Симптомы

Приоритетный национальный проект в сфере
здравоохранения
«Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,
выявление и лечение больных ВИЧ»
Комплексная помощь женщинам с ВИЧ
с сопутствующими заболеваниями
Возможные сопутствующие заболевания
• Наркотическая зависимость
• Носительство вирусного гепатита
(преимущественно С)
• Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)
• Оппортунистические инфекции
Сопутствующие состояния у ВИЧ-инфицированных
женщин (исследование ИЗС в 2005 г.: анализ историй
родов/аборта),%
80
66,7
70
56,7
60
50,2
%
50
40
48
36,9
30
20,9
20
10
0
ИПП
Гепатиты
После родов
После аборта
Наркотики в анамнезе
Наркотическая зависимость
• Нейроны адаптируются к введению
наркотика и могут функционировать
нормально только в его присутствии.
Если наркотик отсутствует - возникает
синдром отмены, угрожающий жизни.
• Зависимость начинается с момента
введения наркотика, постепенно
развиваются нарушения в мозге,
приводящие к отсутствию адекватного
поведения.
• Зависимость носит комплексный
характер.
Психоактивные вещества, вызывающие
зависимость
•
•
•
•
•
•
•
Никотин
Алкоголь
Марихуана
Опиаты
Кокаин
«Экстази»
Другие амфетамины и
бензодиазепины
Алкоголь
•
•
•
•
•
•
•
Симптомы
Возбуждение
Тремор
Нарушения сна
Тахикардия, повышение
артериального давления
Тошнота
Мидриаз
Судорожные припадки
•
•
•
•
Последствия
Самопроизвольный аборт
Задержка физического и
психического развития
Микроцефалия, нарушения
ЦНС
Черепно-лицевые
аномалии
Табакокурение
Симптомы
• Раздражительность,
беспокойство, нарушение
концентрации внимания,
трудности при выполнении
заданий, тревога,
сонливость, нарушения сна
• Чувство голода, прибавка в
весе
• Тяга к курению
Последствия
• Внутриутробная задержка
роста и веса
• Преждевременные роды,
предлежание плаценты,
преждевременная
отслойка плаценты.
Дельта-9-тетрагидроканнабинол (конопля: марихуана,
гашиш)
Симптомы
• Беспокойство,
раздражительность,
умеренное возбуждение,
бессонница
• Тошнота, спазмы
Последствия
• Преждевременные роды
• Задержка веса плода
• Поведенческие нарушения.
Психостимуляторы: метамфетамины, кокаин,
метилфенидат, фенметразин, диметилтриптамин,
фенциклидин
Симптомы
• Боль в мышцах, боль в животе
• Чувство голода
• Длительный сон
• Суицидальные мысли
• Брадикардия
• Депрессия
Последствия
• Самопроизвольный аборт,
преждевременная отслойка
плаценты, внутриутробная гибель
плода
• Гиперактивность плода, задержки
развития, инфаркт и другие
поражения головного мозга
• Пороки развития, некротический
энтероколит у новорожденного
Опиаты: кодеин/оксикодон, героин, гидроморфон,
трипеленамин
Симптомы
• Гриппоподобный синдром
• Возбуждение, бессонница,
тревога
• Мидриаз
• Спазмы в животе
• Тахикардия, гипертония
• Наличие «дорожек» гематом со следами
инъекций.
Последствия
• Внутриутробная задержка
развития, абстинентный
синдром у плода
• Преждевременное излитие
околоплодных вод
• Перинатальная смерть.
Обследование
• ВИЧ-инфицированным женщинам, поступающим
в роддом, может быть предложено
консультирование и проведение исследования
мочи на наличие опиатов с помощью экспресстестов.
Цель наркологического лечения
• Предотвращение развития абстинентного
синдрома.
• Снятие наркотической (алкогольной, а возможно
и смешанной) интоксикации.
• Подавление патологического влечения.
Абстинентный синдром у женщины
• Формирование физической зависимости
происходит через 4-6 недель употребления
опиатов.
