Радикальные операции

Методы онкотерапии
Кафедра онкологии,
радиологии и
радиационной
медицины
к.м.н. М.И. Домбрович
Методы специального
лечения в онкологии
Хирургический
Лучевой
Цитостатический (химиотерапия)
Гормональный
Иммунологический
Принципы лечения
онкобольных
 Радикальное – предусматривает полное уничтожение
опухолевых элементов
 Паллиативное – частичное уничтожение опухолевых
элементов (первичной опухоли или метастазов)
 Симптоматическое – не влияет на опухолевый процесс, а
на купирование наиболее тяжёлых симптомов болезни или
угрожающих жизни осложнений
 Комбинированное – одновременное или последовательное
применение двух методов воздействия на опухоль
 Комплексное – одновременное или последовательное
применение трёх и более методов воздействия на опухоль
Хирургический метод
 Радикальные операции – обеспечивают полное удаление
опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с
регионарными лимфоузлами
 Паллиативные операции – направлены на удаление
основной опухоли и улучшение состояния больного. Остаются
неудалёнными метастазы
 Симптоматические операции – ликвидируют ведущий
симптом, не удаляя опухолевых элементов (стомы, обходные
анастомозы и т.п.)
 Комбинированные операции – удаляют кроме органа,
поражённого опухолью, соседний орган, куда она
распространилась
 Расширенные операции – расширяется традиционный
объём резекции органа или удаляются соседние группы
лимфатических узлов
Принципы радикальных
операций
 Абластика – совокупность приёмов для
предупреждения попадания опухолевых клеток в рану,
кровь или лимфу
 Антибластика – совокупность приёмов для
уничтожения опухолевых клеток в ране, крови или
лимфе
 Зональность – учитывание типичных путей
распространения опухоли и удаление всех тканей, где
прогнозируется появление регионарных метастазов
 Футлярность – удаление опухоли с окружающими
тканями в пределах фасциального футляра
Классификация цитостатиков
Алкилирующие препараты (циклофосфамид, тиофосфамид,
мелфалан, нитрозометилмочевина, кармустин, хлорамбуцил
и др.)
Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур,
6-меркаптопурин и др.)
Антибиотики (адриамицин, блеомицин, актиномицин D,
митомицин С, эпирубицин и др.)
Препараты растительного происхождения (винкристин,
винбластин, этопозид, колхамин, таксол, таксотер,
доцетаксел, паклитаксел)
Другие противоопухолевые препараты (L-аспаргиназа,
дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – вещества с
различных химических классов
Преимущества и недостатки
химиотерапии
Преимущества:
 Действие химиопрепаратов
распространяется на весь
организм.
 Химиопрепараты действуют
на невыявленные (скрытые)
злокачественные клетки.
 Возможность проведения
химиотерапии в
амбулаторных условиях.
Недостатки:
 Узкий спектр терапевтического действия (только





повреждающее влияние).
Низкая доза цитостатиков не только уменьшает
эффективность действия, но и может вызвать
усиленный рост опухоли.
Передозировка химиопрепаратов в большинстве
случаев приводит к возникновению негативных
побочных эффектов и осложнений и, таким
образом, неблагоприятно влияет на общее
состояние больного и длительность жизни.
Недостаточная избирательность действия
цитостатиков, в результате которой повреждаются
здоровые ткани организма.
Относительно низкий уровень антибластического
действия химиопрепаратов.
Химиотерапию могут проводить только врачи,
которые прошли специальную подготовку.
Показания и противопоказания
к цитостатической терапии
Противопоказания
Показания
 Диссеминированный,
первично-неоперабельный или
резистентный к облучению рак.
 Быстро прогрессирующие,
низкодифференцированные
опухоли.
 Поражение некоторых
внутренних органов и тканей
(злокачественные лимфомы,
мелкоклеточный рак лёгких,
метастазы в плевру, брюшину,
скелет и др.).
 Наличие тяжёлых сопутствующих




