Лекция 05. Гемобластозы у детей

Тема лекции:
ГЕМОБЛАСТОЗЫ У ДЕТЕЙ
Профессор кафедры педиатрии
Г.А. Павлишин
Девочка Кристина, 4 года
Жалобы на боли в нижних конечностях,
повышение t до 38,50 С, снижение
аппетита, общую слабость.
Анамнез: болеет около 3 месяцев, когда
впервые появились боли в нижних
конечностях, в области правого
тазобедренного сустава, лечилась по
поводу инфекцинно-аллергического
артрита в ЦРБ (пенициллин, ибупрофен,
диазолин). В общ. ан. крови - эр. 3,1х1012
/л, Нв 89 г/л, СОЭ 62 мм/час.
Дополнительные методы
обследования:
общ. ан. крови: эр. 2,7х1012 /л, Нв
78-72 г/л, Ц.П. 0,8, п-9 %, с-18%, л.68%, м.-5%, СОЭ до 45-68 мм/час
Ревмопробы: СРБ (+), сиаловые кты 280, серомукоид 0,95.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ - опухоли, которые
развиваются с кроветворных клеток.
* ЛЕЙКОЗЫ - опухоли, которые
возникают с кроветворных клеток
костного мозга, распространяясь поражают
не только органы кроветворения, но и
другие органы и системы.
* ГЕМАТОСАРКОМЫ (внемедулярные
опухоли) - опухоли, которые возникают с
кроветворных клеток лимфоидной ткани, а
со временем поражают и кроветворную
систему (костный мозг).
Острый лейкоз - патологическим
субстратом являются бластные
клетки (клетки І-ІV ряда) 85-95 %
Хронический лейкоз патологическим субстратом
являются зрелые или созревающие
клетки - до 5%.
Основные причины возникновения
лейкозов
І. Экзогенные:
1. Вирусы - ретровирус, вирус герпеса,
Эпштейн-Бара;
2. Химические вещества - бензол, индол,
полициклические углеводы, жирные
кислоты, пестициды;
3. Лекарственные вещества - нестероидные
противоспалительные, левомицетин,
цитостатики, витамин К;
4. Ионизирующее и электромагнитное
ІІ. Эндогенные:
1. Продукты нарушения обмена веществ обмена триптофана, тирозина, желчные
кислоты, половые гормоны;
2. Врожденные иммунодефициты - с-м
Луи-Бар, Брутона, Вискотта-Олдрича,
анемия Фанкони;
3. Хромосомные мутации - транслокация
(обмен участками негомогенных хромосом),
делеция (потеря участка хромосомы),
дупликация, инверсия.
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЛЕЙКОЗОВ
Экзо- эндогенные факторы
мутация гемопоэтической клетки
моноклональная опухоль (доброкачественная)
поликлональная (злокачественная) опухоль
накопление патологических клеток
торможение физиологического гемопоэза
угнетение иммунитета
прогрессия опухолевого роста
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ
ЛЕЙКОЗОВ
по клинико-гематологической картине:
Острый лейкоз
Хронический лейкоз
по цитохимическим свойствам бластных
клеток (ВОЗ, 1979):
Острый лимфобластный
Острый нелимфобластный лейкоз
ФАБ-классификация
І. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
1. Цитологические типы клеток:
L1 - малые размеры, мало цитоплазмы
L2 - средние р-ры, больше цитоплазмы, измененное ядро
L3 - крупные клетки, вакуолизация цитоплазмы
2. Иммунологические подтипы:
* О-ОЛЛ (О-клеточный) - ни Т, ни В - развитие
лейкозных клеток блокированный на очень ранних
этапах
* пре-Т-клеточный ОЛЛ
* Т-ОЛЛ
* пре-В-ОЛЛ
* В-ОЛЛ
ІІ. Острый нелимфобластный
лейкоз (ОЛЛ):
1. Миелобластный
2. Промиелоцитарный
3. Миеломоноцитарный
4. Монобластный
5. Эритромиелоз
6. Не дифференцированный
Периоды острого лейкоза:
I.Начальный
II. Период разгара заболевания
III. Период ремиссии
IV. Период обострения (рецидив)
V. Терминальный период
Начальный период - 1-3 мес.
- характеризуется признаками
неспецифической интоксикации,
оссалгиями (патогномоничный
синдром)
Кровь: умеренная анемия, стойкая
лейко-, тромбоцитопения, ускоренная
СОЭ.
В норме бластных клеток в костном
мозге - 0,5-1,5 %.
