ХИРУРГИЯ ОЖИРЕНИЯ

ХИРУРГИЯ
ОЖИРЕНИЯ
Актуальность проблемы

В мире 1 млрд людей имеют избыточный вес, из
них 300 млн страдают ожирением;

За последние 15 лет, количество людей,
страдающих ожирением в странах Европы,
Северной и Южной Америки, возросло в 2,5-3
раза;

На 2003 г около 55% взрослого населения России
имеет избыточную массу тела, из них 30%
страдают ожирением;
Что такое ожирение?
ОЖИРЕНИЕ – хроническое,
многофакторное, генетически
обусловленное, опасное для жизни
заболевание, в основе которого лежит
накопление избыточного количества жира в
организме, приводящее к серьезным
психологическим, медицинским и
социальным последствиям.
Актуальность проблемы

Увеличение частоты развития заболеванийспутников: артериальная гипертензия, сахарный
диабет, ИБС, остеоартроз, нарушения
репродуктивной функции в 4-5 раз;

Увеличение летальности среди больных крайней
степенью ожирения в 10 раз;

В экономически развитых странах на лечение
ожирения приходится 8-10% затрат на
здравоохранение.
Международная классификация ожирения
(ВОЗ 1997 г)
ИМТ (кг/м²) = Масса тела (кг) / Рост × Рост (м)²
Состояние массы тела
ИМТ (кг/м²)
Риск
развития
сопутствующих
заболеваний
Нормальная масса тела
18,5 – 24,9
Обычный
Предожирение
25,0 – 29,9
Повышенный
Ожирение I степени
30,0 – 34,9
Высокий
Ожирение II степени
35,0 – 39,9
Очень высокий
Ожирение
(морбидное)
III
степени ≥40
Чрезвычайно высокий
Основные задачи в лечении
больных ожирением

Достижение идеальной массы тела;

Остановка прогрессирующего увеличения массы
тела, особенно у лиц молодого возраста;

Снижение избыточной массы тела минимум на
10%, тем самым, нивелируя риск развития
сопутствующих заболеваний или уменьшая
тяжесть их клинического проявления.
Методы лечения ожирения
Консервативные
Инвазивные
Операции
Шунтирующие
Установка ИГБ
Рестриктивные
Комбинированные
Оценка эффективности лечения
больных ожирением


Уменьшение ИМТ (кг/м²);
Процент потери избыточной массы тела
(%EWL).
% EWL= (Утерянная масса тела (кг) / Избыточная масса тела
(кг)) × 100 %;
Избыточная масса тела (кг) = Масса тела больного (кг) –
Идеальная масса тела (кг).
Интрагастральный баллон
(F.C. Gau 1986 г.)
Система ИГБ
Расположение ИГБ в желудке
Показания к установке
интрагастрального баллона

Больные с ИМТ < 30 кг/м², до 30 лет, с быстро
прогрессирующим увеличением массы тела и развитием
на
этом
фоне
сопутствующих
заболеваний,
при
неэффективности консервативных методов лечения;

Пациенты с ИМТ от 30 кг/м² до 40 кг/м²;

Больные с ИМТ > 40 кг/м²,
комбинированного лечения.
в качестве первого этапа
Схема установки ИГБ





1 – заполняющий шприц;
2 – ёмкость с раствором
NaCl 0,9%;
3 – заполняющая трубка;
4 – катетерная трубка;
5 – интрагастральный
баллон.
2
1
3
4
5
Инструменты для извлечения ИГБ
«Киллер»
«Граспер»
РЕСТРИКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА
ЖЕЛУДКЕ

Регулируемое бандажирование желудка;

Уменьшающая резекция желудка (sleeve).
Показания к выполнению
рестриктивных операций на желудке




Пациенты с ИМТ > 35 кг/м², при наличии сопутствующих
заболеваний, и неэффективности неоперативных методов
лечения;
Больные морбидным ожирением (ИМТ от 40 до 45 кг/м²);
Пациенты, особенно молодого возраста, с ИМТ от 30 кг/м²
до 35 кг/м², с быстро прогрессирующим ожирением, на
фоне неэффективности неоперативных методов лечения
(например – установка интрагастрального баллона);
Как первый этап лечения морбидного и сверхожирения
Предоперационное обследование






