Рак молочной железы

Рак молочной железы
д.мед.н.,профессор Антипова С.В.
Рак молочной железы (карцинома молочной
железы по международной
классификации) представляет собой
незрелую злокачественную опухоль из
железистого эпителия.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА



Анамнез
Осмотр молочных желез
Пальпация:
молочных желез
регионарных лимфоузлов
подключичных, надключичных
с обеих сторон)
(подмышечных,
лимфоузлов
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
I Анамнез.
1. Анамнез заболевания:
• сроки возникновения и первые симптомы заболевания;
• последовательность развития процесса - рост опухоли, изменение
кожного покрова железы, соска, увеличение подмышечных
лимфоузлов;
• наличие болевого синдрома, характер болей (одно- или
двусторонние, усиление или появление их перед менструацией);
• наличие выделений из сосков (одно- или двусторонние), их характер
(молозивные, серозные, кровянистые и др.);
• ранее проведённые лечебные мероприятия и их результаты; операции на молочных железах (по поводу мастита, доброкачественных
опухолей, рака);
• травмы молочных желез (для исключения травматического некроза);
• заболевания легких, костей и других органов, т.е. возможные
отдалённые метастазы при РМЖ.
2. Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени,
щитовидной железы и других органов и систем, которые могут
вызвать ряд гормональных нарушений в организме и обусловить
возникновение опухолевых процессов в МЖ.
3. Гинекологический и репродуктивный анамнез.
• характер и время наступления первой менструации, климакса,
менопаузы, дата последней менструации;
• возраст больной при наступлении первой, последней беременности,
число родов, искусственных и самопроизвольных абортов;
• при отсутствии беременностей - причины (virgo, бесплодие и т. д.);
• полноценность кормления грудью, его длительность, количество
молока, наличие выделений из сосков после окончания кормления.
4. Сексуальная функция.
• регулярность половой жизни;
• либидо;
• вид контрацепции (биологическая, механическая, химическая, гормональная).
5. Социально-бытовая характеристика и профессиональные
факторы:
• семейное положение;
• наличие стрессовых ситуаций;
• профессиональные вредности.
6. Заболевания по линии отца и матери: эндокринные, обменные,
онкологические.
II Осмотр.
 Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание
на эластичность, цвет, пигментацию. Эластичная бархатистая кожа
даёт представление о нормальной или повышенной эстрогенной
насыщенности. Сухая, шершавая, бледная кожа может
свидетельствовать о гипофункции щитовидной железы, яичников,
анемии или авитаминоза. Пигментные пятна могут появляться при
беременности, дисфункции печени, надпочечников.
 Оценивается характер оволосения - рост волос на лобке (по
женскому или мужскому типу), бедрах, средней линии живота,
груди.
 Следует получить заключение гинеколога о состоянии наружных
половых органов. Недоразвитие больших и малых половых губ,
слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые
оболочки вульвы и влагалища, отсутствие или сглаженность
складчатости влагалищной стенки указывают на пониженный
уровень эстрогенной насыщенности.
 Производится осмотр и пальпация щитовидной железы:
выясняется её величина и наличие уплотнений.
Осмотр молочных желез больной, обнаженной до пояса, проводится
в положении стоя как при опущенных, так и при поднятых руках и в
положении лёжа. При этом обращают внимание на следующие
признаки:
 увеличение или уменьшение размеров желез, их форма, степень
развития, симметричность;
 смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или
фиксация;
 нарушение конфигурации желез (втяжения, выпячивания);
 состояние соска и ареолы (втяжение, деформации, изъязвление);
