Йодный дефицит у детей Лекция №10

Йодный дефицит у детей
Д.м.н.,проф.Решетник Л.А.
В мире от йоддефицита страдают 1,5
млрд. человек.
600 млн. имеют увеличение
щитовидной железы.
40 млн. страдают выраженной
умственной недостаточностью
По данным ВОЗ 15% детей имеют
грубые нарушения умственного
развития по причине йоддефицита.
ЙОД
• Элемент VII А группы мол. масса 126,9
• Элемент морей и океанов.
• Концентрация:
• в морской воде 64 мкг/л
• пресные воды 5 мкг/л
• Испарения с поверхности океана
является одним из основных источников
йода (400 000 тонн в год)
Прибайкалье – зона
йодного дефицита
Индикаторы йодного дефицита
На обеспеченность йодом влияют:
Содержание элемента в почвах
Содержание элемента в питьевой
воде
Содержание элемента в продуктах питания
Индикаторы йодного дефицита
Содержание йода в воде Байкала – 1,52,2 мкг/л,
Содержание йода в водах Селенги
(Бурятия) – 0,91 мкг/л.
Уровень в поверхностных водах мира 25 мкг/л.
Содержание йода в
поверхностном слое почв:
• лесные почвы:
• Япония 25,0,
•
•
•
•
•
•
Норвегия 13,1,
Россия 3,4
Разные типы почв:
Болгария 3,0,
Англия 3,0,
Норвегия (север) 9,0,
Норвегия (восток) 4,4,
Россия 1,7
• В кислых почвах йод более подвижен.
• В почвах, богатых Fe3+, Mn4+ наблюдается потеря
йода в процессе выветривания
Содержание йода в продуктах
Приблизительно 100 мкг содержатся:
• 0,1-20 г. морских волорослей
• 38г.лосося,52г.камбалы,190г.сельди,290г ленка(У-Илимск)
• 2500г.омуля
• 2700мл.молока не йодированного
• 600мл.йодированного молока
• 3300г.мяса
• 2000г.хлеба(Иркутск,Ангарск)
• 2600г.картофеля
Щитовидная железа
Самая крупная эндокринная
железа человека
•Масса: около 20 г
•Размер каждой доли: ногтевая
фаланга большого пальца
•Объем: не более 18 мл
(женщины), не более 25 мл
(мужчины). У детей объем ЩЖ
рассчитывается по таблице
•Имеет 2 доли (правую и левую) и
иногда дополнительную
(пирамидальную)
Анатомия и физиология
Тироциты
Коллоид
Соединительная
ткань
с кровеносными
сосудами
Фолликул
щитовидной железы
•2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные
(С-клетки)
•С клетки продуцируют кальцитонин
•Фолликулярные клетки образуют фолликулы,
заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные
гормоны
Тиреоидные гормоны
•Синтезируются из тирозина
•Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин
•Т3 – трийодтиронин-для дейодинации нужен
селензависимый фермент
•Присутствуют в сыворотке в 2-х формах:
–Свободной
•обладают гормональной активностью
•очень малая концентрация (Т4 - 0,03%; Т3 - 0,3%)
–Связанной с транспортными белками
•тироксинсвязывающим глобулином (Т4 - 75%; Т3 80%)
•транстиретином и альбумином (15% и 10%
соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается)
РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ
ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
регуляция роста и развития
регуляция энергетического обмена
регуляция белкового, углеводного и жирового обмена
влияние на сердечно-сосудистую систему
влияние на костно-мышечную систему
влияние на репродуктивную систему
влияние на психику
Йод и тиреоидные гормоны
•Необходимая составная часть Т4 и Т3
•Поглощается ЩЖ из плазмы крови только в
неорганическом виде
•Транспорт йода энергозависим (АТФ) и
осуществляется натрий-йодистым
симпортером
•В 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300600 мкг йода
С дефицитом йода связаны:
ПЛОД
Новорожденные
Аборты, мертворождения
Врожденные аномалии
Эндемический кретинизм
Гипотиреоз
Умственная отсталость
Карликовость
Неонатальный зоб
Гипотиреоз
Врожденный
гипотиреоз
Транзиторный
гипотиреоз
Дети
Зоб
Нарушение умственного и физического
развития
Взрослые
Зоб, умственные нарушения
Снижение плодовитости
гипотиреоз
Изменение скорости роста мозга в
периоде раннего развития ребенка
скорость роста(см3)
7
6
(по Dobbing 1981)
5
4
3
2
1
0
месяцы
-10
рождение
10
20
30
У доношенных детей к 3-му году жизни масса головного мозга
увеличивается на 40%
Т3 контролируемые протеины ЦНС
• Микротубулин –ассоциированные протеины
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(MAP5)
Изотубулины β4
Основной протеин миелина (MPB)
Миелин-связанный гликопротеин (MAG)
Калбиндин
Инозитол 1,3
5-трифосфат рецептор (IP3)
Протеин-2-2клеток Пуркинье (PCP2)
Фактор роста нервов (NGF)
Эпидермальный фактор роста (EDF)
Синапсин I
Протеин RC 3 (участвует в механизмах памяти
и научения)
Интеллектуальная
недостаточность вследствие
йодного дефицитаединственная ее форма,
которая полностью управляема
и предотвратима человеческим
сообществом!!!
