скачать, ptt - СЗГМУ им. И.И. Мечникова

реклама
Общая врачебная практика/семейная
медицина. Основы специальности
Заведующая кафедрой
семейной медицины
С-З ГМУ им.И.И.Мечникова
профессор
О.Ю.Кузнецова
2013 г.
Определение специальности
Семейная медицина – это
медицинская специальность, которая
обеспечивает непрерывную и
всеобъемлющую помощь пациентам и
их семьям независимо от пола и
возраста
• Американская академия семейных врачей
(цит. По Robert B.Taylor)
Идеология общей врачебной
практики/семейной медицины
• В больницах болезни
остаются, а
пациенты приходят и
уходят; в общей
врачебной практике
пациенты остаются,
а болезни приходят и
уходят
• J.Heath. BMJ, 1995. –
Vol.311. – P.373
Непрерывная помощь
• Пациент может обратиться к своему
врачу в любое время
• Врач наблюдает за состоянием пациента
не только в период внезапно
развившегося заболевания, но и на фоне
его стабилизации и улучшения, что
позволяет предупредить обострение
хронического заболевания
Пример
• Пациентка 72 лет, наблюдающаяся у
семейного доктора в связи с
артериальной гипертензией и сахарным
диабетом 2 типа, наведывается к нему в
мае, перед поездкой на дачу, чтобы
«проверить» свое состояние и узнать о
том, чего надо опасаться в летний период
времени
Всеобъемлющая помощь
• Врач общей практики может справиться
с 90% проблем, с которыми к нему
обращается пациент
• Часто проблемы носят
психосоматический характер, связаны с
отношениями в семье неправильным
пониманием информации о лечении или
методах диагностики
Пример
• Пациентка 30 лет угнетена тем, что
у ее матери диагностирован рак
груди.
• Она переживает за мать и
опасается за собственное здоровье.
• У нее нет никаких жалоб, но она
посещает своего семейного врача,
чтобы выяснить, не нужно ли ей
пройти обследование и сделать
маммографию
Оказание помощи в контексте
общества
• Важно знать, кто
окружает пациента,
кем он работает,
какие ресурсы
может
предоставить
общество для
решения его
проблем
Пример
• Семейный врач выявляет гепатит С у
подростков, живущих в одном доме
• Что может явиться причиной?
• Какие ресурсы можно использовать?
• На что следует обратить внимание?
• Находится ли данная проблема только в
плоскости медицинских проблем?
Координация помощи
• Контакт пациента с системой
здравоохранения начинается на
амбулаторном этапе
• Защита интересов больного
становится важной задачей, так
как делает помощь более
эффективной
• Отсутствие врача, к которому
можно обратиться со своими
проблемами, увеличивает число
госпитализаций и вызовов скорой
помощи
Пример
• Женщина 82 лет перенесла операцию в связи с
переломом шейки бедра
• Операция была выполнена неудачно, развился
остеомиелит, требуется повторное оперативное
вмешательство. Она с трудом перемещается по дому.
• Из близких родственников у нее есть только
племянник, который может ее навещать один раз в
неделю
• Семейный доктор обращается в социальные службы,
которые выделяют социального работника
• Предоставляет документы отборочной комиссии для
включения больной в лист ожидания для повторной
операции
Профилактическая направленность
• Наблюдение за
пациентами в разные
возрастные периоды
позволяет выявлять
факторы риска развития
хронических заболеваний
• Есть все условия для
реализации мероприятий
по первичной
профилактике
Пример
• Молодая пара обращается к
своему доктору с целью
обсуждения вопросов
планирования семьи. Они хотят,
чтобы у них родился здоровой
ребенок
• Врач объясняет, насколько важно
в данный момент отказаться от
курения и алкоголя, какие
факторы могут повлиять на
здоровье ребенка
Оказание помощи в контексте
семьи
• Семья и больной с
хроническим
заболеванием
• Поддержка семьи
• Кризисные этапы в
жизненном цикле семьи:
маленький ребенок,
подросток, синдром
опустевшего гнезда, уход
из жизни одного из
супругов
Пример
• Пациентка 75 лет перенесла инсульт,
остался гемипарез, что создает
сложности с передвижением по
квартире и проведение
гигиенических процедур
• Семейный доктор объясняет
важность профилактики падений
• Меняется интерьер квартиры,
убираются ковры, вместо ванной
устанавливается душевая кабинка, а в
туалете специальные поручни
В гостях у семейного доктора
• Женщина 74 лет – не
частый гость у своего
врача. Сегодня она к нему
обратилась, так как уже в
течение двух недель ее
беспокоит боль в нижней
части спины
• С чего начать? Какие
вопросы следует задать?
Какое обследование и
лечение надо назначить?
