Высокоскоростная подача кислорода

Ресурсы для кислородной и комплексной
реанимации
д-р Саймон. Мардел
консультант по неотложной медицине, Лестершир, Великобритания, консультант ВОЗ (в
рамках краткосрочных контрактов)
98%
Инфекционная плата Кенема
Государственная больница в
Сьерра Леоне
Обучение на тренажерах H5N1, Молдова
Ф. Караев, детская
больница ы
Азербайджане
Любая страна, где спрос
на своевременную
реанимационную помощь
превышает имеющийся
потенциал
Подкатегория больных с
дыхательной
недостаточностью (или
недостаточностью
любого другого органа)
- смертность будет
Сопутствующие
заболевания
Нет сопутствующих
заболеваний
Зараженные
Госпитализированные
гораздо выше, в случае:
Наличия сопутствующих
заболеваний
Несвоевременного
направления на лечение
Неудовлетворительной
поддерживающей терапии
Ограниченного доступа к
современным средствам
медпомощи
Дыхательная
недостаточность
Население,
подверженн
ое риску
заражения
гриппом A
(H1N1)
Содержание
1. Цели измерения насыщения крови
кислородом
2. Эффективные методы устранения
гипоксемии
3. Способы быстрого повышения
доступности кислорода
(потенциала насыщения)
1. Цели измерения насыщения крови
кислородом
2. Эффективные методы устранения
гипоксемии
3. Способы быстрого повышения
доступности кислорода
(потенциала насыщения)
Гипоксемия
• Гипоксемия – это низкий уровень кислорода в крови.
Она относятся к состояниям, угрожающим жизни
человека и часто возникает при пневмонии
• Даже при наличии самых очевидных клинических
проявлений гипоксемию часто неправильно
диагностируют, принимая за другие состояния
• Лучшим методом выявления и мониторинга
гипоксемии является пульсовая оксиметрия.
Оксиметрия отличается точностью, простотой, она
относится к не инвазивным эффективным методам,
не требующим больших затрат
Гипоксемия - добавочные
зависимости
Градиент а-а* при вирусной пневмонии резко повышается до
уровня, находящегося за пределом гипоксического порога
+ Градиент а-а уже значительно повышен при
ожирении и у большинства пациентов, которые ранее
перенесли то или иное легочное заболевание
+ Уровень альвеолярного кислорода снижается с
повышением высоты над уровнем моря
- Уровень альвеолярного кислорода повышается при
увеличении концентрации вдыхаемого кислорода
*Альвеолярно-артериальный градиент
Пульсовые оксиметры
Нормальный диапазон Sp02 на уровне моря
составляет 94 - 100%
Большинство клиницистов считают, что
SpO2<90% является показанием для
назначения кислородного лечения
98
99
Низкие уровни насыщения крови
кислородом
80
Например, SaO2 = 80%
Что эта цифра фактически
означает?
Ответ на этот вопрос,
связан с S-образной
(сигмоидной) формой
ГРАФИКА ДИССОЦИАЦИИ
МЕЖДУ КИСЛОРОДОМ И
ГЕМОГЛОБИНОМ
Раннее предупреждение: Карты контроля
состояния (в баллах)
Комплексная стратегия
реанимационной помощи – Уровни
помощи
Уровень 0
Простой сестринский уход
Уровень 1
Наблюдение и простая
поддерживающая терапия по
поводу фактической или
возможной недостаточности
одного органа
Уровень 2
Поддерживающая терапия по
поводу недостаточности одного
органа или шаг вниз или вверх
относительно уровня 3
Уровень 3
Возможность лечить больных с
недостаточностью нескольких
органов
Важнейшее
повышение
потенциала
насыщения
кислородом
Никаких специальных
технических средств
1. Цели измерения насыщения крови
кислородом
2. Эффективные методы устранения
гипоксемии
3. Способы быстрого повышения
доступности кислорода
(потенциала насыщения)
“SaO2 должен поддерживаться на уровне выше
90%”
“Пациенты с сильной гипоксией нуждаются в
высокоскоростной подаче кислорода
(например,10 л/мин.) через лицевую маску”.
Лечение кислородом
- скорость потока
- аппаратура
Высокоскоростная подача
кислорода необходима при
сильной гипоксии,
например, 10-15 литров в минуту
Для обоснования
нужен еще один
график !
