Лекция_11_Аускультация сердца. Клинические признаки п..

Аускультация сердца. Клинические
признаки поражения сердечнососудистой системы у детей.
Семиотика прирожденных и
приобретенных заболеваний
сердца и сосудов у детей.
Особенности ЭКГ и ФКГ у здоровых
детей разного возраста
доц. Горишная И. Л.
План лекции
1.
2.
3.
4.
Аускультация сердца.
Клинические признаки поражения
сердечнососудистой системы у детей.
Семиотика прирожденных и
приобретенных заболеваний сердца и
сосудов у детей.
Особенности ЭКГ и ФКГ у здоровых
детей разного возраста.
Методы исследования сердечнососудистой системы:
1. Опрос больного или его
родственников;
 2. Объективное обследование;
 3. Вспомогательные лабораторноинструментальные исследования;
 4. Хирургические диагностические
вмешательства и биопсические
исследования.

Электрокардиография
Эхокардиоскопия
Эхокардиограмма
Эхокардиограмма
с Допплеровским
эффектом
Рентгенография
компьютерная
томография
Кардиоангиография
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
 Ревмопробы (С - реактивный белок,
серомукоид, сиаловая кислота,
антистрептолизиновий тест)
 Иммунологические исследования (↑ Ig
G), ↓ активности Т-супрессоров,
наличие антител к гиалуронидазе, Аполисахариду
 Электролиты крови

Характеристика аускультации
сердца:
1) Определение І и ІІ тонов сердца,
их характеристика в разных точках
выслушивания (громкость, тембр,
акцент), наличие дополнительных
тонов.
 2) Оценка ритма;
 3) Определение наличия шумов, их
характеристика.

Точки
аускультац
ии сердца
І тон
низкий, протяжный, громкий, звучащий,
возникает во время систолы желудочков.
 выслушивается лучше в области
верхушечного толчка в IV - V
межреберье.
 Компоненты:

 клапанный
(основной);
 мышечный;
 сосудистый;
 предсердный.
II тон:

короче первого, более высокого
тембра, возникает вначале диастолы.

Компоненты:
 клапанный;
 сосудистый;
III тон:

(В 55 - 95%): после IІ тона, очень
тихий, низкий, короткий,
выслушивается в горизонтальном
положении над верхушкой сердца (у
новорожденных и грудных детей не
выслушивается).
IV тон:
Слабой интенсивности, низкой
частоты, возникает при сокращении
предсердий (левого ушка);
 Регистрируется на ФКГ (в 20%)

Особенности результатов аускультации у
детей разного возраста:






У новорожденных и детей грудного возраста
тоны сердца ослаблены;
В 1,5 - 2 года тона сердца громкие;
У детей грудного возраста І тон преобладает над II
над всеми точками выслушивания;
В 1 - 1,5 года громкость І тона равна громкости II
тона;
В 2,5 - 3 года І тон преобладает над II на верхушке
сердца, а II над І -- на основе сердца;
В возрасте 2 - 12 лет определяется акцент II тона
на легочной артерии.
Раздвоение I тона обусловлено
неодновременным закрытием левого и
правого передсердно - желудочкового
клапанов;
 Раздвоение II тона обусловлено
асинхронным закрытием полулунных
клапанов аорты и легочной артерии.

Усиление обоих тонов сердца

Кардиальные причины:
 Гипертрофия

обоих желудочков
Экстракардиальные:
 Гипертермия
 Тиреотоксикоз
 пневмосклероз
Усиление первого тона на
верхушке

Кардиальные причины:
 Стеноз
митрального клапана
 Блокада сердца ("пушечный тон ")
 Экстрасистолия, мерцательная аритмия
Акцент II тона на аорте

Кардиальные причины:
 Гипертрофия
левого желудочка
 Гипертензия большого круга
кровообращения (гипертоническая болезнь)

Экстракардиальные:
 Гипертензия
вследствие болезней почек (ГН,
нефросклероз и др.)
 ВСД
 Эндокринные заболевания
Акцент II тона на легочной
артерии

Кардиальные причины:


Гипертензия малого круга
кровообращения (митральный стеноз,
ДМШП, ДМПП)
Экстракардиальные:
Легочная гипертензия
 Эмфизема легких
 Пневмония экссудативный плеврит
 Туберкулез
 Деформация грудной клетки (кифоз,
сколиоз и др.)

