принципы построения диагноза при вич


Небрежно или неграмотно проведенное
вскрытие и неверно оформленный
патологоанатомический диагноз наносят
больший вред, чем отказ от проведения
вскрытия

Одинаково опасны патологоанатом - судья
и патологоанатом - адвокат клинициста

Правильная формулировка клинического
диагноза может спасти жизнь данному
пациенту, а патологоанатомического –
будущих пациентов

Диагноз (от греч. — распознать) — это краткое
врачебное заключение о патологическом
состоянии здоровья обследуемого, об
имеющихся у него заболеваниях (травмах) или
о причине смерти, оформленное в
соответствии с действующими стандартами
и выраженное в терминах, предусмотренных
действующими классификациями и
номенклатурой болезней


Диагноз является результатом и интегральным
показателем работы врача (клинициста или
патологоанатома), документальным
свидетельством уровня его профессиональной
квалификации
На основании анализа диагнозов делается
заключение о качестве оказания медицинской
помощи, решаются юридические вопросы и
вопросы страховой медицины, формируется
статистика заболеваемости и смертности

Рубрика «Основное заболевание»

По МКБ-10, «Основное заболевание» — это
одна или несколько нозологических единиц, по
поводу которых проводилось обследование
или лечение во время последнего эпизода
обращения за медицинской помощью

В случае летального исхода основное
заболевание — это одна или несколько
нозологических единиц, которые сами по себе
или через обусловленные ими осложнения
привели к смерти больного

В процессе лечения больного диагноз
основного заболевания может меняться,
причем неоднократно

Не допускается указание в качестве основного
заболевания тех нозологических единиц,
которые были диагностированы на более
ранних этапах оказания медицинской помощи и
не оказали влияния на текущий эпизод
лечебно-диагностического процесса или, в
случае летального исхода, не явились
причиной смерти

Комбинированные основные заболевания
(конкурирующие, сочетанные болезни, основное и
фоновое заболевания – более 60% диагнозов)

Фоновое заболевание — это нозологическая
форма (заболевание, травма, реже — синдром),
которая патогенетически (но не этиологически)
связана с основным заболеванием, явилась одной
из причин его развития (включившись в его
патогенез), впоследствии отягощала течение и
способствовала возникновению смертельных
осложнений (в случае летального исхода)
Заключительный клинический и
патологоанатомический диагнозы —
всегда развернутые, комплексные,
включающие все известные в данном
конкретном случае клинико-лабораторные
(для патологоанатомического диагноза,
прежде всего, — морфологические) и другие
данные
ВИЧ-инфекция, являясь сложнейшей
медико-социальной проблемой,
включающей, помимо болезни и смерти
миллионов людей, экономические и
политические аспекты, приобрела
всемирный характер и создала
реальную угрозу развитию большинства
стран мира.
1. Стадия инкубации.
2. Острая ВИЧ-инфекция:
 2А- острая инфекция бессимптомная
 2Б- острая инфекция с вторичными инфекциями
 2В- острая инфекция с оппортунистическими
инфекциями
3. Субклиническая стадия (латентная).
4.Стадия вторичных заболеваний:
◦ 4А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные,
бактериальные поражения кожи и слизистых;
опоясывающий герпес; повторные фарингиты,
синуситы.
-
4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или
лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия;
туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые,
вирусные, бактериальные, протозойные поражения
внутренних органов; повторный или диссеминированный
опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.
- 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные,
бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания;
пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов,
легких; внелегочный туберкулез; атипичные
микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши;
поражения ЦНС различной этиологии.
5.. Терминальная стадия.










Кандидоз трахеи, бронхов, лёгких, пищевода.
Кокцидиодомикоз (диссеминированный или
внелёгочный).
Криптококкоз внелёгочный.
Криптоспоридиаз
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция вирусом простого герпеса
Прогрессирующая деменция, приводящая к
затруднению в повседневной деятельности.
«Синдром истощения»
Гистоплазмоз (диссеминированный или
внелёгочный).
Изоспориаз кишечника