• Абстинентный синдром обычно развивается через
6-8 часов после введения последней дозы,
достигая наибольшей выраженности на 3-4 сутки.
Ведение ВИЧ-инфицированных женщин с наркотической
зависимостью, поступивших в момент родов и не
получавших дородовой помощи. Протоколы ВОЗ, 2006
• Назначить дезотоксикационное лечение абстинентного
синдрома;
• Решение вопроса о заместительной терапии. Назначение
прямого антагониста опиатов налоксона.
• Для устранения боли могут потребоваться более высокие
дозы анальгетиков.
• Эпидуральную анестезию необходимо провести на самом
раннем этапе родов; ее можно повторить в раннем
послеродовом периоде, особенно после КС.
• Провести консультирование о влиянии наркотиков на исход
беременности и на новорожденного, а также на выбор
лечения.
Симптомы абстинентного синдрома у
новорожденных. Протоколы ВОЗ, 2006
Возникает у 50—80% новорожденных, подвергшихся
воздействию опиоидов внутриутробно, обычно в первые 24—
72 часа жизни.
Симптомы
• Тремор, мышечный гипертонус, гиперрефлексия
• Беспокойство , зевание, нарушения сна, продолжительный
плач
• Срыгивания, рвота, диарея
• Тахипноэ, чихание, заложенность носа
• Лихорадка, потливость.
Тяжелые симптомы, требующие медикаментозного лечения,
наблюдаются у 5—20%.
Лечение абстинентного синдрома у
новорожденных
• Первый этап — поддерживающая терапия: спокойная
обстановка (тихое помещение, неяркое освещение, тугое
пеленание, укачивание на руках или в кроватке, соскапустышка), частое кормление малыми порциями (по
требованию), отсутствие резких перемен в окружающей
обстановке.
• Второй этап — медикаментозное лечение. Препарат выбора
— раствор фенобарбитала. Если этот препарат не дает
эффекта или развиваются судороги - раствор морфина.
Лечебные дозы препаратов варьируют в зависимости от
балльной оценки абстинентного синдрома.
Снижение вреда
• Комплекс научно обоснованных мер,
направленный на снижение риска передачи ВИЧ и
последствий ВИЧ/СПИД при употреблении
наркотиков, особенно инъекционных:
• Доступность стерильных средств для инъекций
• Лечение наркозависимости
• Консультирование
• Заместительная терапия (бупренорфином и
метадоном) – не разрешена в РФ
Возможные сопутствующим заболевания,
связанные с наркотической зависимостью
•
•
•
•
•
•
•
•
Гепатит С
ИППП
Туберкулез
Сепсис, эндокардиты, тромбофлебиты, кожные
абсцессы
Дистрофия, пневмония
Травмы
Депрессии и другие психические заболевания
Нарушения менструального цикла.
Профилактика, выявление и лечение
туберкулеза у женщин с ВИЧ
 Риск возникновения активного туберкулеза у людей
с ВИЧ – 5-10% в год (у ВИЧ-отриц. – 5-10% в течение
всей жизни)
 Беременность усугубляет течение туберкулеза
 Все женщины, у которых кашель сохраняется более
2-х недель, должны пройти обследование на
туберкулез и, при необходимости, получать лечение.
ППМР у ВИЧ-инфицированных беременных
женщин с активным туберкулезом
• Большинство противотуберкулезных препаратов первого
ряда безопасны во время беременности, за исключением
стрептомицина, который ототоксичен для плода.
• Схемы АРТ, содержащие невирапин или неусиленные ИП,
не должны назначаться вместе с рифампицином из-за
лекарственных взаимодействий.
• Если ВИЧ-инфицированная беременная женщина получает
рифампицин, то для ППМР рекомендуется использовать
схему зидовудин + ламивудин + саквинавир/ритонавир.
• Необходимо внимательно следить за активностью
печеночных ферментов.
Пути инфицирования вирусными
гепатитами B и С
• Основной контакт - «крови с кровью»
• Половой контакт.
• Передача от матери ребенку.