Ослабление обоих тонов

Кардиальные причины:
Миокардиты
 Острая сердечная и сосудистая
недостаточность
 Декомпенсированные пороки сердца
 Миокардиодистрофия
 Экссудативный перикардит


Экстракардиальные:
Анемия
 Эмфизема легких
 левосторонний экссудативный плеврит

Ослабление І тона на верхушке
Недостаточность митрального клапана
 Недостаточность клапанов аорты
 Миокардиты
 Миокардиодистрофия

При выслушивании шума
необходимо определить:
Отношение шума к фазе
сердечного цикла (систола или
диастола)
 Свойства, характер, интенсивность и
длительность шума
 Локализация наилучшего выслушивания
шума
 Направление проведения (иррадиации)
шума

Функциональные шумы:








Мягкие;
Меняющиеся;
Систолические;
Плохо проводятся;
Лучше прослушиваются в горизонтальном
положении;
Исчезают или ослабляются при изменении
положения тела, физической нагрузке;
Легко меняются во время вдоха и выдоха;
При задержке дыхания ослабляются или
исчезают;
Причины функциональных
шумов
Лихорадка инфекционного генеза
 Анемия
 Нервное возбуждение
 Уменьшение вязкости крови
 при снижении тонуса папиллярных
мышц
 или всего миокарда (после
перенесенного миокардита, ВСД)
 В период формирования сердца

Органические шумы:







Постоянные;
Громкие;
Длительные;
Проводятся за границы сердца;
Сохраняются или усиливаются при изменении
положения тела или физической нагрузке;
НЕ меняются при дыхании;
Имеют точки наилучшего выслушивания, что
совпадают с точками наилучшей
аускультации пораженного клапана.
По тембру органические
шумы бывают:
Дующими;
 Скребущимы;
 Журчащими;
 Льющимися.

Признаки органического
поражения сердца:
Безоговорочные признаки увеличения
сердца;
 Диастолическое «Кошачье мурлыканье»
 Диастолический шум и ритм галопа;
 Шум трения перикарда;
 Нарушение ритма: мерцание
предсердий, трепетание предсердий,
различные типы AV - желудочковой
блокады сердца.

Типичные жалобы при поражении
сердечнососудистой системы:








Появление усталости при физической
нагрузке
Одышка
Сердцебиение
Неприятное ощущение или боль в участке
сердца.
Наличие головной боли
Появление отеков
Изменение цвета кожи
Задержка физического развития
Одышка служит признаком
развития недостаточности
кровообращения:

связана с факторами, которые
вызывают возбуждение дыхательного
центра (гипоксия, гиперкапния)
Сердцебиение
Сердцебиение (palpitatio) -- это
ощущение усиления и учащения
сокращения сердца;
 Появление сердцебиения обусловлено
повышенной возбудимостью нервного
аппарата, регулирующего деятельность
сердца

Это признак поражения сердечной
мышцы (миокардиты, пороки сердца);
 Может возникнуть рефлекторно
(лихорадка, анемия, невроз,
гипертиреоз, после приема атропина);
 У здоровых детей: при беге,
эмоциональном напряжении, плаче.
 Ощущение "Перебоев в сердце "
обусловлено нарушением сердечного
ритма

Боль (dolor pectoris)

При миокардите:
 Периодическая
 Сжимающего
характера
 Слабая
 Глухая
 Усиливается
при физической нагрузке
Боль при перикардите:
Локализуется посередине грудины, по
всему участку сердца;
 Колющего характера;
 Усиливается при движении, кашле
 Может быть длительной или в виде
отдельных приступов

Внезапная потеря сознания:

Поражение проводниковой системы
у больных с расстройствами
сердечного ритма
Отеки
Возникают при венозном застое в
большом кругу кровообращения:
 Время возникновения: во второй
половине дня после физической
нагрузки.
 Локализация: участок тыла ступни,
лодыжки, голени.
 Окраска: цианотичный
 температура кожи: холодная
 Консистенция: мягкая.

