Йодный дефицит у детей Лекция №10
реклама
Йодный дефицит у детей Д.м.н.,проф.Решетник Л.А. В мире от йоддефицита страдают 1,5 млрд. человек. 600 млн. имеют увеличение щитовидной железы. 40 млн. страдают выраженной умственной недостаточностью По данным ВОЗ 15% детей имеют грубые нарушения умственного развития по причине йоддефицита. ЙОД • Элемент VII А группы мол. масса 126,9 • Элемент морей и океанов. • Концентрация: • в морской воде 64 мкг/л • пресные воды 5 мкг/л • Испарения с поверхности океана является одним из основных источников йода (400 000 тонн в год) Прибайкалье – зона йодного дефицита Индикаторы йодного дефицита На обеспеченность йодом влияют: Содержание элемента в почвах Содержание элемента в питьевой воде Содержание элемента в продуктах питания Индикаторы йодного дефицита Содержание йода в воде Байкала – 1,52,2 мкг/л, Содержание йода в водах Селенги (Бурятия) – 0,91 мкг/л. Уровень в поверхностных водах мира 25 мкг/л. Содержание йода в поверхностном слое почв: • лесные почвы: • Япония 25,0, • • • • • • Норвегия 13,1, Россия 3,4 Разные типы почв: Болгария 3,0, Англия 3,0, Норвегия (север) 9,0, Норвегия (восток) 4,4, Россия 1,7 • В кислых почвах йод более подвижен. • В почвах, богатых Fe3+, Mn4+ наблюдается потеря йода в процессе выветривания Содержание йода в продуктах Приблизительно 100 мкг содержатся: • 0,1-20 г. морских волорослей • 38г.лосося,52г.камбалы,190г.сельди,290г ленка(У-Илимск) • 2500г.омуля • 2700мл.молока не йодированного • 600мл.йодированного молока • 3300г.мяса • 2000г.хлеба(Иркутск,Ангарск) • 2600г.картофеля Щитовидная железа Самая крупная эндокринная железа человека •Масса: около 20 г •Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца •Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице •Имеет 2 доли (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную) Анатомия и физиология Тироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы •2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) •С клетки продуцируют кальцитонин •Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны Тиреоидные гормоны •Синтезируются из тирозина •Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин •Т3 – трийодтиронин-для дейодинации нужен селензависимый фермент •Присутствуют в сыворотке в 2-х формах: –Свободной •обладают гормональной активностью •очень малая концентрация (Т4 - 0,03%; Т3 - 0,3%) –Связанной с транспортными белками •тироксинсвязывающим глобулином (Т4 - 75%; Т3 80%) •транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается) РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ регуляция роста и развития регуляция энергетического обмена регуляция белкового, углеводного и жирового обмена влияние на сердечно-сосудистую систему влияние на костно-мышечную систему влияние на репродуктивную систему влияние на психику Йод и тиреоидные гормоны •Необходимая составная часть Т4 и Т3 •Поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде •Транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером •В 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300600 мкг йода С дефицитом йода связаны: ПЛОД Новорожденные Аборты, мертворождения Врожденные аномалии Эндемический кретинизм Гипотиреоз Умственная отсталость Карликовость Неонатальный зоб Гипотиреоз Врожденный гипотиреоз Транзиторный гипотиреоз Дети Зоб Нарушение умственного и физического развития Взрослые Зоб, умственные нарушения Снижение плодовитости гипотиреоз Изменение скорости роста мозга в периоде раннего развития ребенка скорость роста(см3) 7 6 (по Dobbing 1981) 5 4 3 2 1 0 месяцы -10 рождение 10 20 30 У доношенных детей к 3-му году жизни масса головного мозга увеличивается на 40% Т3 контролируемые протеины ЦНС • Микротубулин –ассоциированные протеины • • • • • • • • • • • (MAP5) Изотубулины β4 Основной протеин миелина (MPB) Миелин-связанный гликопротеин (MAG) Калбиндин Инозитол 1,3 5-трифосфат рецептор (IP3) Протеин-2-2клеток Пуркинье (PCP2) Фактор роста нервов (NGF) Эпидермальный фактор роста (EDF) Синапсин I Протеин RC 3 (участвует в механизмах памяти и научения) Интеллектуальная недостаточность вследствие йодного дефицитаединственная ее форма, которая полностью управляема и предотвратима человеческим сообществом!!! Гипертиреотропинемия – свидетельствует о недостаточном снабжении тиреоидными гормонами, это единственный и уникальный индикатор, который позволяет предсказать нарушение умственного развития – главное следствие йодного дефицита на популяционном уровне. 