Саркома Капоши.
Лимфома Бёркита.
Иммунобластная саркома.
Лимфома мозга первичная.
Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или
M. Kansassii или другими атипичными микобактериями
(диссеминированные или с поражениями вне лёгких,
кожи, шейных или воротных лимфоузлов).
Туберкулез внелёгочный.
Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная)
возвратная септецемия.
Пневмоцистная пневмония.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Токсоплазмоз мозга
Основные вторичные заболевания
ВИЧ-инфекции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Туберкулёз
Микобактериозы
Цитомегаловирусная инфекция
ВПГ-инфекция
Кандидоз
Пневмоцистоз
Токсоплазмоз
Саркома Капоши
Лимфомы неходжкинские
Кокцидиомикоз
Криптококкоз
Криптоспородиоз
Гистоплазмоз











B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ],
появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
B20.0
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
микобактериальной инфекции
B20.1
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
бактериальных инфекций
B20.2
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
цитомегаловирусного заболевания
B20.3
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
вирусных инфекций
B20.4
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
B20.5
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
микозов
B20.6
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии,
вызванной Pneumocystis carinii
B20.7
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
множественных инфекций
B20.8
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
инфекционных и паразитарных болезней
B20.9
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
неуточненных инфекционных и паразитарных болезней








B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
[ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных
новообразований
B21.0
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы
Калоши
B21.1
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
лимфомы Бёркитта
B21.2
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
неходжкинских лимфом
B21.3
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
злокачественных новообразований лимфатической,
кроветворной и родственных им тканей
B21.7
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
множественных злокачественных новообразований
B21.8
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других
злокачественных новообразований
B21.9
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
неуточненных злокачественных новообразований





B22
Болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в
виде других уточненных болезней
B22.0
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
энцефалопатии
B22.1
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
лимфатического интерстициального
пневмонита
B22.2
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
изнуряющего синдрома
B22.7
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
множественных болезней,
классифицированных в других рубриках






B23
Болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде
других состояний
B23.0
Острый ВИЧ-инфекционный синдром
B23.1
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
(персистентной) генерализованной
лимфаденопатии
B23.2
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
гематологических и иммунологических
нарушений, не классифицированных в
других рубриках
B23.8
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
других уточненных состояний
B24
Болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ],
неуточненная

F02.4

R75

Z11.4

Z20.6

Z21

Z71.7

Z83.0
Деменция при болезни, вызванной вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0)
Лабораторное обнаружение вируса
иммунодефицита человека [ВИЧ]
Специальное скрининговое обследование с
целью выявления инфицирования вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ]
Контакт с больным и возможность
заражения вирусом иммунодефицита
человека [ВИЧ]
Бессимптомный инфекционный статус,
вызванный вирусом иммунодефицита человека
[ВИЧ]
Консультирование по вопросам, связанным с
вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
В семейном анамнезе болезнь, вызванная
вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
ВИЧ - носительство
 ВИЧ - сопутствующее или фоновое
заболевание
 ВИЧ - основное заболевание