 наличие выделений из соска, их характер (молозивные,
зеленовато-бурые, мазеобразные, серозные, кровянистые);
 состояние кожных покровов железы:
 локальная или разлитая гиперемия кожи железы, распространение
её на соседние участки;
 локальный или тотальный отёк по типу "лимонной корки";
 расширение кровеносных сосудов;
 наличие узелков, изъязвлений кожи, корок,мокнущих поверхностей,
свищей, распада тканей.
Осмотр надключичных, подключичных и подмышечных областей
позволяет установить сглаженность одной из них, что может
свидетельствовать о наличии увеличенных лимфатических узлов.
Особое внимание обращают на наличие отёка верхней
конечности, шеи, что может быть вызвано блоком лимфооттока.
III Пальпация молочных желез
- Пальпацию рекомендуется производить на 8-14 дни
менструального цикла, когда она может быть наиболее
информативной, так как снижается перименструальный отек и
нагрубание, уменьшается болезненность.
- Пальпацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении
больной в следующих позициях:
• руки на бедрах, с напряжением мышц грудной клетки(исключается
фиксация железы);
• руки на затылке (пальпация нижних квадрантов, субмаммарной
складки, хорошо визуализируются изменения контуров железы,
втяжение кожи);
• руки на плечах стоящего напротив врача (пальпация края грудной
мышцы и подмышечной впадины).
- Необходимо всегда исследовать обе молочные железы, начиная со
здоровой.
- Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию
путем последовательного поглаживания всей ладонью по
направлению от периферии к центру. В результате
ориентировочной пальпации определяют локализацию
уплотнений.
- Затем осуществляется глубокая пальпация молочных желез,
начиная с верхне-наружных квадрантов, в направлении по часовой
стрелке для левой и против часовой стрелки для правой железы.
- Рекомендуется также двуручное обследование, что позволяет
детализировать пальпаторные впечатления.
- Прежде всего, пальпаторно определяют диффузный или очаговый
характер изменений. При наличии опухолевого узла, оценивают
такие его характеристики:
а) Локализация - центральная, наружные квадранты (верхний и
нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний). Следует
отмечать наличие опухоли в области соска, ареолы, в
подмышечном, подключичном, грудинном отростках железы, а
также в субмаммарной складке.
б) Форма (округлая, тубулярная, неправильная).
в) Размеры (диаметр для округлых, величина наибольшего измерения
- для узлов неправильной формы).
г) Консистенция (плотная, плотноэластическая, мягко-эластическая,
неоднородная).
д) Границы (контуры) опухоли (чёткие, нечёткие).
е) Поверхность (гладкая, бугристая).
ж) Связь с окружающими тканями, кожей, соском, мышцей,
смещаемость по отношению к ним.
- Затем проводится пальпация регионарных лимфатических узлов
(подмышечных, подключичных), а также надключичных
лимфоузлов с обеих сторон.
специфические симптомы метастатического поражения лимфоузлов
при РМЖ:
- симптом Зоргиуса - у наружного края большой грудной мышцы пальпируется увеличенный узел Зоргиуса величиной от горошины до лесного
ореха.
- симптом Труазье (узел Труазье) - лимфоузел расположен в медиальном
отделе надключичного треугольника у места слияния внутренней
яремной и подключичной вен. Поражение этого узла указывает на
предшествовавшие ему метастазы в парастернальные и
медиастинальные лимфоузлы, т. е. на значительное распространение
рака. Особо отмечают наличие кожных и специфических пальпаторных
симптомов, патогномоничных для РМЖ:
- «Лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы
вследствие блокады оттока от кожного лимфатического сплетения, с точечными втяжениями кожи в местах локализации волосяных