1973г – начало скрининга на врожденный гипотиреоз(Канада) Умственная отсталость, которую можно предотвратить только ранним началом заместительной терапии тиреоидными гормонами ГИПОТИРЕОЗ-классификация ГИПОТИРЕОЗ МАНИФЕСТНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ТРАНЗИТОРНЫЙ Гипотиреоз-клинический синдром, Вызванный недостатком гормонов Щ.Ж. или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность врожденного кретинизма в зависимости от йодного дефицита • Япония - 1: 7000, Тайвань-1:5788 • Россия 1 : 4150, Чехия-1:5974 • Иркутская область 1 : 1900 (1997 г.) • Иркутская область 1 : 3500 (2003 г.) Дифференциальная диагностика врожденного и транзиторного неонатального гипотиреоза ТТГ Норма >20, <50 мкЕД /мл > 50мкЕД/мл Повторное определение (в сыворотке) ТТГ, Т4 Норма Транзиторный неонатальный гипотиреоз Т 4 < нормы, ТТГ ↑ Врожденный гипотиреоз С современных позиций транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) рассматривается как преходящее нарушение адаптации гипофизарнотиреоидной системы новорождённых, проявляющееся тиреоидной недостаточностью и компенсаторным повышением уровня тиреотропнного гормона гипофиза (ТТГ). Распространенность врожденного и транзиторного неонатального гипотиреоза Врожденный гипотиреоз Транзиторный неонатальный гипотиреоз Иркутская область 1: 3900 1:281 (0,41%) Бурятия 1: 3800 1 :550 (0,18%) Результаты анализа факторов риска у беременной для развития ТНГ у ребенка(Гармаева С.Б.2006) Факторы χ² P Образование 16,3 <0,001 Социальный статус 15,0 <0,05 Курение матерей 3,8 <0,05 Экстрагенитальные заболевания 18,7 <<0,001 Заболевания щитовидной железы(зоб) 14,7 <<0,001 Профилактика йоддефицита 17,5 <0,002 Клиническая картина врожденного и ТНГ гипотиреоза в ранний постнатальный период • Переношенная беременность • Большая масса при рождении • Отечное лицо,полуоткрытый рот с большим • • • • • языком Локализованные отеки Признаки незрелости при доношенной беременности Низкий,грубый голос Позднее отхождение мекония Затянувшаяся желтуха Клиническая картина врожденного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни • • • • • • • Сниженный аппетит, затрудненное глотание Плохая прибавка массы Метеоризм и запоры Сухость и шелушение кожи Гипотермия конечностей Ломкие,тусклые волосы Мышечная гипотония ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА Заместительная терапия L-тироксином должна быть начата сразу же после уточнения диагноза, а также в сомнительных случаях. Лечение должно быть начато не позднее первого месяца жизни (в среднем - на второй неделе жизни). Дозировки L-тироксина: Возраст 0-3 мес Мкг/сутки 15-50 3-6 мес 6-12 мес 1-3 года 3-10 лет 10-15 лет старше 15 лет 25-50 50-75 75-100 100-150 100-150 100-200 Мкг/кг/сутки 10-15 недоношенные 8-10 8-10 6-8 4-6 3-4 2-4 2-3 Самый надежный показатель адекватности терапии - нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови! Основные патологические состояния у новорожденных в зависимости от приема матерью калия йодида во время беременности (в% от числа обследованных) 40 35 30 25 20 15 не принимали принимали 10 5 0 недоношенность пролонг. гнойног/билирубинемия септическиезаболевания Коэффициент психического развития(КПР) детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом(Гармаева С.Б.2006) Группа наблюдения, баллы, Группа контроля, р Сферы n=22(дети с ТНГ) баллы, n=21 деятельности (здоровые) Сенсорика 15,7±1,5 (SD 5,2) 18,2 ±0,8 (SD 2,5) Моторика 15,9 ±1,2 (SD 4,1) (запаздывают 19,1 ±0,6 (SD 2,0) 17,9±1,3 (SD 4, 5) 19,5 ±0,4 (SD 1,5) двигательные умения у детей с ТНГ) Эмоциональн о-волевая деятельность Познаватель ная деятельность 12,3±1,3(SD4,5) 16,1 (снижена у детей с (SD3,1) ТНГ) ±0,9 0,1 0,03 0,3 0,03 Взаимосвязь уровня ТТГ и КПР детей с ТНГ При оценке корреляции неонатального Тиреотропный гормон гипофиза при Рождении30,23 ± 3,28 мкЕд/мл и КПР в 1,5-3года 78,4 ± 3,6(SD12,3)балла R =- 0,76 (р<0,05). С дефицитом йода связаны: Аборты, Интеллектуальное развитие детей мертворождения в регионах Врожденные С низкой обеспеченностью йодом аномалии ПЛОД Эндемический кретинизм Гипотиреоз Популяция с норм. Умственная отсталость Обеспеченностью йодом Карликовость Новорожденные Неонатальный зоб Гипотиреоз Дети Зоб Нарушение умственного и физического развития Иркутская область Взрослые 70-90-низкий интеллект Более 110-высокий 90-110Зоб, умственные нарушения интеллект норма Снижение плодовитости гипотиреоз Распространенность эндемического зоба у детей и подростков г.Иркутска с 1998 по 2008гг. В %(Михалева О.Г.2009г.) 1998 2001 2007 2008 69,6 43,2 20,3 29,2 Динамика распространенности эндемического зоба среди детей 7 – 9 лет г.