УЗИ органов брюшной полости,
надпочечников;
Рентгенография черепа (турецкое седло);
Эзофагогастродуоденоскопия;
Осмотр гинеколога;
Общие клинические анализы крови, мочи,
биохимия;
Анализ крови на гормоны щитовидной
железы, надпочечников.
БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Нерегулируемое;

Регулируемое.
РЕГУЛИРУЕМЫЙ БАНДАЖ
ЖЕЛУДКА
(L. Kuzmak, 1985 г.)
Регулируемое бандажирование желудка
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕГУЛИРУЕМЫХ
ЖЕЛУДОЧНЫХ БАНДАЖЕЙ
Swedish Adjustable Gastric Band – SAGB
(ETHICON, США);
 LapBand, производимый компанией
(ALLERGAN, США);
 AMI Agency for Medical Innovations
(Австрия);
 Cousin (Франция).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
1 месяц после операции – рентгеноскопия
желудка:
– определение положения бандажа,
– определение положения порта,
– определение эвакуации из малого желудочка
(малыми порциями, с задержкой).
Решение вопроса о регулировке

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
1.
2.
3.
4.
Лекарственная терапия в стационаре
Антисекреторная (противоязвенная) терапия
– Н2-блокаторы или Н+-блокаторы;
Антибиотикопрофилактика – цефазолин 1
г х 3 р/сутки;
Обезболивание – кеторол, кетанов и т.п.;
Антикоагулянты - фраксипарин
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
1.
2.
3.
4.
Лекарственная терапия дома
Противоязвенная терапия – Н2-блокаторы
или Н+-блокаторы – 3 недели;
Антибиотик перорально – 5 дней;
Обезболивание при необходимости;
Эспумизан при метеоризме
ВСЕ ТАБЛЕТКИ ИЗМЕЛЬЧАТЬ В
ПОРОШОК!!!
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Регулировка бандажа
1. Зеленая зона: нормальный аппетит, чувство
голода, отсутствие снижения веса и объемов,
стабилизация веса - нуждается в регулировке
бандажа;
2. Желтая зона: аппетит снижен, чувство
голода редко, быстрое насыщение, снижение
веса и/или объемов – в регулировке бандажа
нет необходимости;
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Регулировка бандажа
3. Красная зона: не проходит даже вода,
выраженное
слюнотечение,
тошнота,
слабость, рвота – перерегулированный
бандаж – немедленное обращение пациента
– откачивание жидкости.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Поведение пациента
•
•
•
•
•
•
•
•
Иногородние!
Не хочет есть – не ест!
Пищу не запивать, жидкость не заедать!
Не принимать высококалорийную пищу (особенно в
жидком и протертом виде)!
Есть медленно!
Взвешиваться ежедневно!
Являться на регулировки!
При появлении характерных жалоб – обратиться к врачу!
УМЕНЬШАЮЩАЯ РЕЗЕКЦИЯ
ЖЕЛУДКА
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

-
-
-
Гастрошунтирование
Объем культи желудка
70-100 мл;
Длина выключенной
части кишки:
Легкое (150 см);
Среднее (200 см);
Жесткое (250 см)
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ
Билиопанкреатическое
шунтирование
- объем культи желудка
150-200 мл;
- Длина общей петли
50 см