фолликулов).
- «Площадки» ригидность кожи, инфильтрированной опухолью).
СИМПТОМ «ЛИМОННОЙ КОРКИ»
СИМПТОМ «ПЛОЩАДКИ»
- «Умбиликации" - втяжение кожи, напоминающее пупок, в месте
прорастания опухолью (обусловлено инфильтрацией и укорочением
связок Купера).
- Янишевского симптом - появление втяжения кожи над опухолью при
поднятии рук кверху (снижение эластичности и подвижности кожи при
инфильтрации куперовых связок).
- симптом Пайра - кожа над опухолью с трудом берётся в складку, складки
эти неравномерные и как бы "огибают" опухоль.
- симптом ладони - уплотнение чётко определяется пальпаторно при
захватывании тканей железы между большим и остальными пальцами
руки. Если после этого пальпировать железу плашмя, прижимая её к
грудной стенке, узел исчезает в тех случаях, когда пальпировавшееся
уплотнение обусловлено потерей эластичности и податливости тканей
железы на почве отека и уплотнения внутридольковой ткани, растяжения железистых просветов - отрицательный симптом ладони (при
мастопатиях). При раке, фиброаденоме опухолевый узел не меняется положительный симптом ладони.
СИМТОМ «УМБИЛИКАЦИИ»
ВТЯЖЕНИЕ КОЖИ В СУБМАММАРНОЙ
СКЛАДКЕ
- симптом Кёнига - узловое уплотнение хорошо пальпируется в положении
больной стоя. При переходе её в горизонтальное положение узел
перестаёт определяться, "теряется" в окружающих тканях. Патогенез как
при симптоме ладони.
- симптом Бензадона - втяжение соска при сдавлении его двумя пальцами с
одновременным оттягиванием кнутри пальпируемой опухоли пальцами
другой руки (может быть обусловлен поражением куперовых связок или
инфильтрацией выводных протоков).
- симптом Краузе - утолщение соска и ареолы при РМЖ.
- симптом Прибрама - при потягивании за сосок, раковая опухоль
смещается за ним.
- симптом Ри(Ree) - признак опухоли молочной железы, фиксированной к
грудной стенке. При отведении руки на пораженной стороне до прямого
угла, узел остаётся неподвижным.
симптом Холстеда - легкое сдавление опухоли между пальцами в случае
коллоидного рака создаёт впечатление разрыва капсулы опухоли и
разжижения желеподобного вещества, размер опухоли не меняется.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время для диагностики РМЖ во всём мире принят
"тройной диагностический стандарт":
 физикальное обследование
 маммография
 ГТТАБ - пункционная тонкоигольная аспирационнэя
биопсия
МАММОГРАФИЯ
a-пункционная биопсия
b-трепан-биопсия
c-инцизионная биопися
d-эксцизионная биопсия
Дополнительные инструментальные методы:
 Пневмокистография
 Дуктография
 Компьютерная томография
 Ультразвуковая диагностика
 Термография
Пункционная биопсия
 Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ)
 Биопсия толстой режущей иглой (трепан-биопсия)
 Эксфолиативная цитология (мазок-отпечаток)
 Эксцизионная биопсия со срочным гистологическим
исследованием
Дополнительные методы
Опухолевые маркеры
 Клеточные опухолевые маркеры (определение
эстрогеновых рецепторов (ЕR), прогестероновых
рецепторов (РgR), НЕR-2/new (аналог рецепторов к
факторам роста, продукт онкогена), мутаций геновсупрессоров р53, ВRСА1, ВRСА2 (Вгеast Сапсеr genes) )
 Гуморальные опухолевые маркеры (белки группы СА
(Carbohydrate Antigen), СА15-3, СА125, СА27-29; РЭА
(раково-эмбриональный антиген); МРА (муциноподобный
раково-ассоциированный антиген) и др)
Иммунологические методы могут применяться как
вспомогательные для прогноза и мониторинга
эффективности иммунотерапии. Определяют
количество Т и В-лимфоцитов, их субпопуляций,
концентрацию иммуноглобулинов и неспецифических глобулинов.
Оценка гормонального профиля (необходима для
выбора лечебной тактики)
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКА КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ

Узловая форма.

Диффузная форма:

а) отечно-инфильтративная;

б) маститоподобная;

в) рожистоподобная;

г) панцирная.

С. Редкие формы:

а) рак Педжета (экземопободная, псориазоподобная,


язвенная, опухолевая формы);
б) атипичные и др. формы.
УЗЛОВОЙ РАК В ВЕРХНЕ-НАРУЖНОМ
КВАДРАНТЕ ПРАВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МАСТИТОПОДОБНЫЙ РАК ЛЕВОЙ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РАК ПЕДЖЕТА
 ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ
 Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая
карцинома (рак in situ):
 микропапиллярная;
 папиллярная;
 солидная;
 крибриформная;
 камедокарцинома.
 Инфильтрирующая карцинома:
 протоковая;
 дольковая;
 инвазивные аденокациномы;
 скиррозные;
 солидные;
СКИРРОЗНЫЙ РАК ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
 смешанные;
 низкодифференцированные и т.д.
 Особые гистологические варианты карцином:
 медуллярная;
 папиллярная;
 решетчатая;
 слизистая;
 лобулярная;
 плоскоклеточная;
 болезнь Педжета;
 карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой
фиброаденомы.
ПРАВИЛА САМООБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ
ЖЕЛЕЗ
1.
2.
3.
Начинайте с осмотра белья в тех местах, где оно прикасается к
соскам, и убедитесь в отсутствии каких-нибудь пятен. В
противном случае это указывает на выделния из соска.
Осмотрите соски и околососковое поле (ареолу) и убедитесь,
что нет покраснения, высыпания, шелушения, втяжения,
изъязвления или других изменений этой зоны.
Станьте перед зеркалом, обнажитесь до пояса, поднимите руки
за голову, осмотрите кожу и обратите внимание на форму
молочных желез, наличие втяжения или выпуклости кожи в
отдельных частях молочной железы. Присмотритесь к цвету
кожи, изменениям ее оттенка, убедитесь, что на коже нет
площадок, напоминающих "лимонную корку". Асимметрия
размеров и формы груди не всегда явявляется признаком
заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных
желез у женщин могут несколько отличаться, но если эти отличия
появляются и нарастают - это следует учесть.
4.
5.
6.
Следующий этап - ощупывание молочных желез лежа. Прилягте
на кровать, под лопатку со стороны осматриваемой молочной
железы положите подушку в виде валика, чтоб грудная клетка
была приподнята, а молочная железа более распластана на
грудной клетке. Правая молочная железа ощупывается
подушечками и двумя фалангами трех-четырех пальцев левой
руки. Положите пальцы плашмя и круговыми движениями,
сантиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной железе,
ощупывайте все ее зоны.
Прощупывайте молочную железу по кругу, вверх и вниз, или по
сегментам. Каждый раз проделывайте эту процедуру одинаково.
Это поможет вам убедиться в том, что вы прощупали всю грудь
до подмышек и запомнить, что вы почувствовали, ощупывая
свою грудь, каждый месяц.
Теперь таким же образом прощупайте левую грудь подушечками
пальцев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая
кончиками пальцев ткань молочной железы, а прикладывая
пальцы плашмя (как минимум, средние и концевые фаланги ((-V
пальцев).
Можно провести дополнительное самообследование под душем.
Мыльные пальцы, скользя по мокрой коже, иногда могут легче
обнаружить патологию в молочных железах.
Т - Первичная опухоль (кодограмма 6)
Тis - преинвазивная карцинома (саrcinoma in situ), неинфильтрирующая внутри
протоковая карцинома, или болезнь Педжета соска без определяемой опухоли.
Примечание. Сочетание болезни Педжета с определяемой опухолью в ткани
молочной железы классифицируется по размерам последней.
Т0 - опухоль в молочной железе не определяется.
Примечание. Морщинистость кожи, ретракция соска или любые другие изменения
кожи, за исключением перечисленных в Т4, могут иметь место в T1, Т2 или ТЗ, но
не влияют на классификацию.
Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении:
•
Т1а - опухоль до 0,5 см.;
•
Т1b-опухоль от 0,5 до 1 см.;
•
Т1с - опухоль от 1 до 2 см.
Т2 - опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении:
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении:
Т4 - опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку
или кожу.
Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и
переднюю зубчатую мышцу.
•
Т4а - с фиксацией к грудной стенке;
• Т4b - с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи молочной железы
(включая "лимонную корку") либо сателлитами на коже той же железы;
• Т4с - сочетание обоих указанных выше признаков;
• Т4d - воспалительная форма рака.
Примечание. Маститоподобные и рожеподобные раки молочной железы
выделяют в отдельную группу
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N — Регионарные лимфатические узлы
N0 - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не прощупываются;
N1 - прощупываются смещаемые подмышечные лимфатические узлы:
N1a -лимфатические узлы расценивают как неметастатические;
N1b -лимфатические узлы расценивают как метастатические;
N2 - подмышечные лимфатические узлы спаяны между собой или с другими структурами и расцениваются как метастатические;
N3 - подключичные или внутренние маммарные лимфатические узлы