Гипертиреотропинемия –
свидетельствует о недостаточном
снабжении тиреоидными
гормонами, это единственный и
уникальный индикатор, который
позволяет предсказать нарушение
умственного развития – главное
следствие йодного дефицита на
популяционном уровне.
1973г – начало скрининга на
врожденный гипотиреоз(Канада)
Умственная отсталость, которую
можно предотвратить только
ранним началом заместительной
терапии тиреоидными гормонами
ГИПОТИРЕОЗ-классификация
ГИПОТИРЕОЗ
МАНИФЕСТНЫЙ
СУБКЛИНИЧЕСКИЙ
ПРИОБРЕТЕННЫЙ
ВРОЖДЕННЫЙ
ПЕРВИЧНЫЙ
ПЕРВИЧНЫЙ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ТРАНЗИТОРНЫЙ
Гипотиреоз-клинический
синдром,
Вызванный недостатком
гормонов
Щ.Ж. или снижением их
биологического эффекта
на
тканевом уровне.
Распространенность врожденного
кретинизма в зависимости от йодного
дефицита
• Япония - 1: 7000, Тайвань-1:5788
• Россия 1 : 4150, Чехия-1:5974
• Иркутская область 1 : 1900 (1997 г.)
• Иркутская область 1 : 3500 (2003 г.)
Дифференциальная диагностика врожденного и транзиторного
неонатального гипотиреоза
ТТГ
Норма
>20, <50 мкЕД /мл
> 50мкЕД/мл
Повторное определение
(в сыворотке) ТТГ,
Т4
Норма
Транзиторный неонатальный
гипотиреоз
Т 4 < нормы, ТТГ ↑
Врожденный
гипотиреоз
С современных позиций
транзиторный неонатальный
гипотиреоз (ТНГ) рассматривается
как преходящее нарушение
адаптации гипофизарнотиреоидной системы
новорождённых, проявляющееся
тиреоидной недостаточностью и
компенсаторным повышением
уровня тиреотропнного гормона
гипофиза (ТТГ).
Распространенность врожденного и
транзиторного неонатального
гипотиреоза
Врожденный
гипотиреоз
Транзиторный
неонатальный
гипотиреоз
Иркутская
область
1: 3900
1:281 (0,41%)
Бурятия
1: 3800
1 :550 (0,18%)
Результаты анализа факторов риска у беременной
для развития ТНГ у ребенка(Гармаева С.Б.2006)
Факторы
χ²
P
Образование
16,3
<0,001
Социальный
статус
15,0
<0,05
Курение матерей
3,8
<0,05
Экстрагенитальные
заболевания
18,7
<<0,001
Заболевания щитовидной
железы(зоб)
14,7
<<0,001
Профилактика
йоддефицита
17,5
<0,002
Клиническая картина врожденного и ТНГ
гипотиреоза в ранний постнатальный
период
• Переношенная беременность
• Большая масса при рождении
• Отечное лицо,полуоткрытый рот с большим
•
•
•
•
•
языком
Локализованные отеки
Признаки незрелости при доношенной
беременности
Низкий,грубый голос
Позднее отхождение мекония
Затянувшаяся желтуха
Клиническая картина врожденного
гипотиреоза на 3-4 месяце жизни
•
•
•
•
•
•
•
Сниженный аппетит, затрудненное глотание
Плохая прибавка массы
Метеоризм и запоры
Сухость и шелушение кожи
Гипотермия конечностей
Ломкие,тусклые волосы
Мышечная гипотония
ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА
Заместительная терапия L-тироксином должна быть начата сразу
же после уточнения диагноза, а также в сомнительных случаях.