 Основное
заболевание:
ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (4Б, 4В, 5 стадии)
дата выявления ВИЧ
CD4 Т-лимфоцитов
морфология иммунной системы
 Вторичные
заболевания:
СПИД-ассоциированные инфекции и опухоли
 Фоновые
(сопутствующие) заболевания:
Наркомания. Алкогольная болезнь. Хронический
вирусный гепатит.
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД)
(иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …,
CD8 …, CD4/CD8…).
Вторичные заболевания:
1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит с
множественным поражением коры, белого вещества
височно-теменной и затылочной областей, подкорковых
ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы —
гистологически, ШИК-реакция).
2. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная
пневмоцистная пневмония.
3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с
поражением лёгких и надпочечников (субтотальный
адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный
миокардит с преимущественным поражением левого
желудочка.
4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба)
В20.7
Осложнения основного заболевания: Левосторонний
фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл.).
Отёк головного мозга, отёк лёгких. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.7
б) —
в) —.
г) —.
II. —.
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + №
… , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…).
Вторичные заболевания:
1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного
мозга (прижизненное исследование ликвора № …, дата, — криптококк
неоформанс).
2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного
мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист
токсоплазм), обоих лёгких.
3. Генерализованная цитомегаловирусная с поражением лёгких, печени,
надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).
4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная
бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках —
полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков,
гистологически — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов,
сходные с кандида).
5. Эрозивно-язвенной эзофагит микотической этиологии (гистологически —
псевдомицелий грибов)
В20.5.
Осложнения основного заболевания: Двусторонний фибринозный
плеврит, медиастинит. Отек лёгких, отек головного мозга. Кахексия.
Пролежни крестца.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В + С
(анализ крови на маркеры гепатита № .., дата) В18.8
Наркомания (по данным медицинской документации).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.5
б) —
в) —.
г) —.
II. Хронический вирусный гепатит В+С - В18.8
Основное заболевание: Макро-микронодулярный
цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита
(вирусы гепатита B и С — метод и дата вирусологического
исследования), высокой степени активности, фаза
декомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью,
результаты биопсии печени (дата)
B18.0
Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 3
(иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …,
CD8 …, CD4/CD8…). Генерализованная лимфаденопатия
подмышечных, шейных, медиастинальных, брыжеечных
лимфатических узлов.
В23.1
Осложнения основного заболевания: Синдром
портальной гипертензии: спленомегалия (масса селезёнки
800 г), асцит (8 л), варикозное расширение вен пищевода.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Острая постгеморрагическая анемия.
Медицинское свидетельство о
смерти
I. а) – вирусный гепатит с исходом в цирроз
печени B18.0
б) –
в) —
г) —
II. — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями
(персистирующей) генерализованной
лимфаденопатии - B23.1
Основное заболевание: Стафилококковый
сепсис (после случайного укола пальца … — по
данным истории болезни), бактериологическое
исследование трупной крови, органов — … (дата),
септикопиемия: множественные двусторонние
субплевральные абсцессы лёгких, апостематозный
нефрит. Синдром системного воспалительного
ответа: интерстициальные гепатит и миокардит,
гиперплазия селезенки (масса 380 г.)
А41.2
Осложнения основного заболевания:
Синдром полиорганной недостаточности: острая
печёночно-почечная недостаточность (лабораторные
показатели). ДВС-синдром, выраженная жировая
дистрофия печени и миокарда, некротический нефроз
Сопутствующее заболевание:
ВИЧ-носительство (лабораторное обнаружение вируса
иммунодефицита человека)
R75
Медицинское свидетельство о
смерти
I. а) – Стафилококковый сепсис А41.2
б)
в) —
г) —
II. — Лабораторное обнаружение вируса
иммунодефицита человека
R75
Туберкулёз - инфекция, вызываемая микобактерией
туберкулеза;
По отношению к ВИЧ-инфекции — одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний.
СПИД- индикаторное, сочетанное заболевание и ко-инфекция.
Может рассматриваться в роли сочетанного заболевания, коинфекции (в том случае, если заражение микобактерией
туберкулёза и развитие клиники туберкулёза произошли
раньше, чем инфицирование ВИЧ).
Развитие иммунного дефицита, обусловленное ВИЧинфекцией, вызывает быстрое прогрессирование туберкулёза.
Эпидемиологический спутник ВИЧ-инфекции: эпидемия
туберкулёза усиливается благодаря тому, что большое
количество больных ВИЧ-инфекцией, страдая туберкулёзом, в
большей мере распространяют микобактерию туберкулёза.
Письмо Министерство здравоохранения и социального развития РФ
№ 4173-РХ от 04.08.2006
Глоссарий терминов по организации оказания медицинской помощи больным
ВИЧ-инфекцией
Это заболевания, вызванные условно
патогенными возбудителями.
Они вызывают патологические состояния в
только в определенных условиях – нужен
иммунодефицит.
Оппортунистические инфекции не могут
развиваться при нормальном иммунитете !!!
Туберкулез не относится
к этой группе !!!