Выдох
пауза
Пауза
Выдох
Пауза
Вдох
Вдох
Скорость потока
кислорода, л/мин.
Выдох, вдох30
Какова максимальная скорость потока
кислорода на ВДОХЕ?
Когда взрослый человек делает вдох, достигается
максимальная скорость поступления, составляющая
примерно 30 литров в минуту
40
вдох
Скорость потока выдох
При пневмонии повышаются частота
дыхания и максимальная скорость потока
кислорода на вдохе
Концентрация выбирается в зависимости от
частоты и глубины дыхания больного и
потока кислорода
Мексика H1N1: Использование
аппаратуры и мониторинг для
подержания уровня SaO2
Носовые катетеры (канюли)
Носовой катетер кислорода – это
устройство, на концах которого
находятся две короткие усеченные
трубки (длиной примерно 1 см),
которые вставляются
непосредственно в ноздри
“Носовые катетеры не позволяют подавать кислород с
высокой скоростью и используются только при легкой
гипоксии”.
Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха,
который обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 2-4
л/мин. в кислородную маску; Вдыхаемый кислород - только 3040%;
Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который
обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 3-6 л/мин. в
кислородную маску; Вдыхаемый кислород – 30-50%
На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода;
3-6 л/мин. в кислородную маску; Можно увеличить концентрацию
вдыхаемого кислорода посредством сохранения кислорода,
который теряется при выдыхании и небольших пауз в дыхании
Пример “нереверсионной” или
“100%-ной маски”
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется
свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют
поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет
обеспечить дополнительное поступление свежего O2; Вдыхаемый
кислород - 85-95%;
На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2)
выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется
свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют
поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет
обеспечить дополнительное поступление свежего O2; Более высокая
концентрация FiO2
На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин.; 3-6 л/мин.; Вдыхаемый кислород 50-75%
Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕ
л/мин.
Неудовлетворительное соблюдение
режима лечения кислородом!
Некоторые взрослые
пациенты плохо
переносят
кислородные маски,
жалуясь на
клаустрофобию, запах,
и сухость во рту. Во
многих случаях
уговоры помогают
улучшить ситуацию, но
поскольку многие
пациенты с гипоксией
не могут сидеть
спокойно и все путают,
это часто является
отдельной проблемой
“Некоторым трудно
соблюдать правила,
поэтому необходимо
пристальное
наблюдение и
участие со стороны
сестринского
персонала (и
родителей, если это –
дети)”.
Уроки, извлеченные при лечении
гриппа H5N1
В Азербайджане этому
коллективу детской
больницы удалось
вылечить двоих детей с
тяжелой формой
пневмонии, вызванной
вирусом H5N1. Детям
потребовалось лечение
кислородом с
высокоскоростным
потоком, подаваемым с
помощью лицевой маски
и не потребовалась
вентиляция легких.
Частый пульс низкий уровень SaO2 частое
дыхание
(температура максимальная; частота дыхания; пульс; насыщение кислородом)
140.0
120.0
100.0
140
Случай 2.
Случай 1. Возраст –
17 лет
Сильная и
длительная
гипоксия
Case
“u” 15y Female
Возраст – 15
120
100
temperature
highest
лет Сильная
axillary гипоксия
Respiratory Rate
temperature
highest axillary
80.0
80
Pulse
Pulse
60.0
60
40.0
40
Oxygen saturation
lowest Oxygen
saturation
20.0
20
16
/0
3/
20
06
18
/0
3/
20
06
20
/0
3/
20
06
22
/0
3/
20
06
24
/0
3/
20
06
16
/03
/0 6
18
/03
/0 6
20
/03
/0 6
22
/03
/0 6
24
/03
/0 6
Respiratory Rate
“SaO2 (насыщение крови кислородом)
необходимо поддерживать на уровне выше 90%”
Кто еще помогал детям с сильной гипоксемией
при постоянной подаче кислорода через маску –
исходно со скоростью 8 л/мин. ?
Матери показали ее собственные значения SaO2
(соответствующие норме) и значения SaO2 у ее детей, и
объяснили, как повышается SaO2 в процессе
высокоскоростной подачи кислорода через лицевую маску.
Затем она помогала своему ребенку соблюдать режим
кислородного лечения на протяжении 7 дней
O2 - звено в цепи
выживания
Гипоксия!