заболеваний в стадии
декомпенсации, пожилой и
старческий возраст;
Острые инфекционные
заболевания, тяжёлое общее
состояние;
Беременность;
Снижение количества лейкоцитов,
тромбоцитов і эритроцитов крови.
Психические болезни.
Субъективный эффект ХТ
оценивают по изменению статуса, уменьшению или
исчезновению боли, изменению массы тела
Степень выраженности изменений определяют по
5-бальной шкале:
0 – отсутствие симптомов;
1 – умеренно выраженные симптомы;
2 – симптомы средней степени тяжести;
3 – тяжёлые;
4 – симптомы, угрожающие жизни.
Объективная оценка
эффективности ХТ
1 – полная ремиссия: полное исчезновение всех
клинических и лабораторных признаков заболевания
сроком не менее 4 недель;
2 – частичная ремиссия: уменьшение всех опухолей не
менее, чем на 50 % сроком не менее 4 недель;
3 – стабилизация: уменьшение опухолей менее, чем на
50 % при отсутствии новых поражений или
увеличение опухолей не более, чем на 25 %;
4 – прогрессирование: увеличение размеров опухоли не
меньше, чем на 25 % и/или появление новых очагов.
Основные термины ХТ
 Индукционная - использование химиотерапии как
основного метода
 Консолидационная - использование для закрепления
достигнутого лучевой терапией эффекта
 Неоадъювантная - использование химиотерапии
перед радикальной операцией для уменьшения
массы опухоли
 Адъювантная - профилактическая химиотерапия после
радикального удаления опухоли
 Полихимиотерапия - использование нескольких
противоопухолевых препаратов (ПХТ)
 Монохимиотерапия - использование одного
цитостатика
Шкала побочных эффектов ХТ
1.
2.
3.
4.
5.
Нет изменений в самочувствии больного и
лабораторных показателях.
Минимальные изменения, которые не влияют на
общую активность больного; изменения
лабораторных показателей, не требующие
коррекции.
Умеренные изменения, нарушающие нормальную
активность и жизнедеятельность пациента;
заметные изменения лабораторных показателей,
требующие коррекции.
Резкие нарушения, требующие активного
симптоматического лечения, отсрочки или отмены
химиотерапии.
Угроза для жизни, требующая отмены цитостатика
и проведения интенсивной терапии.
Коррекция лейкопении
(количество лейкоцитов – 2,1-2,9х109/л)
 Пирогенал
 Глюкокортикоиды как per os, так и парентерально
 Переливание лейкомассы
 Ограничение контактов с посетителями и другими
больными для профилактики инфицирования
 Колониестимулирующие (гемопоэтические) факторы
(в исключительных случаях)
Коррекция лейкопении
(количество лейкоцитов < 2,0х109/л)
 Изоляция пациента от внешних контактов
 Профилактическое назначение антибиотиков




широкого спектра действия в сочетании с
противогрибковыми препаратами
Гемотрансфузии
Колониестимулирующие факторы
Глюкокортикоиды парентерально
Контроль количества лейкоцитов ежесуточно
Коррекция лейкопении
(количество лейкоцитов < 1,0х109/л)






Полная изоляция пациента, по возможности в
стерильный бокс
Профилактическое назначение антибиотиков
Гемотрансфузии
Колониестимулирующие факторы
В стойких случаях – пересадка костного мозга
или стволовых клеток
Контроль количества лейкоцитов дважды в
сутки
Колониестимулирующие
(гемопоэтические) факторы