При формулировке диагноза туберкулёза следует
учитывать, что его Российская классификация,
утвержденная
приказами Минздрава РФ от 22.11.1995 г. № 324
и Минздравсоцразвития РФ от 21.03.2003 г. № 109,
не соответствует МКБ-10

В клинических и патологоанатомических диагнозах
следует употреблять Российскую классификацию и
термины, а их кодировку проводить по МКБ-10,
используя РЕКОМЕНДАЦИИ, разработанные
ЦНИИ туберкулёза РАМН
На вскрытии диагностирован
туберкулёз
ВИЧ 1-3 стадии
ВИЧ 4А стадия
Малые
формы
туберку
леза
Распространенные
формы туберкулеза
Малые
формы
туберкулеза
Распространенные
формы туберкулеза
Смерть
от
другого
заболевания
Туберкулез основное заболевание
Сочетан
ные
заболевания
Туберкулез – основ
ное, ВИЧ –
фоновое
ВИЧ – 4Б, 4В, 5ст
ВИЧ-инфекция –
основное
заболевание,
туберкулез – его
проявление
Как един
ственный
процесс В сочетании с
другими
инфекциями
и/или
опухолями
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В
(иммунный блот с указанием номера и даты) В20.0
Вторичное заболевание: Генерализованный
гематогенный туберкулёз с поражением лёгких
(двусторонний крупноочаговый туберкулёз,
множественные малые пневмониогенные каверны 1,2,3,6
сегментов обоих лёгких, МБТ+), печени, почек, селезёнки,
надпочечников (миллиарная диссеминация), кишечника
(инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных
отделов подвздошной и купола слепой кишок),
периферических внутригрудных, мезентериальных
лимфатических узлов
А19.1
Осложнения основного заболевания: отёк
головного мозга, отёк лёгких. кахексия
Сопутствующие заболевания: Хроническая
наркотическая интоксикация (по заключению врачанарколога).
Медицинское свидетельство о
смерти
I. а) — Вич-инфекция с проявлениями
микобактериальной инфекции
В20.0
б) —
в) —
г) —
II. — Острый милиарный туберкулёз
множественной локализации
А19.1
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (ИБ +
№… от…).
Вторичное
В20.0
заболевание:
Генерализованный
туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний милиарный
туберкулёз,
МБТ
мокроты
«–»),
внутригрудных,
мезентериальных, периферических лимфатических узлов
(тотальный
казеозный
лимфаденит),
кишечника
(инфильтративно-язвенный
туберкулёз
терминальных
отделов подвздошной кишки, МБТ кала + методом
б/скопии),
почек,
селезёнки,
печени;
фаза
прогрессирования.
А19.1
Осложнения основного заболевания: Перфорация
туберкулёзной язвы подвздошной кишки. Разлитой
фибринозно-гнойный перитонит. Отёк лёгких. Отёк
головного мозга. Операции: Лапаротомия, резекция тонкой
кишки, санация и дренирование брюшной полости (дата).
Сопутствующие заболевания: Хронический
вирусный гепатит С (указать данные ИФА).
Основное
заболевание:
Фиброзно-кавернозный
туберкулёз лёгких в фазе прогрессирования –
хроническая гигантская каверна в верхней доле
правого лёгкого, множественные лобулярные и
сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и
во всех отделах лёгких, острые пневмониогенные
каверны в 6 сегментах обоих лёгких, плевропневмосклероз.
МБТ
+,
множественная
лекарственная устойчивость МБТ (по клиническим
данным: бак. посев № … от … дата).
А15.0
Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия
первичных проявлений, острая ВИЧ-инфекция без
вторичных заболеваний.
В23.0
Осложнения
основного
заболевания:
Хроническое легочное сердце – масса сердца 390 г,
дилатация полостей правых отделов сердца,
гипертрофия правого желудочка 0,6 см, ЖИ 0,8.
Кахексия.
Медицинское свидетельство о
смерти
I. а) – Туберкулёз лёгких, подтвержденный
бактериологически и гистологически А15.0
б) –
в) —
г) —
II. — Острый ВИЧ-инфекционный синдром В23.0
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция
(стадия 4В, иммуноблот …..).
Вторичное заболевание: Генерализованный
туберкулёз с поражением оболочек мозга
(туберкулёзный лептоменингит, прижизненно
МБТ(+), лёгких (двусторонний милиарный
туберкулёз, МБТ(-) методом б/скопии),
внутригрудных, мезентериальных,
периферических лимфатических узлов
(субтотальный казеозный лимфаденит), печени,
почек, надпочечников, селезёнки.
Осложнения : Отёк и набухание головного
мозга. Отёк лёгких. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) – Вич-инфекция с проявлениями
микобактериальной инфекции
В20.0
б) –
в) —
г) —
II. — Туберкулёзный лептоменингит А