ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ
advertisement
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 1.Физиологическая (адаптационная гипотензия) 2. Острая артериальная гипотензия 3. Первичная (нейроциркуляторная ) дистония по гипотоническому типу ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4. Эндокринные гипотензии 4.1. Аддисонова болезнь 4.2. Микседема 4.3. Гипопитуитаризм (болезнь Симмондсона) 4.4. Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана) 4.5. Синдром Шмидта ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 5. Гипотензии при электролитных нарушениях 5.1. Синдром Торна (сольтеряющая почка) 5.2. Синдром солевой недостаточности 6. Гипотензии при острой очаговой инфекции 7. Ортостатические артериальные гипотензии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Артериальная гипотензия – это стойкое снижение АД ниже физиологической нормы (ниже 100 и 60 мм рт.ст. при возрасте до 25 лет и ниже 105 и 65 мм рт.ст. при возрасте более 25 лет. Определенная роль при этом отводится десинхронозу деятельности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 1. Физиологическая артериальная гипотензия может определяться наследственными и конституциональными факторами, протекать без жалоб и объективной симптоматики, наблюдаться у здоровых людей. Она бывает и у спортсменов высокой квалификации (чаще у женщин), жителей южных районов, при акклиматизации к высокогорным условиям и жаркому климату. Лечения не требуется. Желателен контроль АД в разное время суток и проведение прессорных проб в плановом порядке для исключения иного генеза гипотензии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 2. Острая артериальная гипотензия – при менингококковом сепсисе, кровоизлиянии в надпочечники, при резкой отмене лечения глюкокортикостероидами. При этом резко снижается и артериальное и венозное давление (сосудистый коллапс). Иногда при интенсивной физической нагрузке. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При острой большой кровопотере, психической травме и эмоциональном напряжении, при синдроме укачивания, при эвакуации значительных количеств жидкости при асцитах, плевритах (перераспределение ОЦК), при отравлении медикаментами и промышленными ядами (ганглиблокаторы, нейролептики, нитраты, антидепрессанты, диуретики, гипотензивные, антиаритмики – анаприлин, новокаинамид). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Осложнение инфекционных заболеваний: гриппа, холеры, крупозной пневмонии, тифов, пищевой токсикоинфекции, дизентерии и пр. Диагностика связана с причиной. При кровопотере определяется гематокрит. Спектрофотометрия – уточняет химическое вещество. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 3. При нейроциркуляторной дистонии снижается общее перифирическое сопротивление из-за повышения тонуса парасимптаической нервной системы. Увеличение сердечного выброса не компенсирует гипотензию, что косвенно свидетельствует о вовлечении в процесс фактора гипофункции коры надпочечников. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ НЦД связывают с физическими и нервными перенапряжениями, шумовым воздействием, перенесенными вирусными инфекциями, контакте с профессиональными вредностями, как с провокаторами. Клинически – частые головные боли, пульсирующие или постоянные, головокружения, плохой сон, диспепсия, быстрая утомляемость, снижение памяти, плаксивость, обмороки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, исчезающие при движении, иррадиирующие в покое в левую лопатку, бледность кожи, акроцианоз, брадикардия, при перемене положения тела – тахикардия, иногда субфебрилитет. АД в пределах 100 и 50 или 85 и 45 мм рт.ст. Часто асимметрия АД. Могут быть гипотонические кризы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановой диагностике исключаются симптоматические гипотензии, на ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, экстрасистолия, описываются изменения зубца Т в виде инверсии его, с быстрой динамикой. На глазном дне атония сосудов. Оксикортикостероиды (ОКС) мочи на нижней границе нормы. Увеличение кининов и простагландинов. Гипогликемия и гипохолестеринемия. Консультации психотерапевта и эндокринолога. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4. Симптоматические артериальные гипотензии 4.1. При аддисоновой болезни (туберкулезное поражение коры надпочечников, амилоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз). Иногда аутоиммунный вариант. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Клинически – бурая пигментация кожи, скопление пигмента в кожных складках, в местах инсоляции, на слизистой полости рта («чернильные пятна»), что связано с гиперпродукцией бетамеланинстимулирующего горомна гипофиза. У ряда больных – витилиго (депигментация) в сочетании с гиперпигментацией. Иногда кальцификация хрящей уха, исчезновение волос на лобке и в подмышечных впадинах. Тошнота, иногда рвота. Субфебрилитет, потливость, астенизация при тубинтоксикации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановом обследовании – высокий гематокрит, гипогликемия, снижение уровня натрия и хлоридов крови при повышении калия, снижение уровня 17кетостероидов в моче, на ЭКГ – удлинение интервала QT, обизвествления в коре надпочечников при рентгенографии их – иногда. Консультация эндокринолога. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4.2. При микседеме (недостаточности функции щитовидной железы) – проживание в районах с эндемическим зобом, в анамнезе операции на щитовидной железе, прием тиреостатиков, рентгеновское облучение, вторичная микседема – при поражении гипофиза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ На фоне стабильного снижения АД – слабость, зябкость, огрубение голоса, затруднение речи, периорбитальный отек, бледные отеки конечностей с длительно сохраняющейся ямкой при надавливании, сухая холодная кожа, морщинистая, с желтоватым оттенком, выпадение волос, бровей, ранние остеоартрозы, миалгии, парестезии, замедленные движения, глухость тонов сердца и расширение его границ, диспептические явления (анорексия, тошнота, запоры, метеоризм, неприятный запах изо рта) из-за гипотонии желудочно-кишечного тракта. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановом обследовании – увеличение содержания беталипопротеидов ихолестерина в крови, гипохромная анемия, снижение иодсвязанного белка, гормонов Т3 и Т4, менее 10% поглощение иода щитовидной железой. Повышен титр циркулирующих тиреоидных аутоантител при первичном гипотиреозе. На ЭКГ – брадикардия, снижение вольтажа зубцов, уплощение зубца Т. Консультация эндокринолога. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4.3. Гипопитуитаризм, диенцефало-гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) – у женщин с сосудистыми расстройствами в зоне гипофиза, при его туберкулезном или опухолевом поражении, сифилисе, саркоидозе. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Клинически – аменорея, атрофия наружных и внутренних половых органов, выпадение волос на лобке, в подмышечных впадинах, на бровях, фригидность, полное прекращение половой функции, нарушение сало- и потоотделения, истощение, кожа сухая (вторичная микседема) – «алебастровая», исчезает жир в эпикарде, околопочечной и забрюшинной клетчатке, уменьшаются внутренние органы в размере, оссалгии и остеопороз за счет декальцификации костей. Адинамия, апатия, глухие сердечные тоны, брадикардия, коллапсы, диспепсия, гипогликемия, острые боли в животе. Разрушение и выпадение зубов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановом исследовании – лейкопения, нейтропения, нормохромная анемия, снижение натрия и хлора, выделения 17-кетостероидов и 11-оксикортикостероидов с мочой (после введения АКТГ может быть повышение), изменения турецкого седла при рентгенографии, уменьшение экскреции эстрогенов и гонадотропинов с мочой. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4.4. Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана) – у женщин после многоплодных и частых беременностей, в возрасте 30–40 лет, после родов с обильным кровотечением, после сепсиса – изза ишемического некроза аденогипофиза. Та же симптоматика, что при болезни Симмондса, клиника несахарного диабета, иногда смерть от острой надпочечниковой недостаточности. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановом обследовании проба с метапироном (внутрь 500–750 мг метапирона каждые 6 часов – 2 суток) не ведет к повышению 17-ОКС в моче – снижение адренокортикотропных резервов аденогипофиза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 4.5. Синдром Шмидта – полиэндокринная недостаточность щитовидной железы и коры надпочечников (в анамнезе – туберкулез, сифилис). Клинически – адинамия, астения, артериальная гипотензия, головокружения. Другие симптомы аддиссонизма. При плановом обследовании – гипокалиемия, снижение 17кетостероидов в моче, гормонов Т3 и Т4 в крови. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 5. Гипотензии при электролитных нарушениях 5.1. Синдром Торна – нефрит с потерей солей (псевдоаддисонова болезнь), в анамнезе хроническая нефропатия с поражением канальцевого аппарата. Клинически – анорексия, истощение, адинамия, тошнота, рвота, головокружение, гипотермия, снижение основного обмена (аддиссонизм). Полиурия, полидипсия, гипостенурия. Ухудшение симптоматики при приеме щелочей с пищей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При плановом обследовании – гипонатриемия, гипрекалиемия, гиперазотемия, ацидоз. Потери натрия с мочой. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 5.2. Синдром солевой недостаточности – при нахождении в зоне высоких температур, при потере солей с потом, особенно при приеме одновременно большого количества воды (в пустыне). При обследовании – гипонатриемия, гипоальбуминемия, иногда гипокальциемия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 6. Гипотензии при очагах хронической инфекции При хроническом стрептококковом декомпенсированном тонизиллите (тонзиллокардиальный синдром), часто сочетание с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, дуоденитом, хроническим колитом, с хроническим аднекситом у женщин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Клинически – местные проявления (деформация и увеличение миндалин, региональных лимфоузлов, боли при глотании), астено-неврастенический синдром (нарастающая слабость при обострении, психоэмоциональная угнетенность, головные боли, сонливость, потливость, зябкость, акроцианоз. АД снижено с ортостатическими коллапсами. Сердцебиения, перебои, колющие боли в области сердца, иногда симпатотрунцит (парестезии, локальная болезненность прекордиальной области при пальпации, кардиалгии). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При обследовании – лейкопения, лимфоцитоз, на ЭКГ – синусовая аритмия, электролитные нарушения (волна U, отрицательный зубец Т). Консультация отоларинголога. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 7. Ортостатическая артериальная гипотензия При недостаточности систем, компенсирующих эффект вставания, нарушении дуги барорефлекса – снижение сосудистого тонуса и избыточная дилатация сосудов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При варикозе вен нижних конечностей, при массивном диурезе, при беременности поздних сроков, гастродуоденальном кровотечении, профузных поносах, у больных сифилисом (спинная сухотка), хроническим алкоголизмом, анемией, сахарным диабетом, при приеме медикаментов (нитроглицерина, ганглиоблокаторов, гипотензивных средств). Чаще в пожилом возрасте. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ Клинически – головокружение, потемнение в глазах, ощущение «пустоты» в голове, дурноты при вставании по утрам с постели, потемнение в глазах, зевота. То же при длительном стоянии, физическом перенапряжении, жаркой погоде, при вирусных инфекциях. Предчувствуя обморок, могут ложиться в постель, или садиться в транспорте. В первые минуты после вставания систолическое АД снижается на 20 и более мм рт.ст., диастолическое – незначительно, учащается ЧСС. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ При обследовании – проба с норадреналином или ортостатическая проба, определение перифирического сосудистого и почечного сопротивления.