Препараты, относящиеся к этой группе,
называются цитокинами. Это гормоноподобные
полипептиды, активизирующие рост и
дифференциацию стволовых клеток костного
мозга. Применяются для лечения и профилактики
миелосупрессии.
Эритропоэтин регулирует пролиферацию и
дифференциацию клеток-предшественников
эритроцитов, влияя на миелоидный росток
костного мозга.
G-CSF - фактор, который стимулирует колонию
гранулоцитов.
GМ-CSF-лейкомакс – фактор, который
стимулирует колонию гранулоцитов и
макрофагов.
Оба фактора значительно сокращают
длительность гранулоцитопении, вызванной
химиотерапией. Лечение цитокинами значительно
уменьшает риск возникновения инфекционных
осложнений.
Коррекция тромбоцитопении
 Белково-витаминизированная диета.
 Трансфузия тромбоцитарной массы.
 Глюкокортикоиды.
 Этамзилат per os или парентерально (при
количестве тромбоцитов < 50х109/л).
 Избежание травмирования.
 При количестве тромбоцитов < 50х109/л
недопустим многоразовый поиск вены для
инъекций. Необходима катетеризация
подключичной вены или венесекция.
Коррекция анемии
Hb – 80-90 г/л:
 Белково-витаминизированная диета.
 Иногда – препараты железа, фолиевая кислота,
аскорбиновая кислота.
Hb < 80 г/л:
 Гемотрансфузии.
 Эритропоэтины.
 Глюкокортикоиды (парентерально).
 Контроль уровня Hb каждые 2 суток.
Лечение мукозитов
 Противогрибковые средства (от полоскания
полости рта раствором индиго до низорала)
 Мукозиты, вызванные метотрексатом и 5-ФУ
можно предупредить и лечить лейковорином +
противогрибковое лечение.
 Десквамативные мукозиты желудочнокишечного тракта требуют назначения
механически, физически и химически
щадящей диеты и стационарного наблюдения
за больными, поскольку возможно
возникновение кровотечения и перфорации.
Лечение диареи
Легкая степень
(1-2 акта дефекации за сутки, кал без слизи, крови и сшелушившегося эпителия)
 Достаточно коррекции диеты.
Средняя степень
(3-4 акта дефекации за сутки, в кале слизи, крови и сшелушившегося эпителия нет)
 Коррекция диеты.
 Назначение препаратов, стабилизирующих моторику кишки (имодиум).
 При необходимости - компенсация потери солей и жидкости.
Тяжёлая степень
(5 и > актов дефекации за сутки, в кале – слизь, кровь или сшелушившийся эпителий)






Обязательная госпитализация.
Компенсация потери солей и жидкости.
Копрограмма и посев для исключения дисбактериоза или микоза.
Контроль состояния поджелудочной железы (возможен панкреатит).
Гемостатическая терапия (при появлении крови в кале).
В тяжёлых случаях – парентеральное питание.
Лечение гепатотоксичности
Повышение концентрации трансаминаз более, чем
вдвое, а билирубина до 50 мкмоль/л требует:
 Прекращение курса ПХТ.
 Дезинтоксикационная терапия.
 Спазмолитики и жёлчегонные.
 Глюкокортикоиды перорально.
 При нарастании симптомов печёночной
недостаточности – реанимационные мероприятия.
Устранение тошноты и рвоты
Легкая степень: отсутствие рвоты.
 Диета: кислые, острые, солёные блюда, чай с мятой и
шиповником, ложка коньяка.
Средняя степень: стойкая тошнота с эпизодами рвоты.




Диета.
Церукал (дозировка в 2-3 рази больше обычной).
Седативные препараты на ночь.
В отдельных случаях – глюкокортикоиды.
Тяжёлая степень: стойкая многоразовая рвота.
 Препараты сетронового ряда – 5HT-блокаторы – навобан,
китрил, зофран, омстрон, осетрон, эметрон.
 Глюкокортикоиды парентерально в высоких дозах.
 Седативные препараты вплоть до аминазина.
 Компенсация потерь солей: инфузии солевых растворов –
Рингера, дисоль, ацесоль и т.п.
Кардиотоксичность
 Для предупреждения развития токсичности используют





кардиоксан в дозе 1000-2000 мг/м2 за 30 мин. до введения
цитостатика.
Коррекцию дистрофии миокарда проводят средствами,
улучшающими обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, пиридоксин (вит. В6), вастарел.
Коррекция недостаточности кровообращения (без брадикардии)
– сердечные гликозиды (изоланид, дигоксин), небольшие дозы
диуретиков, оротат калия.
Коррекция аритмии с тахикардией без гипотензии и бронхоспазма – применение небольших доз анаприлина (обзидана,
индерала).
Коррекция обострения ишемической болезни – включение в
схему коронаролитиков (нитроглицерин, сустак, нитронг).
Для лечения тяжёлых кардиотоксических осложнений –
реанимационные мероприятия, как при инфаркте миокарда, с
постоянным мониторингом ЭКГ. Строгий постельный режим.
Лечение нефротоксичности







