ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ.
Этиология туберкулеза
• МБТ в материале, полученном от больного
туберкулезом, имеют форму слегка изогнутых
палочек длиной 1 —100 мкм и шириной 0,2—0,6 мкм.
На свойстве кислотоустойчивое™ МБТ основана
окраска их по методу Циля — Нильсена. С помощью
фазово-контрастной микроскопии, биохимических
методик удалось выявить ультраструктуру
микобактерий. В бактериальной клетке
дифференцируются микрокапсула, многослойная
стенка, цитоплазматическая мембрана, цитоплазма с
органеллами (гранулы, вакуоли, рибосомы) и
ядерная субстанция
Микобактерии туберкулеза. Электронная
микроскопия. X 90 000
Патогенез.
• Морфологические и биохимические
компоненты микробной клетки
вызывают различные реакции в
неинфицированном организме.
Вещества, входящие в состав стенки
МБТ, индуцируют специфическую
тканевую воспалительную реакцию и
образование гранулемы, появляются
гиперчувствительность замедленного
типа
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
•
•
•
Клиническая симптоматика туберкулеза легких многообразна и не
имеет специфических признаков. Это необходимо учитывать, особенно
в условиях современного патоморфоза туберкулеза, обусловленного
изменением окружающей среды, многократным воздействием на
организм человека различных вакцин, сывороток, антибиотиков, а
также изменением свойства возбудителя туберкулеза.
Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия и
др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для
раннего и своевременного выявления туберкулеза легких и других
органов необходимы специальные методы исследования.
Основными специальными методами исследования, имеющими
решающее значение в диагностике туберкулеза, дифференциальной
диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и так называемые
интраскопические методы, к которым относят все рентгенологические
методы, трахеобронхоскопию, а также исследование с помощью
ультразвука.
Расспрос, физикальные методы
•
•
•
Расспрос. Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно
считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией
легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцептным —
скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно
выявить некоторые жалобы.
У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на
слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание,
повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной
клетке. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях.
Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боль в грудной клетке,
повышение температуры тела.
Заболевание туберкулезом легких может начинаться бессимптомно, постепенно или остро.
У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания
с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения
легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне
лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния
больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное:
периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного
благополучия.
Осмотр .
• . Не только в медицинской, но и в художественной литературе
описан внешний облик больного с прогрессирующим ности
туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера
дыхания и появлением дополнительных шумов в легких.
• Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных
сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание
может прослушиваться над инфильтрированной легочной
тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с
широким дренирующим бронхом.
• Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума
трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать
патологию, не выявляемую другими методами исследования, в
том числе рентгенологическим и бронхоскопическим.
Лабораторные методы
исследования
•
•
•
Исследование мокроты. Выявление МБТ в мокроте имеет важное
эпидемиологическое и клиническое значение.
Мокроту лучше собирать утром. Предварительно больной должен прополоскать
рот, чтобы в мокроте было меньше слюны. При малом количестве мокроты ее
собирают в течение суток. При отсутствии мокроты следует вызвать ее
появление раздражающими ингаляциями аэрозоля гипертонического раствора
поваренной соли с содой. Исследуют также промывные воды бронхов,
получаемые после введения через трахею 10—12 мл теплого изотонического
раствора хлорида натрия.
Исследование мокроты начинают с ее осмотра. У больных туберкулезом легких
в мокроте могут быть прожилки или сгустки крови, кусочки обызвествленных
камней бронхов — бронхолитов. При микроскопическом исследовании
окрашенных мазков мокроты у больных с деструкцией легочной ткани
выявляются эластиче-ские волокна. Иногда встречаются так называемые
коралловые волокна, которые образуются в результате отложения на эластических волокнах жирных кислот, а также покрытые известью эластические
волокна и аморфные известковые частицы. Для выявления в мокроте МБТ ее
исследуют неоднократно, направляя в лабораторию утреннюю порцию не менее
3 дней подряд. В ряде случаев МБТ могут быть обнаружены в мокроте и при
отсутствии рентгенологических изменений в легких (в этом случае нельзя
исключить и язвенный туберкулез бронха). Проводить исследование
Рентгенологические методы
•
•
Флюорография. Этот метод широко применяется при массовых обследованиях
населения. Другое название этого рентгенологического метода —
фоторентгенография, так как суть его заключается в фотографировании
изображения с рентгеновского экрана электронно-оптического усилителя на
фотопленку. В зависимости от аппарата и величины фотопленки получают
кадры размером 70Х 70 или 100Х ЮО мм.
