«Сложные» больные: образ жизни, психологический портрет

«Сложные» больные:
образ жизни, психологический
портрет, поиск оптимального
лечения
Профессор А.Л.Хохлов
к.м.н. Н.В.Яльцева
При сохранении существующих
демографических тенденций, по
данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и
депрессии займут соответственно 1
и 2 место среди всех заболеваний
по числу лет сокращения
полноценной жизни в связи с
инвалидностью.
(ВОЗ, Доклад о состоянии
здравоохранения в мире, 2001).
ССЗ
дистресс
Природные катаклизмы
Военные действия
Актуально значимые события
Смерть близкого
Вдовство
Вынужденная смена работы
Понижение в должности
Клинический случай
Мужчина, 49 лет, экономист, руководитель отдела
банка
Жалобы: ощущение сердцебиения, «страх смерти»
Повод для обращения: сложности с поездками в
командировки, часто испытываемое чувство
страха, часто возникающее ощущение
сердцебиения при минимальной физической
нагрузке
Анамнез
• Ранее не обследовался
• Курит 5 – 10 сигарет в день
• Ежедневно выпивает 0,5 л пива
• Наследственность: отец умер от инфаркта
миокарда
в 58 лет, мать - 64 года (АГ, сахарный диабет 2
На что следует обратить
внимание при осмотре?
Данные обследования
• ИМТ 34,6 кг/м2, окружность талии 102 см
• Клиническое АД (сидя):
Первый визит
- кабинет доврачебного осмотра: 135/90 мм
рт. ст.,
ЧСС 78 уд/мин.
- конец осмотра врача: 155/90 мм рт. ст.,
ЧСС 98 уд/мин.
Повторный визит (через 1 неделю)
- 135/90 мм рт.ст., ЧСС 86 уд/мин.
Лабораторно-инструментальные
данные
• Биохимический анализ крови:
- креатинин 88,4 мкмоль/л
- СКФ 98 мл/мин
- глюкоза натощак 5,2 ммоль/л
- ОХС 5,5 ммоль/л
- ТГ 2,2 ммоль/л
- ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л
- ХС-ЛНП 4,8 ммоль/л
- калий 4,3 ммоль/л
• Глюкозотолерантный тест:
- глюкоза натощак -5,2 ммоль/л
- через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - 10,2
ммоль/л
• ЭКГ: ритм синусовый
• ЭХО-КГ: индекс массы миокарда 119 г/м2
• Глазное дно: Салюс I
Что еще необходимо для
постановки диагноза и подбора
лечения?
Дополнительные сведения из
анамнеза:
• В течение последнего года отмечает
•
•
•
подавленное настроение, снижение
работоспособности, внимания, плохой сон,
уменьшение либидо.
Любимое занятие (рыбалка) перестало
интересовать.
Прием алкоголя несколько нивелировал, но
полностью не снимал плохое настроение
Данное состояние связывает с интенсивной
работой, стрессами.
Психологические особенности больного
• Бравада своим благополучием
• Нежелание признать себя больной – с
одной стороны , с другой стороны –
поиск сложной кардиологической
патологии
Пациент А.С.
• Нежелание соглашаться с
рекомендациями врача
• Нервозность, эмоциональная
напряженность
Мотивационные нарушения
высшие мотивации
снижение либидо,
эректильная дисфункция
булимия, анорексия
Головная боль
Затруднение дыхания, чувство неудовлетворенности вдохом
Увеличение ЧСС, кардиалгии, функциональные аритмии
Абдоминалгии, понос, запор
Нарушения терморегуляции
Нарушение потоотделения (гипергидроз)
Подавленность, ощущение постоянного
внутреннего напряжения.
Раздражительность, агрессивность,
эмоциональная лабильность.
Снижение концентрации внимания.
Снижение работоспособности.
