04. Рак молочной железы - Тернопільський Державний

ТЕРНОПОЛЬСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. И.Я. ГОРБАЧЕВСКОГО
Кафедра онкологии, лучевой диагностики и терапии
та радиационной медицины
Автор профессор В.И. Дрыжак
Лекция
на тему:
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И
РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эпидемиология рака грудной железы

Если в 1985 году заболеваемость на РГЖ в Украине
представляла 27,0 на 100 тыс. женского нас., то в 2005
году она увеличилась до 60,9, то есть за 20 лет
заболеваемость выросла в 2,2 раза. А в 2011 году среди
женского населения показатель составил 66,0 на 100 тыс.,
то есть за 6 лет вырос на 5,1 пункт. В структуре
онкологической заболеваемости женского населения
Украины заболеваемость на РГЖ в 2010 г. занимала
первое место и представляла 19,9 %. В нашей стране
ежегодно оказывается свыше 17 тыс. больных на РГЖ и
ежегодно около 8 тыс. женщин умирает от этой
онкопатологии. В Тернопольской области
зарегистрированы в 2012 году 267 случаев заболевания на
рак грудной железы, при этом показатель заболеваемости
среди женского населения сложил 46,0 на 100 тыс., что
существенно ниже, чем в среднем по Украине.
Показатели динамики заболеваемости в
Тернопольской области за последние 3
года
350
300
2011
2009
2012
250
200
150
100
50
0
1
2
3
2009 год – 267 случаев, 2011 год – 302, 2012 – 258 случаев
Показатели заболеваемости, смертности и
смертности к 1 году, 2012 г. Оперативная
информация соответствует канцер-регистру.
К факторам, которые влияют на процесс возникновения
рака грудной железы, относятся:













1. Отклонение в сроках появления первых менструаций (ранние (до 13-ти лет) или
поздние);
2. Позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 27 лет);
3. Отсутствие половой жизни, беременностей, аборты. Интересный факт: Умберто
Веронези за разрешением Папы Римского обследовал черниц и выявил, что среди них
заболеваемость на рак молочной железы в 2-3 раза выше (в 1989 г.);
4. Малое количество родов и особенно - короткий (менее года) период лактации
(например, в Японии, Средней Азии, Африке женщины рождают много детей и кормят их
грудью в течение 2-х лет; в США, Канаде, Прибалтике женщины, как правило, удаются к
искусственному вскармливанию, чтобы сохранить форму железы).
5. Употребление гормональных препаратов (особенно эстрогенов) с целью лечения или
контрацепции;
6. Раннее и позднее (после 55 лет) наступление менопаузы;
7. Рак грудной железы в близких родственников, наследственность (10-15 %)
8. Избыточная масса тела (свыше 90 кг);
9. Дисфункция желез внутренней секреции (щитообразная железа, надпочечники,
гипофиз);
10. Рождение плода массой свыше 5 кг;
11. Гипертоническая болезнь;
12. Сахарный диабет, заболевание печени;
13. Травмы грудной железы, мастит.
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
КЛАСИФИКАЦИЯ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ
ДИСПЛАЗЫЙ
1. Диффузная мастопатия:
а)
диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента
(аденоз);
б) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента
(фиброаденоматоз);
в)
диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
г)
смешанная форма - фиброзно-кистозная мастопатия;
д)
склерозирующий аденоз.
2. Узловая (локализованная) мастопатия:
а) без пролиферации;
б) с пролиферацией;
в) с пролиферацией и атипией.
3. Доброкачественные опухоли:
а) аденома;
б) фиброаденома;
в) листообразная фиброаденома;
г) внутрипротоковая папиллома (болезнь Мінца);
д) киста.

4. Эктазия крупных протоков с перидуктальним маститом.
Филлоидная (листовидная)
фиброаденома
Доброкачественные
опухоли:
а) аденома;
б) фиброаденома;
в) листовидная
фиброаденома;
г) внутрипротоковая
паппилома (Минца
болезнь);
д) киста
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РГЖ
Патогенетичес
кие формы
ракы грудной
железы
Гипотиреоидна
я форма – 5 %
Яичниковая
форма – 40-50
%
Гипертензивнонадпочечникова
я форма – 40 %
Инволютивная
(старческая)
форма – 5-10 %
Рак
беременных
(поздние
беременности)
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РГЖ
1. Начальная форма (опухоль до 1 см в
диаметре)
2. Узловая форма
3. Диффузная форма:
а) отечно-инфильтративная;
б) панцирная;
в) маститовидная;
г) рожеподобная.
4. Рак Педжета
УЗЛОВАЯ ФОРМА РАКА С
ИЗЬЯВЛЕНИЕМ И РАСПАДОМ
ДИФФУЗНЫЕ ФОРМЫ РГЖ
СКИРРОЗНАЯ ФОРМА РГЖ
МАСТИТОПОДОБНАЯ ФОРМА РГЖ
РАК ПЕДЖЕТА
РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПРОЦЕСС
СИМПТОМ ВТЯЖЕНИЯ СОСКА
САРКОМА ПРАВОЙ ГРУДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
РАК ПРАВОЙ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С
РАСПАДОМ
СИМПТОМ ЛИМОННОЙ КОРКИ
Патанатомия. Сейчас на практике используется
гистологическая классификация рака грудной железы,
принятая Международным противораковым сообществом
(2002 год, 6-ое издание), которое включает:
Неинвазивний рак (Са in situ) :
Внутрипротоковый (интраканаликулярный) Са in situ;
Внутридольковый (дольковый или лобулярный) Са in situ.
Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома 1,2 и 3 степени злокачественности) :
Протоковый;
Дольковый;
Слизепродуцирующий (муцинозный);
Медулярный (мозговидный);
Тубулярный;
Апокриновый;
Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и
др.)
Особенные анатомо-клинические варианты карциномы :
Рак Педжета (опухоль соска и ареолы);
Воспалительный рак.
Молекулярные формы ракы грудной
железы