Лечение должно быть начато не позднее первого месяца жизни
(в среднем - на второй неделе жизни).
Дозировки L-тироксина:
Возраст
0-3 мес
Мкг/сутки
15-50
3-6 мес
6-12 мес
1-3 года
3-10 лет
10-15 лет
старше 15 лет
25-50
50-75
75-100
100-150
100-150
100-200
Мкг/кг/сутки
10-15
недоношенные 8-10
8-10
6-8
4-6
3-4
2-4
2-3
Самый надежный показатель адекватности
терапии - нормальный уровень ТТГ в сыворотке
крови!
Основные патологические состояния у
новорожденных в зависимости от приема
матерью калия йодида во время беременности
(в% от числа обследованных)
40
35
30
25
20
15
не принимали
принимали
10
5
0
недоношенность
пролонг.
гнойног/билирубинемия септическиезаболевания
Коэффициент психического развития(КПР) детей с
транзиторным неонатальным гипотиреозом(Гармаева
С.Б.2006)
Группа наблюдения, баллы, Группа
контроля,
р
Сферы
n=22(дети с ТНГ)
баллы,
n=21
деятельности
(здоровые)
Сенсорика
15,7±1,5 (SD 5,2)
18,2 ±0,8 (SD 2,5)
Моторика
15,9 ±1,2 (SD 4,1)
(запаздывают
19,1 ±0,6 (SD
2,0)
17,9±1,3 (SD 4, 5)
19,5 ±0,4 (SD 1,5)
двигательные умения
у детей с ТНГ)
Эмоциональн
о-волевая
деятельность
Познаватель
ная
деятельность
12,3±1,3(SD4,5)
16,1
(снижена у детей с (SD3,1)
ТНГ)
±0,9
0,1
0,03
0,3
0,03
Взаимосвязь уровня ТТГ и КПР
детей с ТНГ
При оценке корреляции неонатального
Тиреотропный гормон гипофиза при
Рождении30,23 ± 3,28 мкЕд/мл
и
КПР в 1,5-3года 78,4 ±
3,6(SD12,3)балла
R =- 0,76 (р<0,05).
С дефицитом йода связаны:
Аборты,
Интеллектуальное развитие
детей мертворождения
в регионах
Врожденные
С низкой обеспеченностью
йодом аномалии
ПЛОД
Эндемический кретинизм
Гипотиреоз
Популяция с норм.
Умственная
отсталость
Обеспеченностью
йодом
Карликовость
Новорожденные
Неонатальный зоб
Гипотиреоз
Дети
Зоб
Нарушение умственного и физического
развития
Иркутская область
Взрослые
70-90-низкий интеллект
Более 110-высокий
90-110Зоб, умственные нарушения
интеллект
норма
Снижение плодовитости
гипотиреоз
Распространенность эндемического зоба у
детей и подростков г.Иркутска с 1998 по
2008гг. В %(Михалева О.Г.2009г.)
1998
2001
2007
2008
69,6
43,2
20,3
29,2
Динамика распространенности эндемического
зоба среди детей 7 – 9 лет г.Иркутска (в
показателях наглядности)(Михалева О.Г.2009)
120,0%
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
2001
2003
2004
Снижено производство
Йодированного хлеба
2005
2006
2007
2008
Прекращено производство
Йодированного хлеба
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
ГИПОТИРЕОЗА
 прибавка веса
 запоры
 гипотония и брадикардия
 астенизация (сонливость,
снижение памяти и
интеллекта)
 у детей - задержка роста и
интеллектуального
развития
 снижение физической и умственной
работоспособности
 изменения кожи (микседема)
 повышенная чувствительность к холоду
 осиплость голоса
Заболеваемость
Результаты ритмо - мнемо Бинотеста у младших школьников(Цитировано по
Л.А.Щеплягиной 2006)
Популяция с йодным дефицитом
моторика
восприятие
100
50
0
оперативность
Здоровые дети
внимание
83
%
На 83 % снижено вниман
память
Уровень гемоглобина (г/л) у детей групп
сравнения.(Гармаева С.Б.2006)
125
119,2
120
115
Дети с ТНГ
111,21
110
группа наблюдения
105
группа контроля
100
95
90
1
Р<0,05
Здоровые дети
Наличие неспецифических жалоб у детей 7 – 14
лет в зависимости от размеров щитовидной
железы (в % от общего числа)
Жалобы
Дети с увеличением
ЩЖ
Повышенная
утомляемость
Дети с
нормальными
размерами ЩЖ