Влияние стресса
на ССС
Стресс
Активация САС
 ЧСС,АД
Вазоконстрикция
Дисфункция
эндотелия
Аритмогенное
действие
Аритмии
Ишемия
Активация
тромбоцитов
Нестабильная
бляшка
ОИМ,
внезапная смерть
Тромбоз
Эргопатический тип отношения к болезни
• « Уход от болезни в работу». Стремление , несмотря
ни на что, продолжать работу. Характерно
сверхответственное , одержимое отношение к
работе, выражено ещё в большей степени, чем до
болезни. Избирательное отношение к обследованию
и лечению, обусловленное во чтобы то ни стало
сохранить профессиональный статус и возможность
продолжения активной трудовой деятельности.
Ваш диагноз?
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)
Основные:
• Сниженное настроение в течение 2 недель
и более
• Утрата прежних интересов или
способности испытывать удовольствие
• Снижение энергичности, которое может
привести к повышенной утомляемости и
сниженной активности
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)
Дополнительные:
• Снижение способности к сосредоточению
внимания
• Снижение самооценки и чувства уверенности в
себе
• Идеи виновности и самоуничижения
• Мрачное и пессимистическое видение будущего
• Суицидальные идеи или действия
• Нарушенный сон
• Сниженный аппетит
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И
ДЕПРЕССИИ
 Слабость,







утомляемость
Головные боли
Бессонница
Артралгии
Миалгии
Ощущение
затрудненного
дыхания
Тахипноэ
Учащенное
сердцебиение









Боли в грудной клетке
Похудание
Снижение аппетита
Неприятный вкус и
горечь во рту
Запоры
Боли в животе
Учащенное
мочеиспускание
Снижение либидо
Расстройства
менструального цикла
Классификация тревожных расстройств
F 40 тревожно-фобические расстройства
(агорофобия с
паническим расстройством)
F 41 другие тревожные расстройства
(паническое расстройство, генерализованное
тревожное расстройство, смешанное тревожное и
депрессивное расстройство)
F 43 реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
(реакция на острый стресс)
F 45 соматоформное расстройство (соматизированное
расстройство, соматизированная вегетативная
дисфункция)
Классификация тревожных расстройств
F 43 реакция на тяжелый стресс и
нарушения
адаптации
(реакция на острый стресс)
смешанная
тревожно-депрессивная
реакция
F 45 соматоформное расстройство
(соматизированное расстройство,
соматизированная вегетативная
дисфункция)
Какой вариант невротического
расстройства преобладает?
• Депрессия ?
• Тревожные расстройства ?
Реальные и/или потенциальные
клинические и лекарственные
проблемы
• Есть ли АГ?
• Какая АГ? (впервые выявленная АГ 1 степени с
высоким риском развития сердечнососудистых осложнений)
- показано ли пациенту СМАД?
- когда начинать медикаментозную терапию?
- установленные
показания/противопоказания,
определяющие выбор антигипертензивного
препарата?
- целевое АД?
• Множественные факторы риска:
•
абдоминальное ожирение,
Депрессия
соматическое
заболевание
Психопатологические
реакции
Дебют и осложнения АГ.
Обширность инфаркта миокарда.
Осложнения в раннем постинфарктном периоде.
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Жизнеугрожающие нарушения ритма.
Диагностика АГ
• Стабильность повышения АД: подтверждение на
основании повторного клинического измерения
АД в ходе двух последовательных визитов с
интервалом не менее
1 недели.
• В кабинете доврачебного осмотра - АД 120/85 мм
рт. ст.,
ЧСС 78 уд/мин., в конце осмотра врача - 155/90
мм рт. ст.,
ЧСС 96 уд/мин.
