к офтальмологу для хирургического
лечения
Глаукома взрослых развивается после 40-45 лет и
отмечается в 1—1,5% случаев (в нашей стране 1.5 млн
человек имеют угрозу ослепнуть от глаукомы). По
данным проф. В В Волокова. в развитых странах каждый
6-й слепой потерял зрение от глаукомы. У детей
глаукома встречается реже — 1 случай на 10 000 детей,
но каждый 10-й слепой ребенок навсегда потерял зрение
от глаукочш
При глаукоме часто отмечается нарушение
гидродинамики в глазу. Чтобы понять причины
нарушения гидродинамики, обратимся к анатомии и
физиологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМ
Накопилось множество данных о том, что и врожденные, и
первичные глаукомы взрослых имеют в своей основе
затруднение оттоку внутриглазной жидкости. Грубый
дисгенез угла передней камеры реализуется сразу после
рождения ребенка как врожденная первичная глаукома,
менее грубый - как юношеская первичная глаукома и,
наконец, небольшие изменения выступают как
анатомические нюансы строения угла передней камеры
(А.П. Нестеров) и реализуются в первичную глаукому
взрослых.
Различают первичную и вторичную глаукомы.
К первичным следует отнести глаукомы, обусловленные
дисгенезом угла передней камеры:
- открытоугольные глаукомы взрослых;
- закрытоугольные глаукомы взрослых;
- врожденные первичные глаукомы. Вторичные
глаукомы:
- врожденные офтальмологические, обусловленные
аномалиями развития переднего отрезка глаза;
- врожденные синдромные при факочатозал
(нейрофиброматоз, ангиоматоз);
- приобретенные вторичные глаукомы детей и
взрослых, возникшие после заболеваний или травм
глаз.
Первичные глаукомы взрослых. При первичных
глаукомах взрослых постоянное или
периодическое повышение внутриглазного
давления приводит к сужению полей зрения,
атрофии зрительного нерва и глаукочатознои
экскавации.
Небольшой дисгенез угла передней камеры при
первичной глаукоме взрослых позволяет более
детально проследитьпричины и вилы ретенции
(затруднения оттоку).
Наружный блок оттока жидкости характерен хзя
открытоугольной глаукомы, а внутренний - для
закрытоугольной паукочы.
При наружном блоке пути оттока прикрыты трабекулой на уровне
шлеммова канала (открытоугольная глаукома). Развитию этого блока
способствуют:
- варианты положения шлеммова канала, особенно его переднее
положение, что приводит к коллапсу синуса. С возрастом снижается
проницаемость мембран, в том числе трабекулы, и к 40 годам она не
может пропустить через себя весь объем внутриглазной жидкости,
увлекается током жидкости и закрывает шлеммов канал;
- особенность расположения цилиарнои мышцы, когда она
прикрепляется не к вершине склеральной шпоры, а к ее основанию.
При этом выпадает механизм цилиарная мышца-склеральная шпора, к
40 годам трабекула теряет тургор, становится менее проницаемой и
закрывает шлеммов канал, формируя наружный блок;
- слабое развитие склеральной шпоры и цилиарнои мышцы, которое
также не обеспечивает должного натяжения трабекулы и обусловливает
развитие наружного блока.
Лечение

Л е ч е н и е первичной глаукомн взросльгх начинается с
консервативной терапии, хотя в ряде юиник рекомендуют раннюю
хирургическую помошь и даже профилак-тические операшш. Мн
считаем, что антиглаукоматознне операции должнн прово-дится в
последнюю очередь, так как они имеют немало осложнений,
способствуют прогрессированию катарактн. Кроме того, в настоявдее
время имеется большой на-бор внсокоэффективннх медикаментов.
Лазертакже позволяет нормализовать внут-риглазное давление.
Нормальное внутриглазное давление является залогом долгого
сохранения зрительньгх функций. Основнне направления
консервативного лечения: снижение внутриглазного давления до
толерантного уровня; устранение или умень-шение гипоксии глаза
(рибоксин, ингаляции карбогена, оксигенотерапия); коррек-ция
нарушенного метаболизма; использование цито- и нейропротекторов
для сохра-нения клеток переднего и заднего отрезков глаза; лечение
сопутствуюших заболева-ний, которне неблагоприятно
влияютнаглаукоматозний процесс (с&харний диабет, гипотиреоз,
сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистая гипотензия).
— а- и (}- стимуляторн: 1,2% раствор эшшефрина, 0,1% раствор
дипивефрина (ин-стилляции 1—2 раза в сутки);
— простагландини Ғ2ц: 0,005% раствор латанопроста (инстилляции 1 раз
вдень), 0,12% раствор унипростона (инстилляции 2-3 раза в день).
Средства, угнетаюодие продукцию внутриглазной влаги:
- а2- стимуляторн - 0,125; 0,25; 0,5% раствор клонидина (инстилляции 2-4
раза в день);
^-_а- и Р-адреноблокаторн — 1,2% раствор проксодолола (инстилляции 2—3
раза в день);
— ^,-адреноблокаторн — 0,5% раствор бетаксолола (инстилляции 2—3 раза
в день);
- р!-, Р2-адреноблокаторм — 0,25; 0,5% раствортимолола (инстилляции 1-2
раза в день);
- ингибиторн карбоангидразн — 2% раствор дорсоламида (инстилляции 2—3
раза в день).
Комбинированнне препаратн: фотил (инстилляции 1—2 раза в день),
нормоглау-кон (инстилляции 2-3 раза в день), проксофелин (инстилляции
2—3 раза в день).
Препаратами первого внбора яатяются малеата
тимолол,пилокарпин и латано-прост. Лечение начинают с
назначения одного гипотензивного средства.
При недостаточной эффективности консервативной
терапии показана лазерная опе-рация. С помохцью лазера
можно амбулаторно без вскрнтия глаза повнсить
натяжение трабекулн при ее дряблости и ослабдении
натяжения при открьгтоугольной глаукоме.
При закрьггоугольной глаукоме лазером можно изменить
конфигурацию угла пере-дней камерн, подтянув и сделав
батее гшосдш корешг|>азужки, Можно сделать отвер-стие
вкбрне раду^яеитПТОрачкввойБ,^^, и тогяа жикость булет
свободно вькодить черезгўгвёрстае после иридэктомии в
переднюю камеру. С\тяествуют и другие операции.


Наконец, при отсутствии эффекта терапевтического
и лазерного лечения прово-дятся операции, которие
не только устраняют блоки, но и улучшают
интрасклераль-ннй отток. Наибольшее
распространение патучили фильтруюшие операции
— тра-бекулотомия й синусотомия. В последнее
время особое внимание привлекают непроникаюодйе фильтруюшие операции вискоканакулостомии.
Ограниченное применение получили
циклодеструктивние операции (диатермо-, крио- или
лазеркоагуляция), при которнх частично разрушается
цилиарное тело для уменьшения продукции
внутриглазной атаги.
Диспансеризация больннх глаукомой.
Лечение больннх глаукомой проводится в
глазном кабинете районной поликлиники.
специачизированном районном глау-комном
кабинете и, наконец, в стационаре
 Не реже 1 раза в 3 мес исследуют остроту
зрения, поле зрения, состояние диска
зрительного нерва, измеряют внутриглазное
давление. Проводят лечение не только
глаукомм, но и сопутствуюших заболеваний.