Все дети
19
14,3
16
13,9*
18,2
29,9
5
14,7
27,5
8,1
15,9
28,4
Невнимательсность
39,4
34,5
36,2
Снижение
успеваемости
13,1
11,6
12,2
Сонливость
Плохая память
Неусидчивость
* – р < 0,05
Показатели физического развития у
детей 7-14 лет в зависимости от
размеров ЩЖ(Михалева О.Г.2009)
35,0%
30,0%
29,7%
25,0%
20,0%
22,1%
19,8%
14,2%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Гипотрофия
* р < 0,001
Ожирение
У детей с увеличением
ЩЖ
У детей с
нормальными
размерами ЩЖ
Динамика распространенности
задержек роста у детей в
периоды различной йодной
обеспеченности
7,0%
6,0%***
6,0%
5,0%
7-9 лет
10-11 лет
12-14 лет
15-17 лет
4,0%
3,0%
2,0%
1,4% 1,3% 1,3%*
1,0%
0,9%*** 1,0% 0,7%
0,4%*
0,0%
1998-2003 гг
* р < 0,05, ** р < 0,001
2006-2008 гг
Динамика распространенности
задержек пубертата у детей в
периоды различной йодной
обеспеченности
10,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
9,4%
8,2%*
7,2%
5,2%*
1998-2003 гг
* р < 0,05
2006-2008 гг
12-14 лет
15-17 лет
Нормы потребления йода
• Дети от 0 -6лет
• Дети 6-12 лет
• Подростки и взрослые
( от 12 лет и старше)
Беременные и кормящие
мкг/сутки
110
120
150
200
Антиструмогенные факторы
Пищевые:
А) (тиоционаты и изоционаты): капуста, турнепс, репа, брюква, хрен, салат, соя –
100%, рапс.
Б) гойтерогены: кукуруза, некоторые сорта бобов.
Лекарственные: салицилаты, соли лития, (тирозийодиаза)
Влияние величины потребления йода на
характер патологии щитовидной железы
Дефицит йода
Избыток йода
• (в России среднее потребление
• (потребление йода: в США 200-
• высокая частота диффузного и
• низкая частота диффузного зоба
• доля аутоиммунной патологии
йода составляет 40-80 мкг/сут)
узлового зоба
• доля аутоиммунной патологии
щитовидной железы
сравнительно невелика
• выше частота
низкодифференцированных
форм рака щитовидной железы
• высокое накопление
радиоактивного йода (60-80%)
400 мкг/сут.В Японии – 1500
мкг/сут)
щитовидной железы несколько
повышена
• ниже частота
низкодифференцированных
форм рака щитовидной железы
• более низкое накопление
радиоактивного йода (10-30%)
Средний уровень потребления йода детским
населением г. Иркутска (мкг/г, М±σ, р <
0,001)(Решетник Л.А.,Михалева О.Г.2008)
250
133
128,6
200
150
97,7
93,4
93,5
63,7
100
50
54,3
48,6
36,2
0
12 - 14 лет
10 - 11 лет
7 - 9 лет
1997 г.
2001 - 2007 гг.
2008 г.
Потребление иодированных
продуктов в г.Иркутске
Йодированная соль
Ежедневно
31,6%
52,1%
16,3%
14,9%
38,3%
3-4 раза в
неделю
Не
используют
7-8 раз в
месяц
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
75,6%
12,7%
Периодически
46,8%
Морская рыба
Ежедневно
42,3%
45,5%
5,3%
Как единственный
способ
профилактики
Отсутствие в
торговой сети
12,2%
2-4 раза в
месяц
Реже 1 раза
в месяц
Молочные продукты с йодом
Не считают
необходимым
Другая
причина
Причины неупотребления йодированной
соли
Экономическая эффективность
йодирования продуктов питания первого
спроса (хлеб, молоко, яйцо)
• Затраты на йодирование продуктов ППС
•
•
•
•
составят 13,4% от затрат на йодирование по
существующим технологиям
Содержание йода в продуктах
потребительского спроса возрастет на 20,5 %
Уровень поступления йода увеличится до 90%
от РНП
Отдача от 1 копейки вложенных средств будет
в 7,5 раз выше.
Затраты на обогащение йодом годового
объема потребления составят 6173,6 тыс. руб.,
что в 14,6 раз меньше экономического ущерба
от ЙДЗ
Спасибо за внимание!