Выявлять и лечить везде
1. Цели измерения насыщения крови
кислородом
2. Эффективные методы устранения
гипоксемии
3. Способы быстрого повышения доступности
кислорода (потенциала насыщения)
“С помощью кислородных генераторов
подается кислород разных концентраций и с
разными скоростями потока, но объем
производства может быть недостаточным для
устранения сильной гипоксемии”
“Если в палате нет кислородной трубы,
необходимо обеспечить наличие
больших баллонов”.
Инфекционный контроль –
«риски»
Например, при
использовании
сильно зараженного
стержня
увлажнителя в
палате
Такие устройства
нельзя использовать
при простой подаче
через лицевую
маску!
Кислород – практические
аспекты
8-10 литров в минуту
= 600 литров в час
= 14400 литров в день
В Азербайджане для
лечения 2 больных
нам потребовалось 18
больших баллонов!
Перезаправка баллона
стоит примерно 10
долларов США
(При отсутствии газообразного медицинского кислорода
для подачи кислорода через лицевую маску можно
использовать промышленный кислород, принимая
определенные меры предосторожности)
“В 1979 году ВОЗ включила кислород в
перечень жизненно необходимых
лекарственных средств, но в некоторых
странах его повсеместное наличие не
обеспечено. При отсутствии медицинского
кислорода можно использовать
промышленный кислород (например, для
подачи через лицевую маску), при условии,
что это соответствует правилам,
установленным на национальном уровне”
Поддерживающая терапия на ранних этапах снижает вероятность развития
осложнений и возникновения необходимости направления в отделение
интенсивной терапии
Повышение выживаемости! Интенсивная терапия;
Качественная/своевременная поддерживающая терапия; Интенсивная терапия;
Неудовлетворительная; несвоевременная поддерживающая терапия; Высокая
смертность!
• ..\My Documents\cpmpaq desktop 13
march2008\pdf files to be sorted and
refs\ITU pyramid critical care.jpg
КОНЕЦ ПРЕЗЕНТАЦИИ
• Далее представлены слайды, которые
могут потребоваться для ответов на
вопросы участников
ИЗБЕГАТЬ ПЕРЕУВЛАЖНЕНИЯ
• Если ЖКТ не затронут и не находится в состоянии
шока, используйте жидкие средства для
перорального применения
• Неопределенность в отношении «обезвоживания»
пациентов
• Некоторые больные поступают в отделения
интенсивной терапии с положительным жидкостным
балансом
• Многие врачи-интенсивисты сообщают, что гипоксия
уменьшается при использовании диуретиков или
ограничении потребления жидкости
• Некоторые интенсивисты допускают небольшое
повышение креатина, если это помогает избежать
усиления гипоксии
Дилемма для врачейинтенсивистов
Непостоянная
неинвазивная
вентиляция легких
с положительным
давлением через
носовую маску
(ННВЛ)
•
•
Позволяет использовать
стратегию защиты легких
Помогает избежать
наступления кризисных
состояний из-за
внезапного ухудшения
НО
• Риски, например,
«вентиляторная»
пневмония* и
ресурсоемкость
• Интенсивность
•Степень риска развития «вентиляторной»
пневмонии пропорционален длительности
ННВЛ (в днях)
Старайтесь не
использовать ННВЛ
• Пациента можно
вылечить с помощью
простых мер
НО
• Риски, связанные с
гипоксией
• Состояние больного
может быстро
ухудшится
• ННВЛ на поздних
этапах как средство
спасения –
использовать стратегию
защиты легких
Уроки, извлеченные при лечении гриппа
H5N1
Смертность от птичьего гриппа, вызываемого вирусом A
(H5N1), высока - 61%, самые высокие показатели - среди
людей в возрасте от 10 до 19 лет даже при использовании
средств интенсивной терапии
Многие пациенты поступаю в отделения интенсивной
терапии, после длительного периода не устраненной
гипоксемии, развившейся в результате вирусной
пневмонии. На ранних этапах ее трудно
диагностировать, поскольку первоначально
симптомы не отличаются от обычных заболеваний, а
по мере развития пневмонии состояние больного
стремительно ухудшается, и именно на этом этапе
большинство пациентов оказываются в больнице.
