ФОРМИРОВАНИЕ СТАНДАРТОВ ЛЕЧЕНИЯ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ВИННИКОВА Мария Алексеевна, д.м.н., профессор

ФОРМИРОВАНИЕ СТАНДАРТОВ ЛЕЧЕНИЯ
В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ВИННИКОВА Мария Алексеевна, д.м.н., профессор
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы оказания специализированной наркологической помощи населению»
31 октября – 2 ноября 2012 г.
Москва
Стандартизация здравоохранения в России
 21 ноября 2011 года был принят Федеральный Закон об
основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации N 323-ФЗ
По определению Закона, «медицинская помощь
организуется и оказывается в соответствии с порядками*
оказания медицинской помощи, … а также на основе
стандартов* медицинской помощи» (статья 37, часть 1)
Первая часть 37-й статьи вступает в силу с 1 января 2013
года
2
* Порядки и Стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения на
территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
Нормативно-правовые документы, введенные
впервые:
1. Порядок оказания медицинской помощи - совокупность мероприятий
организационного характера, направленных на своевременное обеспечение
оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном
объеме
2.Стандарт медицинской помощи- унифицированная совокупность медицинских
услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов,
применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном
заболевании (состоянии).
В НАРКОЛОГИИ:
1.Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению
Российской Федерации приказ Минздравсоцразвития России №225ан от
09.04.2010 г. В настоящее время усовершенствуется, оптимизируется
2.Проекты Стандартов медицинской помощи по наркологии . Впервые
опубликованы на сайте minzdravsoc.ru 21.02.2012, претерпевали изменения
06.04.2012; 12.05.2012. На сайте rosminzdrav.ru – окончательный вариант
3
Стандарты – основа правовых отношений
в системе здравоохранения
 Для государства: планирование, финансирование, отчетность
 Для пациента: возможность оценить действия врача с
правовой точки зрения.
 Для врача: организация клинического мышления,
выверенный подход к работе, правовые вопросы оказания
медицинской помощи
 Стандарты медицинской помощи помогают перевести
медицину из разряда наук «неточных» и «недоступных
пониманию» в регламентированное русло
4
Проекты стандартов медицинской помощи
Проекты стандартов первичной медико-санитарной помощи
.doc, 344 Кб
Стандарт первичной специализированногй медико-санитарной помощи при острой интоксикации, вызванной употребелением
психоактивных веществ
.doc, 394 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ
.doc, 416 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ
.doc, 362 Кб
Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ
.doc, 460 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ
.doc, 415 Кб
Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением
психоактивных веществ
.doc, 444 Кб
Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением
психоактивных веществ
.doc, 422 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением
психоактивных веществ
.doc, 427 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при психотическом расстройстве, вызванном употреблением психоактивных
веществ
.doc, 350 Кб
Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при амнестическом синдроме, вызванном употреблением
психоактивных веществ
.doc, 431 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при амнестическом синдроме, вызванном употреблением психоактивных веществ
.doc, 503 Кб
Стандарт специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ
Составные части Стандарта
Перечень диагностических медицинских услуг с
указанием количества и частоты их предоставления

Перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и
частоты их предоставления

Перечень используемых лекарственных препаратов
(включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов) с указанием суточных и курсовых доз

Перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием
количества и частоты их предоставления
Перечень медицинских изделий
Перечень видов диетического и лечебного питания с указанием
количества и частоты их предоставления
6