При появлении клинических симптомов (отёки, уменьшение
диуреза) необходимы следующие мероприятия:
Контроль общего анализа мочи 1 раз в 1-2 суток и
биохимических показателей сыворотки крови: креатинина и
мочевины.
При повышении концентрации креатинина более, чем вдвое:
Контроль указанных показателей ежесуточно, а при
необходимости – каждые 4-6 часов.
Контроль кислотно-щелочного равновесия крови.
Контроль электролитов крови.
Прекращение ПХТ.
Инфузионная коррекция: диуретики, сода, электролиты в
зависимости от ситуации.
При развитии уремии – реанимационные мероприятия вплоть до
гемодиализа.
Профилактика
пневмофиброза
состоит в дифференцированном назначении и
соблюдении режима дозировки препаратов,
обладающих легочной токсичностью (блеомицин,
блеомицетин, бусульфан, кармустин, хлорамбуцил);
назначении полиферментных препаратов,
обладающих фибринолитическим и рассасывающим
действием (Вобе-Мугос Е – по 5 таб. 3 раза в сутки за
1 час до приёма пищи на протяжении длительного
времени).
Особенности лечения
пневмонии
 Антибактериальные препараты назначают профилак-
тически, поэтому выбирают средства широкого спектра
действия и нефорсированные схемы;
 Практически всегда назначают кортикостероиды, часто
в высоких дозах.
 Полностью противопоказаны биостимуляторы (алоэ,
плазмол, пантокрин и т.п.) и ограничена витаминотерапия.
 Полностью противопоказаны физиотерапевтические
процедуры, за исключением ингаляций.
Основы лучевой терапии
злокачественных опухолей
Общие реакции и осложнения
лучевой терапии
 изменение морфологического состава крови
(лимфопения, тромбоцитопения)
 нарушение сердечно-сосудистой деятельности
(тахиаритмия, гипо- или гипертензия)
 нарушение функции эндокринной и нервной
систем. Это проявляется различными
клиническими признаками: нарушением сна,
рвотой, тенезмами, диареей, болью в области
сердца и т.п.
Местные реакции и
осложнения лучевой терапии
наблюдаются в тканях, попавших непосредственно в зону
облучения:
 Эпиляция (выпадение волос) начинается через три недели
после облучения в суммарной дозе 5 Гр. Рост волос
возобновляется через 8-10 недель.
 Реакции со стороны кожи проявляются в виде сухого или
влажного эпидермита, гиперпигментации или депигментации.
Эти реакции проходят быстро.
 Острая эритема – ярко-розовое пятно с отёком дермы,
болезненное. Лечение: масляные эмульсии, экстракт ромашки,
мазь з антибиотиками и преднизолоном.
 Эрозивный лучевой дерматит. Лечение: мази, стимулирующие
процессы регенерации.
 Лучевые язвы кожи.
Лечение лучевых язв
 Очищение язвенной поверхности от некротических тканей
 Мероприятия по профилактике и лечению локальной
инфекции
 Попытки ускорения эпителизации язвенной поверхности
путём локального применения цитостатиков (аппликационный
метод) или стимуляторов репаративной регенерации
 Дезодорация (при осложнённых язвах с большой
поверхностью)
 Очищение язв от некротических тканей как механическим
путём (туалет раны, некрэктомия), так и лекарственными
средствами, из которых в первую очередь следует назвать
ферментные протеолитические препараты – трипсин,
химотрипсин и т.п.
 Хирургическое лечение – иссечение язвы с пластическим
закрытием раны.
Гормоны и ингибиторы
гормонов
 Эстрогены (синестрол, фосфестрол, хонван)
 Андрогены (метилтестостерон, тестостерона
пропионат)
 Антиэстрогени (тамоксифен, торемифен)
 Ингибиторы ароматазы (форместан, экземестан,
аромазин, летрозол, анастрозол)
 Прогестини (оксипрогестерона капронат,
метоксипрогестерона ацетат, депо-провера)
 Кортикостероиды (преднизолон)
 Антагонисты лютеинизирующего гормона
(гозерелин)
Методы иммунотерапии
 Активная
неспецифическая:
• иммунные адъюванты (BCG, C-parvum, зимозан, левамизол)
• интерфероны
• интерлейкин-2
специфическая:
• иммунизация противоопухолевыми вакцинами
 Пассивная
антитела (моно- или поликлональные)
LAK-клетки
инфильтрирующие опухоль лимфоциты
удаление блокирующих факторов