расценивают как метастатические или имеется отек руки.
Примечание. Отек руки может быть обусловлен блокадой лимфатических путей, лимфатические узлы при этом могут не прощупываться.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
М - Отдаленные метастазы
МО - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеют отдаленные метастазы;
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
МЕТАСТАЗЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В
ПЕЧЕНЬ
ПОСТХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (РТNМ) (по данным
патгистологического исследования) имеет большее значение для
определения индивидуального прогноза больной, чем ТNМ.
Категории Т, а также N2-NЗ и М в обеих классификациях не
отличаются. Принципиальная разница есть только в оценке
категории N1. Причём за основу классификации ТNМ взято именно
поражение аксиллярных лимфоузлов, поскольку их клиническая
оценка даёт наибольшее количество ложнонегативных и
ложнопозитивных результатов. Патоморфологическая
классификация разделяет метастазы и аксиллярные лимфоузлы
(рМ1) на рN1а - микрометастазы размером 0,2 см или менее в
одном либо нескольких лимфатических узлах; и рN1b - макрометастазы в одном или нескольких лимфатических узлах, а
последние - на подгруппы по количеству поражённых лимфоузлов.
Кроме того, учитывается наличие метастазов во внутриорганные
лимфоузлы, которые расцениваются как рак молочной железы.
G - Гистологические градации дифферениировки опухоли
 G1 - высокая степень дифференцировки;
 G2 - средняя степень дифференцировки;
 GЗ - низкая степень дифференцировки или
недифференцированный рак;
 Gх - степень дифференцировки не установлена.
В специализированных учреждениях в диагнозе используют дополнительные символы: С - фактор надёжности - характеризует методы
исследования, на основании которых был поставлен диагноз:
 G1 -данные клинического обследования;
 G2 - специальные диагностические методы;
 GЗ - данные пробного хирургического лечения;
 G4 - патгистологические данные после радикального
хирургического лечения;
 G5 - данные вскрытия.
Символ r характеризует рецидив опухоли; у - использование до
операции других спецметодов лечения R - наличие резидуальных
опухолей после лечения.
Патогенетическая форма РМЖ
 Гипотиреоидная форма
 Яичниковая форма
 Надпочечниковая форма
 Инволютивная
 Особой патогенетической формой является рак,
развившийся на фоне беременности, лактации, после
родов или аборта
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ
 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
-
-
-
Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру
Расширенная радикальная мастэктомия по УрбануХолдину
Сверхрадикальные мастэктомии
Модифицированная (ограниченная) радикальная
Мастэктомия по Пейти-Дайсону
Простая масэктомия по Мадeну
Квадрантэктомия с лимфодиссекцией
Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру
Мастэктомия по Пейти-Дайсону
Квадрантэктомия с лимфодиссекцией
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Предоперационная лучевая терапия (ЛТ)
Послеоперационная (адъювантная) ЛТ
ХИМИОТЕРАПИЯ
РМЖ - опухоль, чувствительная к большому количеству
современных антибластомных средств, относящихся к
различным группам цитостатиков. Наиболее активные
группы препаратов при РМЖ:
 1. Алкилирующие препараты (тиофосфамид, циклофосфан,
ифосфамид, мелфалан, сарколизин);
 2. Антрациклины (адриамицин, фарморубицин, новантрон);
 3. Антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур,
кселода):
 4. Винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, навельбин);
 5. Таксаны (таксол, таксотер, паклитаксел, интаксел).
Полихимиотерапия в составе комплексного
лечения преследует цель предотвратить
появление рецидивов и метастазов, увеличить
продолжительность жизни больной. ПХТ может
проводиться по следующим методикам:
 Адъювантная (послеоперационная) полихимиотерапия
 Неоадъювантная (дооперационная) полихимиотерапия
(НПХТ)
Гормональная терапия
 подразделяется на следующие типы:
1. Аблятивная ГТ. целью которой является
ликвидация органов-продуцентов эстрогенов.
 2.Медикаментозная ГТ применяется на
различных этапах комбиниро-нанного и
комплексного методов лечения операбельных
форм рака молочной железы, а также в случаях
генерализации опухолевого процесса. Предусматривает использование следующих групп
препаратов:
Препараты используемые при
лечении РМЖ
 Антиэстрогены
 LHRH-агонисты
 Ингибиторы ароматазы
 Прогестины
 Эстрогены и андрогены
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РМЖ
К местно-распространенному РМЖ относят опухоли III
(ТЗN1М0, Т0-ЗN2-3М0 и Т4N0-3М0) и IV стадии во всех
случях, когда единственным отдалённым метастазом
является поражение ипсилатеральных надключичных
лимфатических узлов.
РЕЦИДИВЫ И МЕТАСТАЗЫ




Имплантационные рецидивы
Рест-рецидивы
Лимфангитические рецидивы
Диссеминаты по коже
ПРОФИЛАКТИКА
 ежемесячное самообследование
молочных желез всеми женщинами после
специального обучения
 углублённое специальное обследование
отобранных групп больных - осмотр
онколога, инструментальные
обследования, при необходимости морфологическая верификация.