В ФОРМАТЕ PPT - Российское общество хирургов

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Общества: Национальная торакальная секция Российского общества
хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России
Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:
проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии
РМАПО, Москва)
Состав комитета экспертов: проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург),
проф. А.А.Вишневский (Москва), проф. Е.А.Корымасов (Самара),
проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов
(Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва),
проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург)
Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA),
Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico
Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)
Под редакцией: Академика РАМН, профессора М.И.Перельмана
Методология – Gonzalo Varela
Методология – М.И.Перельман
Методология – П.К.Яблонский
Спонтанный пневмоторакс с точки
зрения доказательной медицины
Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе
Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.
Хирургическая тактика
Торакотомия с плеврэктомией –
методика, обеспечивающая
наименьший процент рецидивов
(~1%)
Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе
Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.
Хирургическая тактика
Торакотомия с плеврэктомией –
методика, обеспечивающая
наименьший процент рецидивов
(~1%)
Торакоскопическая
плеврэктомия и
плевродеструкция лучше
переносятся пациентами
Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе
Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.
Торакоскопическая плеврэктомия
сравнима по результатам (частоте
рецидивов) с открытой
плеврэктомией, но более
предпочтительна с точки зрения
болевого синдрома, длительности
госпитализации и восстановления
функции внешнего дыхания…
Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе
• Январь 2000 – Июль 2010
• 207 пациентов
• Апикальная плеврэктомия / механический плевродез
• Частота рецидивов: 9,1 % против 12,8 % (p=0,01)
The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012.
Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе
Механический плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном
пневмотораксе
• Январь 2006 – Декабрь 2008
• 190 пациентов
• Плеврэктомия (n=121) / плевродез (n= 87)
• Частота рецидивов: 1 (0,8 %) против 6 (6,8 %), p=0,02
• Время дренирования плевральной полости и госпитализация
достоверно меньше в группе плеврэктомии (p=0,0001 и
p=0,002)
Kocatürk, C.I., Günlüoǧlu, M.Z., Dinçer, I.S., Bedirhan, M.A.
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (3) , pp. 558-562
Критерий эффективности операции
– количество рецидивов
По сводным данным отечественной литературы
Метод лечения пневмоторакса
Рецидивы
Дренирование *
30 – 36 %
Плевродез
8 – 13 %
Резекция легкого *
4–8%
Резекция легкого и плеврэктомия * 1,5 – 2 %
* - аналогичные данные получены в работе Schramel [1997] –
метаанализ 3024 случаев спонтанного пневмоторакса
www.surgeons.su
Ключевые положения проекта
Национальных клинических
рекомендаций
Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными
методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений
легочной паренхимы !
 При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения. Исключение составляют профессиональные показания.
 в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой
принять решение о необходимости плановой операции
 при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция
 При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в
экстренно-отсроченном порядке
Ключевые положения проекта
Национальных клинических
рекомендаций
Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса
Наблюдение и кислородотерапия
Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном
пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса
составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного
разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней
Плевральные пункции с проведением аспирации
показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного
диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее,
катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию
проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер
удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не
более чем в трети случаев
Дренирование плевральной полости
показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при
рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра
(10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F).
Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м
межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспиратора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%
Ключевые положения проекта
Национальных клинических
рекомендаций
Операция выбора – торакоскопическая
резекция легкого и плеврэктомия
Дискуссия по Проекту – П.К.Яблонский
Дискуссия по Проекту – Е.А.Корымасов
Дискуссия по Проекту – А.Л.Акопов
Дискуссия по Проекту – Enrico Ruffini
Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard
Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard
Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard
Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard
Дискуссия по Проекту – А.Ю.Разумовский
Мнение «рядовых хирургов»
При первом эпизоде спонтанного пневмоторакса
Вы придерживаетесь следующей тактики:
Выполняете ли Вы хирургическое лечение
(торакотомия, торакоскопия) при первом эпизоде
спонтанного пневмоторакса в случае его
консервативного разрешения:
Мнение «рядовых хирургов»
В случае выявления двусторонних буллезных
изменений легочной паренхимы, Вы предпочитаете:
Какая длительность поступления воздуха
по дренажам из плевральной полости являетс
для Вас показанием для срочного оперативног
вмешательства?
Мнение «рядовых хирургов»
Что Вы делаете, если в ходе торакоскопии по поводу
спонтанного пневмоторакса констатировано отсутствие
булл и других источников поступления воздуха?
Какой вид облитерации плевральной
полости Вы предпочитаете?
Национальные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению спонтанного пневмоторакса
Протоколы организации лечебно-диагностической помощи
на догоспитальном этапе
Внезапное появление болей в грудной клетке, требует
целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса.
Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием
для рентгенографического исследования.
При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо
выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух
проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования
следует немедленно направить больного в хирургический
стационар.
При явлениях напряженного пневмоторакса - показана
декомпрессия плевральной полости путем пункции или
дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по
срединно-ключичной линии.
Национальные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению спонтанного пневмоторакса
Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в
неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение
дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с
осложненными формами спонтанного пневмоторакса.
Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования
плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по
дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального
хирурга.
Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном
пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном
пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ.
Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального
кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является
показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция
плевродеза.
Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением
спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не
рекомендуется.
Национальные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению спонтанного пневмоторакса
Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в
специализированном (торакальном) стационаре.
При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости
необязательно. Исключение составляют профессиональные показания.
в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять
решение о необходимости плановой операции.
при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная
торакоскопическая операция
При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после
расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а
операцию выполнить в отсроченном порядке
При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при
невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной
анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена
дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию.
Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются:
- полная ревизия легкого и плевральной полости;
- устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.);
- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;
- плеврэктомия или плевродез;
- при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне
неизмененной.
Национальные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению спонтанного пневмоторакса
Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в
торакальном стационаре - продолжение.
Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и
выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений,
возрастом и функциональным состоянием больного.
Показания к оперативному лечению:
рецидивирующий пневмоторакс;
продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента
дренирования;
первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999)
Операцией выбора является торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия. При
ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного
(стернотомического) доступа.
Что дальше ?
1.Их надо принять
2.Их надо издать
3.Их надо внедрить
А что потом ?
Больше всего нам нужны клинические
рекомендации по проблемам
экстренной торакальной хирургии – тем
областям, которыми занимаются общие
хирурги ургентных клиник
1. Плеврит
2. Эмпиема
3. Легочное кровотечение
4. Травма груди
Спасибо за внимание !
Gestkov@ixv.ru