За наличием в ткани карциномы рецепторов к гормонам РГЗ
разделяют на такие молекулярные формы:

Люминальний А (частота: 30-45%) – ER [+], PR [+], HER2/neu [-];

Люминальний Б (частота: 14-14%) – ER [+], PR [+], HER2/neu [+];

HER2/neu-позитивный (частота: 8-15%) – ER [-], PR [-], HER2/neu
[+];

Базальный (частота: 27-39%) – ER [-], PR [-], HER2/neu [-].
Категори риска рака грудной железы
соответственно к материалам ХІ
консенсуса экспертов, Сент-Галлен, 2009
Классификация по стадиям. Различают четыре
стадии рака грудной железы.
І стадия Т1 N 0М0 - опухоль до 2 см в диаметре без метастазов;
 ІІ стадия имеет две подстадии: ІІа стадия (Т0-1N1М0;Т2 N 0М0) - опухоли
до 5 см в диаметре, могут быть подвижные метастазы в подмышечных
лимфоузлах; ІІб стадия (Т2 N 1М0, Т3 N 0М0) - опухоль от 3 до 5 см в
диаметре с имеющимися подвижными метастазами в подмышечные
лимфоузлы, или же опухоль свыше 5 см в диаметре без имеющихся
регионарных метастазов;
 ІІІ стадия (Т1-4N2М0) - опухоль любых размеров с имеющимися
фиксированными множественными метастазами в подмышечные
лимфоузлы;
 ІV стадия (любое Т и N при М1) - опухоль любых размеров при наличии
отдаленных метастазов (кости, печень, лёгкие, мозг и тому подобное).
Классификация по стадиям имеет исключительное значение при решении
тактики лечения больных, а также для прогноза.

Диагностика рака грудной железы
Осмотр
Пальпация
Рентгенологическое исследование
Термография
Ультразвуковая диагностика
Радиоизотопное исследование
Морфологическое подтверждение
диагноза
Самообследование
Маммография
Рентген-признаки рака
грудной железы
Масивная опухоль грудной железы на
фоне фиброзных изменений.
Злокачественный процесс.
Стрелками указан узел повышеной
плотности.
Вариант термографического
обследования
Ультразвуковое обследование
Гипоэхогенный мелкоочаговый сливной асиметрический
узел грудной железы. Карцинома (указано стрелками)
Фото ультразвукового исследования левой ГЖ: визуализируется чёткая
гипоехогенная несиметрическая зона ткани, размером 35,6 на 33,4 мм с
очагами аваскуляризации (красный цвет). Рак левой грудной железы
Позитронная эмисионная томография
На представленой сканограмме ПЭТ визуализуруются очаги накопления
радиофармпрепарата (желтым цветом) в области грудной железы и аксилярной
области с той же стороны, через некоторое время накопление начинает наблюдатся в
почках и мочевом пузыре.
Тонкоигловая аспирационная
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Биопсия “сторожевого” лимфоузла
(sentinel node biopsy)
Слева показано введение фармпрепарата (метиленовый синий), который по
лимфатических путях дренируется в сигнальный лимфатический узел
(справа).
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РГЖ
Хирургический:
Органосберегающие операции:
- секторальная резекция/лампэктомия;
- квадрантэктомия (биквадрантэктомия) из лимфодиссекцией;
Радикальные операции:
- радикальная мастэктомия по Маддену;
- радикальная мастэктомия по Пейти;
- радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру;
Овариоэктомия.
 Полихимиотерапия (системная и регионарная или
внутриартериальная)
 Лучевая терапия (дистанционная телегамматерапия и брахитерапия)
 Гормонотерапия (блокаторы рецепторов, ингибіторы ароматазы)
 Таргетная терапия (моноклональные антитела при HER2/neu [+])