Модель пациента*
Возрастная категория
Совершеннолетние
Несовершеннолетние (от 15 до 17 лет вклч.)
Пол
Все
Стадия
Любая
Фаза
Любая
Осложнения
Вне зависимости от осложнений
Вид
медицинской помощи
Первичная специализированная
Специализированная
Условия оказания медицинской помощи
Стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи
Экстренная, неотложная, плановая
Длительность лечения
2, 5, 10, 14, 28, 30, 90 дней
Состояния
Острая интоксикация (2, 5 дней)
Пагубное употребление (10 дней)
Синдром зависимости (28, 90 дней)
Синдром отмены (10 дней)
Синдром отмены с делирием (14 дней)
Психотическое расстройство (30 дней)
Амнестический синдром (90 дней)
7
*всего 12 моделей пациента
Медицинские услуги
Каждой модели пациента соответствуют перечни услуг двух
уровней:
основного (частота предоставления – 1) – минимальный набор
услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей
течения заболевания
дополнительного (частота предоставления – менее 1) –
перечень услуг, обусловленных особенностями течения
заболевания
Основной перечень – это минимальный, но достаточный набор
услуг, которые должны быть оказаны всем пациентам,
соответствующим критериям модели пациента при отсутствии у
них противопоказаний.
8
Медицинские услуги
Основной перечень
Дополнительный перечень
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания
Прием врача-специалиста;
Прием врача-специалиста;
Лабораторные методы исследования;
Лабораторные методы исследования;
Инструментальные методы исследования Инструментальные методы исследования
2. Медицинские услуги для лечения заболевания
Прием, наблюдение врача-специалиста
Наблюдение и уход среднего/младшего
медперсонала
Лабораторные методы исследования
----Немедикаментозные методы
---
9
Прием, наблюдение врача-специалиста
Наблюдение и уход среднего/младшего
медперсонала
Лабораторные методы исследования
Инструментальные методы исследования
Хирургические методы лечения
Немедикаментозные методы
Перечень препаратов (медикаментозное
лечение)
ПРОБЛЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЧНЕЙ:
ВКЛЮЧЕНИЕ В СТАНДАРТЫ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Достоверные
доказательные
результаты клинических
исследований
Экономическая
эффективность
Современные технологии
(как правило, затратные)
должен быть основан
Стандарт
должен предусматривать решение проблем:
дефицита
медицинского
обслуживания
рационального
предоставления
медицинских услуг
возможности
выбора лечения для
пациента
ограничения
распространения
новых медицинских
технологий
Проблема определения
набора основных медицинских услуг
модель, основанная на четырех критериях (опыт Голландии):
1 – потребность в лечении;
2 – эффективность лечения;
3 – экономичность лечения;
4 – возможность оплаты лечения пациентом.
Если метод лечения соответствует этим критериям, то он
включается в набор основных медицинских услуг; если нет, то
лечение оплачивается за счет собственных средств пациента.
При таком подходе возможно найти ответ и еще на один
вопрос: можно ли выходить за рамки Стандарта?
11
Каждая медицинская технология, включаемая в Стандарт,
Проблема
доказательности
включенных
услуг
должна иметь
степень убедительности
доказательств*.
Шкала
Степень убедительности
доказательств
Соответствующие виды
исследований
А
Доказательства убедительны: есть
веские доказательства
предлагаемому утверждению
Высококачественный систематический
обзор, мета-анализ.
Большие рандомизированные
В
Относительная убедительность
доказательств: есть достаточно
доказательств в пользу того, чтобы
рекомендовать данное
предложение
Небольшие рандомизированные
Большие проспективные
сравнительные, но нерандомизир.
Качеств. ретроспективные на больших
выборках с группами сравнения.
С
Достаточных доказательств нет:
имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения
рекомендации, но рекомендации
могут быть даны с учетом иных
обстоятельств
Ретроспективные сравнительные.
Исследования на ограниченном числе
больных или на отдельных больных
без контрольной группы.
Личный неформализованный опыт
разработчиков.
12
* Воробьев П.А.: Технология разработки стандартов (клинических протоколов)
Но..
Существуют также медицинские технологии, которые на
настоящем этапе развития медицинской науки не имеют
альтернативы и являются общепризнанно полезными в
определенных клинических ситуациях.
Проверять их в контролируемых научных исследованиях не
этично, поскольку лишение возможности получить подобное
вмешательство по согласованному мнению в значительной
степени ущемляет интересы больного