Показания к комбинированным
операциям



Пациенты с ИМТ > 45 кг/м²;
Пациенты с ИМТ от 35 до 45 кг/м² с
наличием болезней-спутников или
выраженным нарушением жирового и
углеводного обмена;
Неэффективность рестриктивных операций
Послеоперационное ведение
Стационарный этап:
- Ведение в палате интенсивной терапии не
менее 2-х суток+центральный
катетер+перидуральный
катетер+мониторинг;
- Парэнтеральное питание;
- Антисекреторная (противоязвенная)
терапия – Н2-блокаторы или Н+блокаторы;
Послеоперационное ведение
-
-
-
Антибиотикопрофилактика
цефалоспорины 3 поколения;
Обезболивание – трамал, промедол;
Антикоагулянты - фраксипарин;
Дыхательная гимнастика, ингалляции;
Послеоперационный бандаж;
Ранняя активизация;
Борьба с парезом кишки
–
Послеоперационное ведение
Первые 3-е суток – голод;
На 3-е сутки – УЗИ брюшной полости,
перевод в общее отделение;
4-е сутки – рентгеноскопия желудка
(водорастворимый контраст – урографин,
омнипак и т.п.) – начинаем поить, удаление
дренажа;
5-е сутки – жидкая пища, решение вопроса о
выписке.
Послеоперационное ведение
Амбулаторный этап:
1. Противоязвенная терапия – Н2-блокаторы
или Н+-блокаторы – 3 недели;
2. Антибиотик перорально (амоксиклав) – 5
дней;
3. Обезболивание при необходимости;
4. Эспумизан при метеоризме;
5. Ношение послеоперационного бандажа.
Билиопанкреатическое шунтирование и
шунтирование желудка открытым способом:
Предоперационное обследование: полный
забор КБА, Эхо КС, ФВД, УЗИ ОБП и
забрюшинного пространства, ФЭГДС, ЭКГ,
консультация терапевта 1-2 суток.
- Гастро-энтероанастомоз
- Энеро-энероанастомоз
Анестезия – ИВЛ + эпидуральная анестезия
Длительность операции 2 -2,5 часа
Послеоперационное УЗИ и рентгенобследование
Пребывание в отделении хирургии после
операции– 7 суток
Лапароскопическое бандажирование желудка
Предоперационное обследование: полный забор КБА, Эхо КС,
ФВД, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФЭГДС, ЭКГ,
консультация терапевта – 1-2 суток.
Анестезия – ИВЛ +в/в, продолжительность 1,5 часа.
Пребывание в отделении хирургии после операции– 3 суток
Также для проведения операции бандажирования желудка
необходимы инструменты с регулируемой кривизной ствола, в
частности, изгибаемы пищеводный ретрактор, стоимость
ориетировочная 1000 евро.
Стоимость имплантата желудочного регулируемго с
инъекционным каналом и замыкающим соединителем фирмы
ETHICON ENDO-SURGERY около 1000 евро – приобретает
пациент.
Пациент после бандажирования нуждается в постоянном
динамическом наблюдении оперировавшего хирурга, а также
бариатрического терапевта ежемесячно в течение года
Эндоскопическое лечение с применением
внутрижелудочного баллона
Предоперационное обследование: полный забор
КБА, Эхо КС, ФВД, УЗИ ОБП и забрюшинного
пространства, ФЭГДС, ЭКГ, консультация
терапевта 1 суток.
Стоимость сопоставима с проведением ЭРПХГ –
300 грн.
Анестезия в/в
Длительность до 30 мин.
Пребывание в отделении хирургии после
операции– 2 суток
Стоимость внутрижелудочного баллона около 300
евро – приобретает пациент
Предложения:

Для обеспечения выполнения
бариатрических операций необходимо
создание комплексной бригады в составе
хирурга, анестезиолога и бариатрического
терапевта, прошедших специализацию по
бариатрической медицине (в июне 2009 г .
– Всероссийский съезд бариатрических
хирургов, г.Самара, Россия; август 2009 г. –
Всемирный конгресс бариатрических
хирургов, г. Париж, Франция).
Ожирение

Многочисленная реклама
дает удивительные
примеры снижения веса,
однако к сожалению без
операции реально можно
похудеть только на 10% от
исходного веса. Сегодня
установлено, что похудеть
можно с любого веса и до
любого веса, надо только
знать меру и обращаться к
специалистам.
Быстро и эффективно худеем без
операции
Эндоскопическая установка
внутрижелудочного
баллона является,
безопасным, лишенным
побочных эффектов
методом, позволяющим
уже за 2-3 месяца снизить
вес на 15-20 кг, и сохранить
достигнутый результат
длительное время.
Снижаем вес комфортно

Регулируемое
бандажирование
желудка позволяет не
только добиться
значительного
снижения веса, но и
легко регулировать
темпы похудения с
помощью устройства
наружного доступа.
Операция для «ленивых»

Рестриктивная
гастропластика является
самой «физиологичной» из
бариатрических операций.
Формируемый «малый
желудочек», исключает
возможность потребления
более 50 мл пищи за один
прием.
Идеальный результат у больных
суперожирением

Желудочное и
билиопанкреатическое
шунтирование позволяют
вылечить большинство
сопутствующих ожирению
заболеваний, а так же
снизить избыточный вес на
80-100% у пациентов,
страдающих крайней
степенью ожирения.
Снижение веса - первый шаг к
решению многих проблем

Ликвидация избыточного веса позволяет
вылечить многие хронические
заболевания, решить проблемы
бесплодия, стать внешне
привлекательней, избавиться от
депрессий. Многолетнее сотрудничество
с профильными клиниками позволяют
добиться желаемого результата.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