Оперативное лечение РГЖ
Химиотерапевтическое лечение
FАC (курс – каждые 3 недели):
5-фторурацил – 500 мг/м2 в/в в 1-й день;
доксорубицин – 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
циклофосфан – 500 мг/м2 в/в в 1-й день.
FЕC 75 або 100 (курс – каждые 3 недели):
5-фторурацил – 500 мг/м2 в/в в 1-й день;
епирубицин – 75 чи 100 мг/м2 в/в в 1-й день;
циклофосфан – 500 мг/м2 в/в в 1-й день.
Паклитаксел (або Доцетаксел)/Цисплатин (курс – каждые 3 недели):
паклитаксел – 135 мг/м2 в/в продолжительная инфузия 3 часа с
премедикацией в 1-й день (или доцетаксел – 75 мг/м2 в/в инфузія 1 час
с пре- и постмедикацией в 1-й день);
цисплатин – 75 мг/м2 в/в инфузия з гипергидратацией после
применения таксана в 1-й день.
Лучевая терапия
При условии Т1-2N0 - Т1 N1 облучения проводят за интенсивными
программами (4-5 Гр на день до СОД 25 Гр) с выполнением
операции в последний день или следующий за ним день терапии.
При условии T1 - 3N1-2 облучения традиционно проводят мелкими
фракциями (1,5 - 2 Гр ежедневно 5 раз на неделю к СОД 40 Гр) и
выполняют операцию после утихания лучевых реакций через 4 - 5
недель после последней фракции. В последнее время вместо
передоперационной
лучевой
терапии
преимущество
предоставляется неоадъювантной химиотерапии.
С целью уменьшения количества локальных рецидивов после
органосберегающих операций проводится послеоперационное
облучение грудной железы (СОД 45 - 50 Гр) и дополнительно на
ложе опухоли плюс 10 Гр. После радикальных мастэктомий в
случаях медиальной и центральной локализации опухоли
дополнительно облучаются ретростернальные и подключичные
лимфоузлы. Облучение ложа опухоли уменьшает число
Аппарат и подготовка
больной к проведению
дистанционной
телегамматерапии.
Гормонотерапия

Ингибиторы ароматазы (ІА) ІІІ поколения
–
Нестероидные (обратные) :
–
–
–
Стероидные (необратимые) инактиваторы:
–

Анастрозол (аримидекс) - 1 мг на сутки внутренне
ежедневно;
Летрозол (фемара) - 2,5 мг на сутки внутренне ежедневно.
екземестан (аромазин) - 25 мг на сутки внутренне
ежедневно.
Антиэстрогены
–
Селективные модуляторы РЭ:
–
–
тамоксифен - 20 мг на сутки внутренне ежедневно;
торемифен (фарестон) - 60 мг на сутки внутренне
ежедневно.
Таргетная терапия
В последние 2 десятилетия осуществлен
прорыв в лечении РГЗ - в клиническую
практику вошли препараты точечного
влияния на раковую клетку. Они
получили название "таргетных" препаратов цели (англ. target - цель,
мишень). Отмеченные препараты
действуют на молекулярные структуры внешние и внутриклеточные рецепторы,
белки, которые продуцирует раковая
клетка, а также на неоангиогенез. Эти
"мишени" очень важны для
функционирования опухолевых клеток, и
их поражение приводит к их гибели. С
1990 года уже зарегистрировано свыше
15 таргетных препаратов.









Важной особенностью таргетных препаратов является то, что они избирательно действуют
на злокачественные клетки, не повреждая нормальные. Поэтому в большинстве случаев
таргетная терапия переносится лучше, чем химиотерапия.
Препараты таргетной терапии могут быть использованы как самостоятельно, так и в
комплексе с традиционными методами лечения злокачественных опухолей. Под действием
препаратов на отдельные молекулярные структуры рост и разделение раковых клеток
блокируется.
Некоторые препараты могут не только остановить рост злокачественных клеток, но и
запустить механизм апоптоза.
Для некоторых препаратов обязательным условием их приложения является тестирование
на наличие рецепторов на цитоплазматических мембранах. Это относится прежде всего к
рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермального фактора роста.
Таргетна терапия РГЖ включает в себя ряд препаратов, которые действуют на разные
структуры, которые обеспечивают жизнедеятельность раковой клетки.
Прежде всего, это касается ингибиторов (блокаторов рецепторов эстрогена, прогестерона и
эпидермального фактора роста, Her - 2/neu). К ним принадлежат ингибиторы ароматазы и
антиэстрогены. Ряд препаратов блокирует факторы роста эндотелия сосудов (VEGF) и,
таким образом, нарушает механизм неоангиогенеза. К ним принадлежат Бевацизумаб
(Авастин).
При наличии гиперэкспрессии эпидермального фактора роста 2 применяется трастузумаб
(Герцептин) - моноклональные антитела к рецепторам HER - 2/neu. Сюда же относится
препарат Иресса, который подавляет ангиогенез.
Лапатиніб нарушает синтез эпидермального фактора роста путем угнетания активности
тирозинкиназы.
Перспективными препаратами таргетной терапии являются ингибиторы (блокаторы) PARPбелка, который принимает участие в возобновлении (репарации) поврежденной ДНК.
Блокада PARP-белка включает программу апоптоза. Основными препаратами данной группы
являются Олапариб, Инипариб, Велипариб. Эти препараты целесообразно применять у
пациентов из трижды негативным РГЖ.
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !!!