Вынужденное положение:
Полусидячее, избегая лежать на
левой стороне -- синдром
недостаточности кровообращения;
 Сидячее положение, опираясь на
подушку, с опущенными ногами -декомпенсация сердечной
деятельности;
 Резко изогнутое положение (колено локтевое) -- экссудативный перикардит.


цианоз кожи и видимых
слизистых оболочек -недостаточное насыщение крови
кислородом в малому кругу
кровообращения (стеноз легочной
артерии, тетрада Фалло, транспозиция
магистральных сосудов)

Периферический цианоз (пальцев
рук, ног, кончика носа, губ, ушных
раковин) -- нарушение
кровообращения на наиболее
отдаленных от сердца участках
тела (акроцианоз)
Фиолетово -- красная окраска -митральный стеноз;
 Бледно -- розовая окраска -- аортальные
пороки;
 Цианоз с бледностью -- стеноз устья
легочного ствола;
 Акроцианоз -- вегетативный невроз.

Изменения со стороны
костной системы:
Сердечный горб;
 Пальцы в виде "Барабанных палочек "
 Ногти в виде "Часовых стеклышек "

Пальцы в виде "Барабанных палочек "
Ногти в виде "Часовых стеклышек "
Приобретенные пороки сердца, при
которых выслушивают систолический
шум:
Недостаточность митрального и
трехстворчатого клапанов;
 Сужение устья аорты.


Аортальный
стеноз

Стеноз
легочной
артерии
Врожденные пороки сердца, при
которых выслушивают
систолический шум:
Стеноз устья легочной артерии;
 Дефект межжелудочковой перегородки;
 Дефект межпредсердной перегородки;
 Открытый артериальный проток;
 Стеноз устья аорты.

Диастолический шум
выслушивается при:
Стенозе митрального клапана;
 Стенозе трехстворчатого клапана;
 Недостаточности клапанов аорты;
 Недостаточности клапанов легочной
артерии.

Основные синдромы пороков
сердца:
Синдром клапанного повреждения;
 Синдром патологического процесса,
который вызвал развитие сердечной
недостаточности;
 Синдром нарушения системного
кровообращения.

Синдром поражения
сердечного клапана:

Клапанные (прямые) симптомы:


изменение тонов сердца, наличие шума,
дополнительных тонов, наличие "Систолического"
или "Диастолического" дрожания, данные
эхокардиографии, которые указывают на
органические поражения клапана.
Косвенные симптомы, обусловленные:


компенсаторной гипертрофией и дилятацией различных
отделов сердца;
Нарушением кровотока (ослаблением или усилением
его).
Синдромы патологического
процесса:
Ревматизма;
 Септического эндокардита;
 Дерматомиозита;
 Сифилиса.

Синдром нарушенного
кровообращения:
Перегрузка миокарда;
 Обострение ревмокардита;
 Недостаточность коронарного
кровообращения;
 Расстройство сердечного ритма.

Степени недостаточности
кровообращения:

І степень: признаки НК в покое
отсутствуют, появляются при
физической нагрузке.
II а степень:






признаки НК наблюдаются в состоянии
покоя.
Небольшая одышка.
Число дыханий превышает норму НЕ больше, чем
на 50%.
Умеренная тахикардия: частота пульса на 10 15% превышает норму.
Печень НЕ увеличена или незначительно
увеличена (выступает НЕ более 3 см из - под
реберной дуги).
Рентгенологически -- умеренное расширение тени
сердца.
II б степень:
значительная одышка (частота дыхания на
51 - 70% больше нормы);
 тахикардия (частота пульса на 16 - 25%
больше нормы),
 гепатомегалия (печень выступает из-под
реберной дуги на 4 - 5 см и больше);
 может быть асцит,
 значительно увеличены размеры сердца,
ребенок неспокойный, аппетит снижен.