Период разгара
1) интоксикационный
2) пролиферативный (гиперпластический)
Генерализованное
увеличение
лимфатических
узлов
Гепатоспленомегалия
Период разгара
3) анемичный
4) геморрагический
5) некротическое поражение кожи,
слизистых
6) поражение костной системы
7) нейролейкоз.
Некротические изменения слизистой
ротовой полости, языка
Нейролейкоз
- специфическое поражение ЦНС
(оболочек головного и спинного мозга,
вещества мозга, вегетативной НС)
лейкозными клетками.
Метастазирование осуществляется
* контактным путем;
* диапедезным путем
Формы нейролейкоза:
* менингиальная (мозговые
оболочки)
* энцефалитическая (вещество
мозга)
* менингоэнцефалическая
* поражение периферических
стволов
Исследования:
СМЖ - цитоз (бластные клетки),
увеличение белка, + р-ция Панди;
Кровь - анемия, тромбоцитопения (меньше
150х109/л), лейкопения-лейкоцитоз,
ускоренная СОЭ (40-60 мм/час).
Специфический признак “лейкемический провал”
Костный мозг (миелограмма) преобладания бластных клеток с резким
угнетением нейтрофильного,
эритроцитарного, тромбоцитарного ростков.
Ремиссия
1) отсутствие клинических признаков - 1
мес.;
2) миелограмма: не более 5% бластных
клеток, не более 30% лимфоцитов;
3) восстановление соотношения
эритроцитарного и гранулоцитарного
ростков (1:3);
4) нормализация периферической крови:
- Нв не < 120 г/л,
- лейкоциты - не < 4х109/л,
- тромбоциты - > 100 тыс.,
- отсутствие бластов.
Рецидив - восстановление клинических,
гематологических признаков лейкоза.
Виды:
- ранний - до 6 мес. после поддерживающей
терапии
* очень ранний - до 18 мес. от начала заболевания
* поздний - после 6 мес. после поддерживающей
терапии
Проявляется:
- медуллярными (костно-мозговые нарушения);
- экстрамедуллярными очагами (в почках,
миокарде, печени, селезенке, нейролейкоз). У
мальчиков - орхиты, эпидидимиты.
У девочек - поражение яичников.
План обследования ребенка
1. Общий ан. крови + тромбоциты + СОЭ
2. Rо-графия ОГК, костей
3. УЗИ внутр. органов
4. Биохимический анализ крови (глюкоза, белок,
креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, К, Na)
5. Вирусологическое исследование (НВsАg,
ВПГ,ЦМВ)
6. Люмбальная пункция - цитоз+белок, цитология,
посев на стерильность, сахар
7. Стернальная пункция - иммунофенотипическое,
цитохимическое, миелограмма, цитогенетическое
исследование.
Лечение: ІІІ этапа
І. Индукция ремиссии
ІІ. Консолидация ремиссии
ІІІ. Поддерживающия терапия
Митоз клеток человека состоит с 4 фаз:
G1 - пресинтетическая
S - синтез ДНК
G2 - премитотическая
М - митоза 10%
30%
10%
Пресинтетическая
Синтез ДНК
Премитотическая
Митоз
50%
Схема
действий препаратов на фазы митотического цикла
В фазе G1 и S (пресинтетической и синтеза ДНК) более активными являются препараты - РУБОМИЦИН,
АДРИАМИЦИН, МЕТОТРЕКСАТ, ДАУНОБЛАСТИН.
В фазе G2 (премитоза) - ЦИКЛОФОСФАН
В фазе М (митоза) - ЦИКЛОФОСФАМИД,
ПРЕДНИЗОЛОН
Группы “стандартного риска” при ОЛЛ
Показатели
Возраст
SRI
2-7
Пол
Количество Le
в крови
Наличие
бластов
Нейролейкоз
Гепатоспленоме
галия
Девочки
< 10 тыс.
НRI
меньше 2 лет,
больше 10 лет
Мальчики
> 50 тыс.
< 1000
> 1000
-Умеренная
+
Выраженная (3-4
см)
Протокол І ALL BFM
(Берлин- Франкфурт-Мюстер)
длительность лечения 64 дня
І фаза:
1. Преднизолон - 60 мг/кв. м , р.о.
2. Винкристин - 1,5 мг/кв. м, в/в
3. Рубомицин - 30 мг/кв. м, в/в
4. Аспарагиназа - 10.000 ЕД/кв. м,
в/в
ІІ фаза:
1.Циклофосфамид - 1 г/кв. м, в/в
(циклофосфан)
2.Цитозин-арабинозид, цитозар - 75 мг/ кв.