Клинические характеристики десяти больных
гриппом H5N1 при поступлении в стационар и
конечные результаты*
Желтым выделены единственные два выживших пациента с более высокими
показателями насыщения крови кислородом при поступлении в стационар
Розовым выделены номера пациентов с радиографией органов грудной клетки
(следующие три слайда)
Номер пациента
1
2
3
4
5
6
Возраст (лет)
Время с начала заболевания
(дней)
Частота дыхания
(дыхательных движений в
минуту)
Насыщение крови
кислородом** во время
поступления 40%
кислорода
Исход (В = выздоровление)
12
3
5
7
10
7
8
5
8
8
13
6
65
70
64
60
40
40
50%
70
%
86%
50
%
95
%
Умер
Умер
Умер
Уме
р
В
7
8
9
18
6
24
5
23
7
40
60
50
28
85
%
67
%
81
%
80
%
90
%
Умер
Умер
Умер
Умер
В
16
5
10
Восьми умершим больным в первые 48 часов после госпитализации делали механическую
вентиляцию легких, уровни насыщения крови кислородом у них были очень низкие,
особенно, в процессе кислородной терапии
*Птичий грипп A(H5N1) у 10 пациентов во Вьетнаме
N Engl J Med 350;12, March 18,2004 (Данные из таблиц 2 и 3).
SpO2 ниже 90%
Кривая здесь
относительно
резко поднимается
вверх
--- может привести
к гораздо более
значительному
снижению SpO2!
Здесь кривая
относительно
плоская
Небольшие
изменения в уровне
SpO2: 90 - 100%
-
Небольшие
снижения
PaO2 ---
--- отражает
значительные
изменения в
Below
SpO2 of 90%
PaO2!
--
Максимальная скорость потока на вдохе,
например, 30 л/мин.
Вас удивляет, что скорость потока может быть столь
высокой?
Следует помнить, что мы измеряем
максимальные скорости потока на
выдохе при астме – и часто получаем
значения на уровне 100 – 500 литров в
минуту !
Маски Вентури или маски для
высокоскоростной подачи воздуха,
обогащенного кислородом
Захват
воздуха из
помещения
Захват
воздуха из
помещения
Относительно высокие
скорости потока кислорода,
проходящего через узкое
отверстие позволяют
захватывать и направлять в
маску дополнительный воздух
из помещения для
обеспечения соответствия
скорости потока на вдохе у
пациента. Эти маски
позволяют подавать
определенное количество
кислорода в соответствии с
назначением – чаще всего
назначают 24% и 28%, 35% и
60%.
Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи
воздуха, обогащенного кислородом
Шум и дискомфорт для пациентов.
Захват воздуха из
помещения повышает
скорость потока до более
30 литров в минуту!
Захват
воздуха из
помещения
Эти приспособления
целенаправленно снижают
концентрацию кислорода и НЕ
ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ для устранения
гипоксии, за исключением
определенных состояний, при
которых следует избегать вдыхания
концентрированного кислорода.
Очень высокая скорость потока при
использовании масок Вентури
вызывает обеспокоенность в связи с
аэрозольным распространением
инфекции в период эпидемии
атипичной пневмонии
Промышленный кислород придется
использовать в целях значимого
повышения потенциала при увеличении
спроса на этот вид помощи
Промышленный кислород часто намного дешевле, чем
медицинский и, возможно, является более доступным. Поскольку
принципы его производства аналогичны принципам производства
медицинского кислорода, присутствие химических примесей
маловероятно в обеих формах. Поэтому, промышленный кислород,
как правило, безопасен при использовании в медицинских целях, и
его можно использовать вместо медицинского кислорода. Однако,
если кислород поступает из промышленного источника,
администрация больницы и лица, отвечающие за снабжение
кислородом, должны получить гарантии производителя в отношении
того, что в баллонах содержится именно кислород, и что эти
баллоны ранее не использовались для других газов. Средства
идентификации баллонов должны согласовываться с поставщиком,
у которого они покупаются
Увлажнение
• Когда кислород используется при низких скоростях
потока (менее 4 л/мин.) посредством подачи через
носовой катетер или канюли, в увлажнении нет
необходимости.
• Увлажнение необходимо только в случае
использования определенных методов подачи
кислорода.
• Увлажнение абсолютно необходимо пациентам с
эндотрахейной трубкой или после трахеостомии.
• Одним из основных рисков для безопасности
использования увлажнителей воздуха является
бактериальное заражение.