III степень:
резкая одышка (частота дыхания на 70
- 100% больше нормы),
 тахикардия (частота пульса на 30 - 40%
больше нормы),
 большая плотная печень;
 границы сердца резко расширены;
 застойные влажные хрипы в легких,
 асцит, отеки, анасарка,
 ребенок вялый, бледный,
 аппетит отсутствует.

Признаки миокардита:
Изменение поведения;
 Бледность кожи с цианотичным оттенком;
 Холодные конечности;
 Пастозность кожи на животе;
 Отек мошонки у мальчиков;
 В легких выслушиваются мелкопузырчатые
хрипы;
 Расширение границ относительной
сердечной тупости;

Признаки миокардита:
Тахикардия, приглушенность тонов,
особенно І-го;
 Изменение соотношение пульс / дыхание;
 Выслушивается систолический шум на
верхушке и в V точке;
 ФКГ -- низко или середнечастотный,
отделенный от І-го тона, шум;
 ЭКГ -- снижение вольтажа зубца Т,
интервала S - T, нарушение проводимости.

Увеличение сердца при кардите
Признаки эндокардита:






Возникает после стрептококковой острой
инфекции или обострения хронического
тонзиллита;
Интоксикация, бледность кожи с "Землистым"
оттенком, иногда петехиальные высыпания;
Припухание суставов;
Изменение показателей периферической
крови, ускоренная СОЭ;
Наличие нежного шума, зависит от
пораженного клапана;
Тромбоэмболические осложнения.
Признаки перикардита:







Острое начало;
Изменение поведения ребенка - беспокойство;
Бледность кожи, с синюшным оттенком при
беспокойстве;
Набухание шейных вен;
Резкое расширение границ сердца;
Ослабление тонов сердца, шум трения
перикарда;
ЭКГ -- резкое снижение вольтажа, смещение S
- T вверх.
Статистические данные
распространенности врожденных
пороков сердца (ВПС)





Частота ВПС (по данным ВОЗ) – 1 % среди всех
новорожденных.
Распространеность ВПС – 30 % от числа врожденных
пороков развития.
От ВПС умирают 5 – 6 детей на 100 000 населения.
По данным Б.Я. Резника (1994) частота изолированых
и системных ВПС составляет 3,7 : 1 000 или 1 случай
на 270 новорожденных.
При ВПС с тяжелыми нарушениями гемодинамики 50
– 90 % новорожденных без хирургической коррекции
умирают до 1 года, из них в первые 6 месяцев – до
80%.
Врожденные пороки сердца
и сосудов
1. Аномалии расположения (в результате
неправильной закладки сердца) – эктопии
а) шейное – сердце в области шеи, на месте
первичной закладки;
б) торакальное – сердце на передней поверхности
грудной клетки, не прикрытое или частично
прикрытое кожей или перикардом;
в) абдоминальное – сердце смещено в брюшную
полость через отверстие в диафрагме.
2.Общий (единственный) желудочек (при
отсутствии межжлудочковой
перегородки) с образованием 3-х
камерного сердца;
Составляет 1 – 3 % всех случаев, у
мальчиков в 2 – 4 раза чаще.
3. Общий артериальный ствол (не
проходит раздел на аорту и легочную
артерию); составляет 2 – 3 % всех
врожденных пороков сердца.
Общий артериальный ствол
4. Дефект межжелудочковой
перегородки (при неполном ее
заращении) составляет 15 – 31 %
всех случаев.
5.Открытый артериальный (Боталов)
проток; составляет 6.1 – 10,8 %
всех врожденных пороков сердца.
6. Дефект межпредсердной
перегородки (при незакрытом
овальном окне); составляет до 20 %
всех врожденных пороков сердца.
СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИН ДМЖП
Схематическе изображение ДМПП
Схематическое изображение ОАП