Клин разбор ХСН

Клинический разбор
ХСН
Михайлов Евгений Владимирович
Пациент А. 1989 г.р.
Жалобы – на одышку (чувство нехватки воздуха) при
незначительных физических нагрузках (ходьба в
обычном темпе 25-50 метров и менее); приступы
удушья в ночное время в горизонтальном положении,
тогда же приступы кашля с прожилками крови. В
положении сидя выраженность указанных жалоб
ослабевает. В течение последнего месяца отметил
появление и усиление метеоризма, а затем
увеличение живота. Периодически беспокоит жажда,
которую купирует приемом жидкости. Отеков на
нижних конечностях не было. Также в покое беспокоит
учащенное сердцебиение.
Пациент А. 1989 г.р.
Анамнез заболевания. Со слов больного, в 2011 году на
фоне удовлетворительного самочувствия при проведении
ЭхоКГ было выявлено снижение ФВ до 43% (по
Тейхольцу). В течение последующих двух лет состояние
оставалось стабильным, физические нагрузки выполнял
без ограничений. В декабре 2013 г отметил снижение
толерантности к физической нагрузке и появление сухого
кашля в ночное время. Амбулаторно при ЭхоКГ выявлено
расширение полости левого желудочка и снижение ФВ
ЛЖ до 23%. При ХМ ЭКГ – синусовая тахикардия в
течение всего времени мониторирования с частыми
эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии.
Пациент А. 1989 г.р.
Был назначен прием периндоприла (А) 2,5 мг в сутки и
диувера 5 мг в сутки. В связи с усиление приступов
сухого кашля до ощущения удушья в ночное время
бригадой СМП был госпитализирован в стационар.
После обследования (повторная ЭхоКГ) было
назначено лечение: Бисопролол 5 мг, Лизиноприл 5 мг,
Дигоксин 0,25 мг, Торасемид 5 мг. На фоне проводимой
терапии самочувствие больного не улучшилось, был
выписан по просьбе. Амбулаторно прекратил прием
рекомендованной терапии из-за снижения АД до 85-90
мм рт.ст. В связи с ухудшением самочувствия с ранее
указанными жалобами обратился к кардиологу.
Пациент А. 1989 г.р.
Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно
возрасту. Образование высшее техническое. В армии
не служил. Перенесенные заболевания – нечастые
ОРВИ. Операции – в 2006 г аппендэктомия. СД,
язвенную болезнь, ВИЧ, вирусные гепатиты,
туберкулез, ЗППП, - у себя отрицает. Аллергические
реакции на лекарственные препараты отрицает. Кровь
не переливали. Не курит. Женат, 2 детей (здоровые).
Наследственность: у отца был ВПС, умер внезапно в
возрасте 40 лет. Мать здоровая.
Пациент А. 1989 г.р.
Осмотр. Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост
170 см, вес 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и
влажности, умеренный акроцианоз. Л/у не увеличены.
Костно-суставная и мышечная система без особенностей.
Пастозность обеих голеней, d=s. ЧДД 18 в минуту,
дыхание жесткое, проводится над всеми полями. Хрипов
нет. Шейные вены в положении сидя не набухшие. АД
92/70 мм рт.ст., ЧСС 96 в мин., ритм правильный,
выслушивается ритм галопа. Шумов нет. Живот
безболезненный при пальпации, край печени выступает на
3 см из-под реберной дуги справа. Селезенка не
пальпируется. Щитовидная железа не увеличена.
Вопрос: Ведущий клинический
синдром?
Диагностика СН. РКО 2013
Симптомы типичные
 Одышка
 Ортопноэ
 Ночные приступы сердечной астмы
 Плохая переносимость физической нагрузки
 Утомляемость, усталость, увеличение времени
восстановления после прекращения нагрузки
 Отек лодыжек
Диагностика СН. РКО 2013
Симптомы менее типичные
 Ночной кашель
 Свистящее дыхание
 Увеличение веса (>2 кг/нед)
 Потеря веса (при выраженной СН)
 Чувство переполнения в животе
 Потеря аппетита
 Спутанность сознания (особенно у пожилых)
 Депрессия
 Сердцебиение
 Обмороки
Диагностика СН. РКО 2013
Признаки специфичные
 Набухание шейных вен
 Гепатоюгулярный рефлюкс
 Третий тон сердца (ритм галопа)
 Смещение верхушечного толчка влево
 Систолический шум
Диагностика СН. РКО 2013
Признаки менее специфичные
 Периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки)
 Хрипы в легких (крепитация)
 Притупление в нижних отделах легких (плевральный
выпот)
 Тахикардия
 Нерегулярный пульс
 Тахипноэ (>16 мин -1)
 Увеличение печени
 Асцит
 Кахексия
У больного хроническая сердечная
недостаточность.
Вопрос: Какое обследование
необходимо провести?