• Причины более высокого АД в кабинете врача
- тревожная реакция на осмотр (эффект «белого
халата»)
Показания к СМАД
• Необычная вариабельность клинического АД,
зарегистрированная на нескольких визитах
• Высокое клиническое АД у пациентов с низким
риском сердечно-сосудистых осложнений
• Существенные различия клинического и
домашнего АД
• Резистентная к медикаментозной терапии АГ
• Клинические исследования
• АГ на рабочем месте
Профилактика, диагностика и лечение артериальной
гипертензии. Российские рекомендации, 2-й пересмотр.
ВНОК, 2004 г.
Стратификация больных АГ по риску
развития смертельных сердечнососудистых осложнений
Артериальное давление, мм рт. ст.
ФР или
ПОМ или
АКС
Нормальное
<130/<85 мм
рт. ст.
Высокое
нормальное
130-139/8589
мм рт. ст.
Степень 1
140-159/9099
мм рт. ст.
Степень 2
160-179/100109
мм рт. ст.
Степень 3
180/110
мм рт. ст.
Нет других
ФР
Риск
обычный
Риск
обычный
Низкий
ДР
Средний
ДР
Высокий
ДР
Факторов
риска 1-2
Низкий
ДР
Низкий
ДР
Средний
ДР
Средний
ДР
Очень
высокий
ДР
ФР3 или
ПОМ или
СД
Средний
ДР
Высокий
ДР
Высокий
ДР
Высокий
ДР
Очень
высокий
ДР
АКС
Очень
высокий ДР
Очень
высокий
ДР
Очень
высокий
ДР
Очень
высокий ДР
Очень
высокий
ДР
ФР – факторы риска; ПОМ - поражение органа мишени; АКС – ассоциированные
клинические состояния; ДР –добавочный риск развития смертельного сердечнососудистого заболевания
Профилактика, диагностика и лечение артериальной
гипертензии. Российские рекомендации, 2-й пересмотр.
ВНОК, 2004 г.
Каковы терапевтические
цели?
Желаемые терапевтические цели
• Снижение массы тела
• Отказ от курения
• Контроль АГ: целевое АД<140/<90
мм рт. ст.
• Контроль дислипидемии
(целевой уровень ХС-ЛНП<2,5
ммоль/л)
Цели терапии
1. Устранение негативного влияния
психологических факторов, способствующих
прогрессированию основного заболевания.
2. Сокращение длительности лечения.
3. Достижение лучшего комплайенса
(приверженности к лечению, готовность к
сотрудничеству), необходимого для проведения
терапевтических и реабилитационных
мероприятий.
С чего начать лечение?
На каких препаратах сделать
выбор?
Индивидуальный
фармакотерапевтический режим
Немедикаментозное лечение
• Отказ от курения
• Снижение массы тела на 5-10%
• Увеличение физической нагрузки, режим труда и отдыха
• Уменьшение количество употребляемого алкоголя до 30
мл/день в пересчете на чистый этанол.
• Ограничение приема поваренной соли до 6 г/сутки,
диета с ограничением продуктов, богатых жирами и
углеводами.
Медикаментозное лечение
• Ингибиторы АПФ (Престариум 4 мг/сутки)
• Пациенту с высоким риском развития смертельных
сердечно-сосудистых осложнений показано
медикаментозное лечение дислипидемии и назначение
аспирина 70-125 мг/сутки с целью первичной
профилактики. Целевой уровень ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л
• Антидепрессанты (Коаксил 12,5 мг 2 раза в сутки)
Показания к лечению
депрессий
Кардиологом:
Аффективные расстройства легкой и
средней степени
тяжести у больных с ССЗ
(используются стандартные схемы
лечения
современными антидепрессантами).
Обязательные условия:
•
Отсутствие суицидальных намерений и
•
Отсутствие противопоказаний для
современных антидепрессантов.
•
Отчетливый положительный эффект от
антидепрессантов.
поведения.
назначения
применения
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и
др.