Включение подобных услуг в Стандарт является обоснованным,
при технологии присваивается уровень доказательств А*
(пометка * означает – лучшая практика, рекомендованная на
основе клинического опыта разработчиков; не имеет
альтернативы).
13
Проблема динамичного изменения Стандартов
Стандарт должен носить опережающий характер, в нем
должны быть заложены направления совершенствования
оказания помощи больным с определенным заболеванием
(нозологической формой, синдромом) или в определенной
клинической ситуации.
14
СТАНДАРТЫ –
регулярно обновляющиеся методические рекомендации по ведению больных,
основанные на экспертных мнениях ученых, практических врачей, научнодоказанных фактах, реальной клинической практике*
Пациент
Клинические
испытания
Протоколы
ведения
Клинические
рекомендации
Стандарты
* Ступаков И.Н., 2007
Проблемы внедрения Стандартов
Проблемы врачей
Проблемы здравоохранения
Переоценка своего личного клинического Возможная личная заинтересованность
опыта, опыта коллег
чиновников
в
продвижении
определенных препаратов, услуг и пр.
Недостаточные знания в области ДМ
Неумение пользоваться современными Нерешенность правовых вопросов,
с
использованием
компьютерными
информационными связанных
стандартов
технологиями
Неприятие
непосредственно Недостаточное ресурсное обеспечение
стандартизации,
непонимание здравоохранения на уровне субъектов,
необходимости внедрения, идеологии не позволяющее выполнить Стандарт
(что лечить: болезнь или пациента)
Многоканальная
и
недостаточная
система финансирования: обязательное
и добровольное медицинское страхование,
платные услуги, средства федерального и
муниципального бюджета..
16
Заключение
 Введение универсальных Порядков и Стандартов оказания
медицинской помощи направлено на то, чтобы существенно
изменить ситуацию в российском здравоохранении, в
частности, повысить качество оказания медицинской
помощи, оптимизировать затраты государства и иметь
возможность юридически регулировать работу медицинского
персонала.
 Для того, чтобы Стандарты эффективно «работали»,
необходимо следование определенным целям: в первую
очередь, Стандарты должны отражать объективную
действительность, быть практически выполнимыми, обладать
организующей ролью; быть стабильными и одновременно
динамичными.
17
Заключение
 Существует потребность в регламентирующем документе,
позволяющем разработать механизм дополнения и
обновления стандартов, включения в них новых
лекарственных средств, технологий лечения и пр.
 Стандарты лечения должны содержать в себе перечень
лекарственных средств, имеющих серьезную доказательную
базу эффективности. Желательно, чтобы по всем ЛС были бы
проведены клинические исследования в полном объеме и
соответствовали самому высокому уровню доказательности.
18
Спасибо за внимание!
Общие рекомендации
 В последнее время термин «доказательная медицина» приобретает все большее
распространение и применение в здравоохранении. Вместе с тем очевидно, что не все
употребляющие этот термин правильно понимают, о чем идет речь, зачем это нужно и как
этим пользоваться. Спекуляция этим термином не столь безобидна, как это кажется на
первый взгляд — она может приводить к неверным решениям как на клиническом уровне
врач-пациент, так и на государственном уровне.
 Нет в приведенной градации исследований места описаниям отдель-ных больных, тогда как
эти исследования нередко становятся родоначальниками целых направлений и могут быть
весьма убедительными (напомним, хотя бы, первую трансплантацию сердца, открывшую
целую эпоху современной медицины).
20
ННЦ Наркологии
принимал участие в разработке Стандартов с 2007 г…
Сложности в разработке Стандартов в то время:
 Преобладала экономическая составляющая
 Отсутствовали мета-анализы по широкому спектру клинических проблем и
клинических рекомендаций (протоколов) по лечению различных видов
зависимости, способных быть основой Стандартов.
 Показания (являющиеся юридически значимыми) для назначения препарата
регистрируют фирмы-производители (как правило, опираясь на маркетинговые
стратегии). Существовали сложности в изучении фактических клинических
возможностей препарата.
В процессе работы над Стандартами некоторые из проблем были решены:
 Усилена клиническая составляющая Стандартов (Модели пациентов охватывали все
возможные состояния по тяжести, виду употребляемого ПАВ, длительности
лечения, а также виду медицинской помощи)
 Перечень ЛС сформирован на основании ЖНВЛС и Формуляра ЛС
 Формирование Стандартов проводилось исходя из научно-доказанных фактов и
реалий клинической практики
21