Влияние ВИЧ на течение ВГС
• Снижает риск спонтанного выздоровления
• Повышает риск перинатальной передачи ВГС с 6
до 20%
• Повышает риск передачи ВГС половым путем с 0
до 3%
• Более быстрое прогрессирование фиброза,
печеночной недостаточности и карциономы
Профилактика гепатитов В и С
• Инфицирование плода вирусами гепатита В и
С от матери происходит в последнем
триместре беременности.
• Методы профилактики вертикальной передачи
вируса гепатита В включают вакцинацию и
введение иммуноглобулина.
• При сочетании вируса гепатита С и ВИЧинфекции эффективным методом профилактики
является проведение кесарева сечения,
особенно в сочетании с антиретровирусными
препаратами.
Противопоказаны к использованию во время
беременности
• Интерферон
• Рибавирин
Методы профилактики гепатита В и С
• Общими рекомендациями профилактики инфицирования ВГВ и ВГС при
контакте с биологическими жидкостями, содержащими эти вирусы, в
результате укола или пореза, будут – промывание раны, кожи или
слизистых проточной водой с мылом.
•
Первичная профилактика гепатита В и С включает: отказ или
снижение рискованного сексуального поведения (моногамные отношения,
использование презерватива при половых контактах).
• Необходимо установление возможного источника инфекции, партнера
пациента с вирусными гепатитами для его обследования, консультирования
и оказания, при необходимости, лечебной помощи.
• Любому пациенту с гепатитом B и/или С, которой предположительно
был инфицирован половым путем, нужно предложить обследоваться и на
другие ИППП, включая ВИЧ.
ВИЧ и ИПППП
• Выше риск ИППП, грибковых инфекций
влагалища, выше риск инфицирования
резистентным типом вируса ВИЧ.
• ИППП повышают риск передачи ВИЧ партнеру
• Выше риск воспалительных заболеваний органов
малого таза.
• В 10 раз выше риск инфицирования вирусом
папилломы человека, которая приводит к
цервикальной дисплазии и неоплазии, что играет
важную роль в развитии рака шейки матки.
ВИЧ и ИПППП
• Выше риск ИППП, грибковых инфекций
влагалища, выше риск инфицирования
резистентным типом вируса ВИЧ.
• ИППП повышают риск передачи ВИЧ партнеру
• Выше риск воспалительных заболеваний органов
малого таза.
• В 10 раз выше риск инфицирования вирусом
папилломы человека, которая приводит к
цервикальной дисплазии и неоплазии
Кандидоз – частое клиническое проявление
снижения Т-клеточного иммунитета
•
•
•
•
Фарингиты и стоматиты
Эзофагиты
Поражение кишечника
Вульвовагиниты и цервициты - Candida albicans
до 80%, 20% - Candida grabrata
Симптомы
•
•
•
•
Белые наложения
Эритема
Жжение
Нарушение глотания, боль в грудной клетке при
эзофагите
Кандидозый вульвовагинит %
• У 75% всех женщин хотя бы 1 эпизод, 45% - 2 и
более, 5% - персистирующее течение
• Распространенность у женщин с ВИЧ – 15%,
повышается при снижении СД4-лимфоцитов и
повышении вирусной нагрузки
• Провокаторы: антибиотикотерапия и
беременность
• При беременности увеличивается колонизация
кандида и заболеваемость
Duerr, 2003
Грибковое поражение шейки матки при ВИЧинфекции
Лечение
• Адекватные дозы и короткие курсы фунгицидных
лекарственных средств
• Избегать длительного назначения
противогрибковых препаратов для
предупреждения резистентности
• При длительном назначении системных
антибиотиков – рассматривается профилактика
кандидоза
• При беременности – предпочтение топическим
препаратам
Цервикальная
карцинома
Рак шейки матки
– ВИЧ-связанное
заболевание
Принципы профилактики и контроля ИППП
•
•
•
•
Информирование и консультирование
Доступность эффективного обследования в день обращения
Гинекологическое обследование не реже 2 раз в год
Эффективная антибиотикотерапия с учетом сочетания с
АРВ-терапией
• Обучение использованию презерватива
• Доступность противовирусной терапии
• Вакцинация