По сравнению с обычной рентгенографией флюорография имеет определенные
преимущества. Она позволяет значительно увеличить пропускную способность
рентгеновского аппарата, сократить расходы на пленку и ее обработку,
облегчить хранение архива рентгенограмм. Разрешающая способность
высококачественной флюорограммы легких в прямой и боковой проекциях с
размером кадра 100Х 100 мм почти такая же, как и рентгеновского снимка, хотя
ее информативность несколько ниже. До недавнего времени флюорографию
легких с размером кадра 70 X 70 мм применяли в основном при массовых
обследованиях населения, а при выявлении патологии проводили
рентгенографию. В настоящее время флюорограмма с размером кадра 100Х
ЮО мм успешно заменяет обзорную рентгенограмму легких и флюорография
получает все большее распространение в качестве диагностического метода.
Рентгенография.
• Рентгенографическое исследование легких начинают с
выполнения обзорного снимка в передней прямой проекции
(кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно
выполнить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета
с пленкой у задней грудной стенки). Далее делают обзорный
снимок в боковой проекции — правый и левый. При выполнении
правого бокового снимка к кассете с пленкой прилежит правая
боковая поверхность грудной клетки, при выполнении левого —
левая. Рентгенограммы в боковых проекциях необходимы для
определения локализации патологического процесса в долях и
сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях и
в легких за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше выполнять снимки не в боковых, а в косых проекциях, на которых получаются раздельные
изображения правого и левого легких
Электрорентгенограмма органов
грудной клетки в норме.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
• Принципы, на которых строились классификации
клинических форм туберкулеза, различны. В начале
настоящего столетия получила распространение и
широкое признание классификация, предложенная в
1902 г. Турбаном (Turban) и Герхардом (Нег-gard). Их
классификация была построена на так называемой
апи-кокаудальной теории прогрессирования
туберкулеза легких. Считалось, что вначале
туберкулезный процесс поражает верхушки легких (I
стадия), затем он распространяется на средние
отделы легких (II стадия) и, наконец, поражает все
легкое или оба легких (III стадия).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
внутригрудных лимфатических узлов Острый милиарный туберкулез легких Диссеминированный туберкулез легких Очаговый
туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-каварнозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки) и др.
Туберкулез ерганов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких
Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
Б, Характеристика туберкулезного процесса По локализации и протяженности:
— в легких по долям и сегментам;
— в других органах по локализации поражения По фазе:
— инфильтрация, распад, обсеменение;
— рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление По бактериовыделению:
— с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
— без выделения микобактерий туберкулеза (БК—)
B. Осложнения
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз,
почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза Органы дыхания:
— фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,
цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
Другие органы:
— рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств
Патогенез и патологическая
анатомия.
• Внутриутробное заражение туберкулезом
ребенка происходит крайне редко. Если мать
больна прогрессирующей формой
туберкулеза, то МБТ через плаценту по
сосудам могут проникнуть в плод. Такие дети
рождаются ослабленными, с дефицитом
массы тела. В ответ на внутри-кожное
введение БЦЖ у них в месте введения
вакцины возникает реакция ПЧЗТ через 2—3
дня (у здоровых новорожденных местная
вакцинальная реакция появляется через 4—6
нед).
Симптоматика.
• Выраженность симптомов первичного
туберкулеза различна. Заболевание
может возникать и развиваться бессимптомно, с минимальными
клиническими проявлениями и картиной
острого воспалительного процесса в
легких.
туберкулезная интоксикация.
• как клинической форме туберкулеза интоксикационный синдром
— обязательный м ведущий признак заболевания. Эта форма
первичного туберкулеза проявляется только функциональными
расстройствами в различных органах и системах, и поэтому ее
называют первичным туберкулезом без ясной локализации.
Изменяется поведение ребенка, подростка, он становится
раздражительным или заторможенным, быстро утомляется,
нарушаются сон, аппетит. Характерна непостоянная лихорадка
с кратковременными единичными подъемами температуры до
субфебрильной. При длительном (6—12 мес и более)
интоксикационном синдроме у больного появляются дефицит
массы тела, отставание в физическом развитии, бледность
кожных покровов, сухость и снижение тургора кожи.
Инфильтративный туберкулез
легких