• ССОЗС: тианептин
Влияют:
• Амитриптилин
и др.ТЦА
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
СОКРАТИМОСТЬ
МИОКАРДА
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Снижают:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
НАРУШЕНИЯ РИТМА
СЕРДЦА
Не вызывают
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Вызывают
• Амитриптили
н и др. ТЦА
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
СЕРДЦА
Не влияют:
Нарушают
проводимость
• СИОЗС: сертралин
• Амитриптилин и
др. ТЦА
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ТЕЧЕНИЕ ИБС
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Утяжеляют:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ
Купирующая
терапия
 редуцирует симптомы
 продолжается до наступления
ремиссии
Поддерживающая
терапия
 снижает риск рецидивов
 продолжается 4 - 9 месяцев
Профилак
-тическая
терапия
 редуцирует риск повторных эпизодов
после наступления ремиссии
 продолжается неопределенно долго
Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.
соматическое
заболевание
депрессия,
тревога
чаще приводит к инвалидизации,
повышает риск летальных исходов,
увеличивает риск суицидальных попыток,
затрудняет диагностику,
усиливает тяжесть,
способствует хронификации депрессии,
видоизменяет ответ организма на терапию
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
СТРАТЕГИИ
В данном случае можно бросить больному
вызов, спровоцировав его на сотрудничество в
лечении, однако при этом не следует идти на
открытую конфронтацию и вступать в «борьбу»
с пациентом. Помогите пациенту задать себе
вопрос: «Какую пользу я получу от лечения?»
Появится повод для переговоров, обсуждения
условий, на которых пациент согласен лечиться.
Информация для пациента
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Откажитесь от курения
Откажитесь от ежедневного употребления пива
Диета с ограничением жиров и углеводов
Ограничьте употребление соли до 6 г в день, исключите из рациона копчености, соленья,
продукты быстрого приготовления
Увеличьте частоту занятий спортом (ежедневная ходьба по 30 мин быстрым шагом, плавание
по 40 мин 3 раза в неделю, продолжайте играть в футбол)
Целевое АД < 140/90 мм рт. ст.
Целевое значение ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л
Престариум 4 мг утром
ежедневно
•
Симвастатин 20 мг
на ночь
•
•
•
Для снижения АД, предупреждения инсульта, инфаркта
миокарда.
Очень редко возможен сухой кашель
Для профилактики атеросклероза, лечения нарушений
углеводного обмена. Прием препарата на ночь, т.к. ночью
синтез холестерина максимальный.
При появлении мышечной слабости обратитесь
к врачу.
•
Аспирин 125 мг ежедневно
после еды
•
Для профилактики тромбозов
•
Коаксил 12,5 мг 2
раза в сутки
перед едой
•
Для улучшения настроения и сна,
стабилизации АД
ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ
ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
20
С депрессией
(n = 35)
Смертность (%)
15
10
Без депрессии
(n = 187)
5
0
1
2
3
4
Месяцы после ИМ
5
6
Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993
1/3
часть больных не получают адекватной терапии
Недостаточная осведомленность
кардиологов
с клиническими
проявлениями и современными
методами терапии депрессии
Депрессии
КОМОРБИДНЫ
с другими психопатологическими
вегетативными синдромами,
что в значительной степени
затрудняет диагностику
Практические уроки
• Пациент с впервые выявленной АГ может относиться
к категории высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний, что диктует необходимость
начала медикаментозной терапии наряду с активными
мерами
по изменению образа жизни.
• Для лечения АГ с множественными факторами риска
большое значение имеют немедикаментозные
мероприятия: снижение массы тела, изменение диеты,
увеличение физической активности, отказ от курения.
• У пациентов с высоким риском развития сахарного
диабета (нарушенной толерантностью к глюкозе)
следует избегать назначения бета-адреноблокаторов,
предпочтительно назначение ИАПФ, антагонистов
кальция или антагонистов АТ1- рецепторов
ангиотензина II.
• Своевременная диагностика и лечение депрессии
облегчит достижение терапевтической цели, будет
способствовать повышению комплаенса и улучшению
качества жизни.