Иркутска (в показателях наглядности)(Михалева О.Г.2009) 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 2001 2003 2004 Снижено производство Йодированного хлеба 2005 2006 2007 2008 Прекращено производство Йодированного хлеба КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГИПОТИРЕОЗА прибавка веса запоры гипотония и брадикардия астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) у детей - задержка роста и интеллектуального развития снижение физической и умственной работоспособности изменения кожи (микседема) повышенная чувствительность к холоду осиплость голоса Заболеваемость Результаты ритмо - мнемо Бинотеста у младших школьников(Цитировано по Л.А.Щеплягиной 2006) Популяция с йодным дефицитом моторика восприятие 100 50 0 оперативность Здоровые дети внимание 83 % На 83 % снижено вниман память Уровень гемоглобина (г/л) у детей групп сравнения.(Гармаева С.Б.2006) 125 119,2 120 115 Дети с ТНГ 111,21 110 группа наблюдения 105 группа контроля 100 95 90 1 Р<0,05 Здоровые дети Наличие неспецифических жалоб у детей 7 – 14 лет в зависимости от размеров щитовидной железы (в % от общего числа) Жалобы Дети с увеличением ЩЖ Повышенная утомляемость Дети с нормальными размерами ЩЖ Все дети 19 14,3 16 13,9* 18,2 29,9 5 14,7 27,5 8,1 15,9 28,4 Невнимательсность 39,4 34,5 36,2 Снижение успеваемости 13,1 11,6 12,2 Сонливость Плохая память Неусидчивость * – р < 0,05 Показатели физического развития у детей 7-14 лет в зависимости от размеров ЩЖ(Михалева О.Г.2009) 35,0% 30,0% 29,7% 25,0% 20,0% 22,1% 19,8% 14,2% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Гипотрофия * р < 0,001 Ожирение У детей с увеличением ЩЖ У детей с нормальными размерами ЩЖ Динамика распространенности задержек роста у детей в периоды различной йодной обеспеченности 7,0% 6,0%*** 6,0% 5,0% 7-9 лет 10-11 лет 12-14 лет 15-17 лет 4,0% 3,0% 2,0% 1,4% 1,3% 1,3%* 1,0% 0,9%*** 1,0% 0,7% 0,4%* 0,0% 1998-2003 гг * р < 0,05, ** р < 0,001 2006-2008 гг Динамика распространенности задержек пубертата у детей в периоды различной йодной обеспеченности 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 9,4% 8,2%* 7,2% 5,2%* 1998-2003 гг * р < 0,05 2006-2008 гг 12-14 лет 15-17 лет Нормы потребления йода • Дети от 0 -6лет • Дети 6-12 лет • Подростки и взрослые ( от 12 лет и старше) Беременные и кормящие мкг/сутки 110 120 150 200 Антиструмогенные факторы Пищевые: А) (тиоционаты и изоционаты): капуста, турнепс, репа, брюква, хрен, салат, соя – 100%, рапс. Б) гойтерогены: кукуруза, некоторые сорта бобов. Лекарственные: салицилаты, соли лития, (тирозийодиаза) Влияние величины потребления йода на характер патологии щитовидной железы Дефицит йода Избыток йода • (в России среднее потребление • (потребление йода: в США 200- • высокая частота диффузного и • низкая частота диффузного зоба • доля аутоиммунной патологии йода составляет 40-80 мкг/сут) узлового зоба • доля аутоиммунной патологии щитовидной железы сравнительно невелика • выше частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы • высокое накопление радиоактивного йода (60-80%) 400 мкг/сут.В Японии – 1500 мкг/сут) щитовидной железы несколько повышена • ниже частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы • более низкое накопление радиоактивного йода (10-30%) Средний уровень потребления йода детским населением г. Иркутска (мкг/г, М±σ, р < 0,001)(Решетник Л.А.,Михалева О.Г.2008) 250 133 128,6 200 150 97,7 93,4 93,5 63,7 100 50 54,3 48,6 36,2 0 12 - 14 лет 10 - 11 лет 7 - 9 лет 1997 г. 2001 - 2007 гг. 2008 г. Потребление иодированных продуктов в г.Иркутске Йодированная соль Ежедневно 31,6% 52,1% 16,3% 14,9% 38,3% 3-4 раза в неделю Не используют 7-8 раз в месяц 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 75,6% 12,7% Периодически 46,8% Морская рыба Ежедневно 42,3% 45,5% 5,3% Как единственный способ профилактики Отсутствие в торговой сети 12,2% 2-4 раза в месяц Реже 1 раза в месяц Молочные продукты с йодом Не считают необходимым Другая причина Причины неупотребления йодированной соли Экономическая эффективность йодирования продуктов питания первого спроса (хлеб, молоко, яйцо) • Затраты на йодирование продуктов ППС • • • • составят 13,4% от затрат на йодирование по существующим технологиям Содержание йода в продуктах потребительского спроса возрастет на 20,5 % Уровень поступления йода увеличится до 90% от РНП Отдача от 1 копейки вложенных средств будет в 7,5 раз выше. Затраты на обогащение йодом годового объема потребления составят 6173,6 тыс. руб., что в 14,6 раз меньше экономического ущерба от ЙДЗ Спасибо за внимание!