м, в/в
3. 6-Меркаптопурин - 60 мг/кв. м,
4. Метотрексат - 1 г/кв. м, в/в
Метотрексат - эндолюмбально
детям до 1 года - 6 мг
детям 1-2 лет - 8 мг
детям 2-3 года - 10 мг
детям, старше 3 лет - 12 мг
Протокол М ALL BFM 90
длительность лечения 57 дней
1.6-Меркаптопурин - 25 мг/кв. м,
р.о.
2.Метотрексат - 1 г/кв. м, в/в
3.Лейковорин - 15 мг/ кв. м
Метотрексат - эндолюмбально
Протокол ІІ
І фаза
1. Дексаметазон - 10 мг/кв. м, р.о
2. Винкристин 1,5 мг/кв. м, в/в
3. Адриамицин 30 мг/кв. м, в/в
4. Аспарагиназа 10 тис. ЕД/кв. м, в/в
ІІ фаза
1. Циклофосфан 1 г/ кв. м, в/в
2. 6-Меркаптопурин 60 мг/ кв. м, р.о.
3. Метотрексат - эндолюмбально
4. Облучение головы
Поддерживающая терапия – на
протяжении 2 лет
1. 6-Меркаптопурин 50 мг/ кв. м, р.о.
2. Метотрексат 20 мг/кв. м, р.о.
3. Контроль - общий ан. крови 1 раз
/неделю,
СМР 1 раз в 3 мес на І году,
1 раз в 6 мес на ІІ году
Методы лечения ОЛ
- трансплантация костного мозга:
аллогенным костным мозгом
(с удалением Т-лимфоцитами),
трансплантируют сразу после достижения
ремиссии;
аутогенным костным мозгом - забирают
после достижения ремиссии +
обрабатывают моноклональными
антителами, фармакологическими
препаратами, и вводят больному;
Гемолитикоуремический синдром,
синдром Гассера
- объединяет группу болезней, в клинической
картине которых есть характерная триада:
- острая почечная недостаточность;
- гемолитическая анемия;
- тромбоцитопения;
Актуальность
Летальность: 60-80 % (Россия, Украина);
- хроническая почечная недостаточность,
мозговые нарушения;
Этиология и патофизиология ГУС
- 60-80 % связано с диареей, E. Coli O157;
- Е. Coli O 111, Shigella dysenteriae (тип1);
- факторы передачи: питьевая вода, молоко,
немытые овощи, фрукты, мясные продукты;
ПАТОГЕНЕЗ: веротоксини (цито-, энтеро-,
нейротоксическое действие) + ЦИК 
эндотелиальные клетки  внутрисосудистая
свертываемость в сос.почек+тромбоз+откладывание
фибрина 
нарушение клубочковой фильтрации, почечная
недостаточность, развитие анемии.
Эпидемиология ГУС
• ГУС – болезнь младшего детского
возраста (до 5 лет);
• Наиболее опасный возраст – 1-2
года.
• Дети с свормированной иммунной
системою (50 % из них до ГУС ничем
не болели);
• Дети с генетической патологией,
гипотрофией, часто болеющие – ГУС
не встречается;
Клиническая
картина ГУС
Продромальный период (диарейный):
- клиника острой кишечной инфекции - ↑t,
рвота, диарея (5-7 раз, примесь кров в
испражнениях);
- изотонический тип обезвоживания,
- через 2-3 дня состояние улучшается –
период мнимого благополучия;
Клиническая картина ГУС
Острая фаза заболевания:
- Анемия
- Тромбоцитопения;
} триада
- Нарушение функции почек;
-Изменения со стороны нервной с-ми (сознание,
судороги, адинамия);
Клиническая картина ГУС
Анемия: ↓Нв (70-40 г/л), ↑билирубин;
Тромбоцитопения: кровоточивость слизистых,
мест инъекций, кровь в испражнениях,
макрогематурия, гематемезис, удлененная
длительность кровотечения;
Острая почечная недостаточность (олигоанурическая стадия);
Критерии ранней диагностики
• диспепсический с-м (диарея, рвота);
• возраст ребенка (1-3 года), фоновое состояние;
• судорожные эквиваленты на фоне N t, субфебрилитета
• резкая бледность , субиктеричность, пастозность;
• Общий ан.мочи: протеинурия, гематурия, никтурия
(ранний признак!);
• Общий ан.крови: анемия, тромбоцитопения,
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая
зернистость нейтрофилов, СОЭ;
• Уровень мочевины, калия;
Лечение ГУС
Медикаментозная терапия:
- Диализ (перитонеальный, гемодиализ,
плазмаферез);
- Форсированный диурез;
- Свежезамороженная плазма 20 мл/кг;
- Тромбоцитарная масса;