Беседа с больным. Этапы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Подготовка (кабинет, документация)
Начало беседы
План беседы
Рассказ больного в свободной форме (ответы
на вопросы открытого типа)
Уточнение данных (вопросы закрытого типа)
Одновременно выяснение личностных
особенностей больного, его взглядов на
болезнь и медицину
Предварительное заключение
План лечения
Завершение беседы
Беседа с больным. Задачи
• Получить нужные
сведения
• Укрепить отношения с
больным
• Рассказать о диагнозе и
лечении, убедить вести
здоровый образ жизни,
избавиться от вредных
привычек, поддержать
Начало беседы
• Портрет больного (внешность, одежда,
настроение, поведение)
• Приветствие (обращение по имени и
отчеству, правильно выбранный тон)
• Выяснение повода к обращению, вопрос
открытого типа «Что Вас беспокоит?»
• Не прерывать больного в начале беседы
(изложение жалоб не занимает более 90 с)
Основная задача в начале беседы
• Понять, почему пациент обратился
именно сейчас
• Открытые вопросы и активное слушание
• Целенаправленные вопросы
• Необходимо выяснить, какого рода
помощь ожидает получить пациент
• Обратить внимание на невербальные
знаки при беседе с пациентом
План беседы
• Очертить темы для консультации во
время данного визита
• Очередность обсуждения проблем
обсудить с пациентом
• Объяснить, что другие важные вопросы
также не останутся без внимания
Сбор анамнеза
• Дать возможность высказаться
• Попутно выяснить важные детали
семейного анамнеза: с кем живет, кто его
близкие, социальные и бытовые условия,
уровень материальной обеспеченности
Условия жизни больного
• Где живет (пятый этаж без лифта или
комфортные условия в новом доме с
лифтом)
• Где работает/кем работал
• Национальный состав окружения,
культурные особенности, уровень
образования
Взгляды больного на болезнь,
медицину, его ожидания
• Выяснение степени доверия (если
пациент не доверяет врачу, то вряд ли
будет следовать его рекомендациям)
• Не всегда пациенты любят предъявлять
жалобы, считая это неприличным
• Иногда склонны умалчивать об
обстоятельствах своей жизни
Клиническое обследование
• Остановиться на самом важном, не
начиная «от печки»
• Учитывать фактор времени
• Не упустить обследование, которое
может быть выполнено в период первого
осмотра
• Учитывать уже имеющиеся данные
обследования
Предварительная стратегия
диагностики
• Какой диагноз наиболее вероятен?
• Какие серьезные заболевания следует
исключить?
• Какие состояния часто упускаются –
ловушки?
• Могут ли эти пациенты иметь «маски»?
• Пытаются ли пациенты своими
симптомами сказать что-то другое?
Частые синдромы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Кашель
Одышка
Боль в груди
Отеки
Хроническая боль в животе
Головная боль
Боль в спине
Похудание
Утомляемость
Ступенчатый процесс
• Не всегда после первой консультации
удается поставить диагноз
• Возможно потребуется план
обследования
• План обследования следует объяснить
пациенту и согласовать с ним
• При необходимости назначить лечение с
учетом предварительного диагноза
Назначение лабораторных и
инструментальных исследований
• Набор тестов зависит от
предположительного диагноза
• Не следует обследовать всех на все
• Не упустить важное
План лечения
• Объяснить пациенту, почему именно это
средство ему показано в данном случае
• Рассказать (написать) как следует его
принимать
• Поинтересоваться, все ли понятно
• Попросить повторить основные моменты
Завершение беседы
• Разъяснение первоочередных действий,
например, где можно записаться на
исследование или когда можно сдать
кровь на анализ и когда можно узнать
результаты
• Договориться о следующей встрече,
объяснить важность повторного
посещения
На кого не жалуются пациенты и не
подают судебные иски
Характеристика беседы
Пояснение
• Врач разговаривает
охотно и непринужденно
• Врач предоставляет
максимальную
информацию
• Врач улыбается, шутит
• Интересуется мнением
пациента, проверяет, все
ли он понял
• Подробно объясняет план
беседы
• Помогает ободрить
больного
• Это позволяет врачу
узнать, что пациент
думает о лечении
• Пациент доверяет врачу
Сколько требуется времени на хорошую
консультацию?
• Средняя продолжительность хорошей
консультации – 18,3 мин
• Средняя продолжительность
консультации врачей, на которых
подавали в суд – 15 мин
Литература
• Общая врачебная практика по Дж. Нобелю.
Пер. с англ. – М., Практика, 2005. - 1760 с.
• Л.Гец, С.Вестин. Руководство для
преподавателей и врачей общей практики. Пер.
с норв. Под ред. О.Ю.Кузнецовой. – СПб.:
СПбМАПО, 2005. – 352 с.
• Избранные лекции по семейной медицине под
ред. О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: ЭЛБИ-СПб,
2008. – 736 с.
Скачать