Инструментальная и лабораторная
диагностика ХСН
Стандартный диагностический набор лабораторных
исследований у пациента с СН должен включать
определение следующих показателей:






Hb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты;
Электролиты плазмы (калий и натрий);
Креатинин плазмы;
Глюкоза;
Билирубин и печеночные ферменты;
Гормоны щитовидной железы;
 МВ-КФК, тропонины I и Т;
 Общий анализ мочи.
Инструментальная и лабораторная
диагностика ХСН
Другие методы:
- Рентгенография грудной клетки
- Чреспищеводная ЭхоКГ
- Стресс-ЭхоКГ
- Радиоизотопные методы (ОФЭКТ миокарда)
- МРТ
- Оценка функции легких
- Нагрузочные тесты (нормальный результат теста
исключает диагноз ХСН)
- Инвазивные процедуры (включая КАГ)
- Определение уровня натрийуретических пептидов
- Эндомиокардиальная биопсия миокарда
Результаты обследования
Общий анализ крови: Эр – 4,5 ∙1012/л, Hb – 144 г/л, Л – 7,3
∙109/л, формула крови без особенностей, Тр -260 ∙109/л.
Биохимический анализ: глюкоза 4,5 ммоль/л, общий
билирубин 20,1 ммкмоль/л, ОХС 3,08 ммоль/л,
креатинин 97 мкмоль/л, мочевина 8,6 ммоль/л, Калий
4,49 ммоль/л, Натрий 137 ммоль/л. Общий белок 60 г/л.
Серологический анализ: ВИЧ (-), вирусные гепатиты (-), RW
(-).
Гормоны ЩЖ: ТТГ – 2,52 мкМЕ/мл, Т3 своб – 4,25 пмоль/л,
Т4 своб 13,36 пмоль/л.
Предсердный натрийуретический пептид: BNP – 2051 пг/мл
Результаты обследования
ЭКГ: ритм синусовый, 90 в минуту. Электрическая ось
сердца отклонена влево. PQ=0,16 сек, QRS=0,09 сек, QT=0,39 сек.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля без
инфильтративных теней. Плевральные полости
свободные. Корни легких – не визуализируются
(прикрыты тенью сердца). Сердце обычной
конфигурации. Сосудистый пучок расширен за счет
верхней полой вены (ВПВ). Размеры сердца: КТИ (%) –
62.
Результаты обследования
ЭхоКГ (март 2014 г):
АК – трехстворчатый
Аорта – 3 см
ЛП – 4,8 см
КСР – 6,5 см
КДР 7,1 см, ФВ (Тейхольц) – 20%
МК – створки тонкие, движение разнонаправленное
МР = 3 степени
ПЖ – 3,2 см
ТК – створки тонкие, движение разнонаправленное
ТР = 3 степени
Перикардиальный выпот (небольшое количество)
Вопрос: какая форма сердечной
недостаточности?
Вопрос: С какими заболеваниями
проводить дифференциальный
диагноз?
Диагноз СН
Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо
выявление 3-х ее компонентов:
1. Симптомы, типичные для СН
2. Клинические признаки, типичные для СН *
3. Низкая ФВ ЛЖ
* - признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН
(особенно при СН-СФВ), а также у больных после
терапии диуретиками
Диагноз СН
Для постановки диагноза СН с сохранной ФВ ЛЖ
необходимо выполнение 4-х условий:
1. Симптомы, типичные для СН
2. Клинические признаки, типичные для СН *
3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и
отсутствие расширения ЛЖ
4. Соответствующие структурные изменения сердца
(гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия)
и/или диастолическая дисфункция ЛЖ
* - признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН
(особенно при СН-СФВ), а также у больных после
терапии диуретиками
Наиболее вероятные причины ХСН в
зависимости от результатов ЭхоКГ
Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45%):
 ИБС (перенесенный инфаркт миокарда)
 Дилатационная кардиомиопатия
 Алкогольная КМП
 Тяжелый (диффузный) миокардит
Наиболее вероятные причины ХСН в
зависимости от результатов ЭхоКГ
Сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ > 45%):
 Диастолическая дисфункция ЛЖ (гипертоническое
сердце, ГКМП, изолированный аортальный стеноз);
 Дисфункция правого желудочка (ХЛС);
 Пороки сердца с перегрузкой объемом (аортальная или
митральная регургитация);
 Состояния с высоким сердечным выбросом
(тиреотоксикоз, тяжелая анемия, массивное ожирение,
цирроз печени).
У больного хроническая сердечная
недостаточность с низкой ФВ ЛЖ.
Предварительный диагноз:
дилатационная кардиомиопатия.
Вопрос: стадия и ФК сердечной
недостаточности?
Классификация ХСН (ОССН, 2002 год)
Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения):
I стадия – начальная стадия заболевания (поражения)
сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая
сердечная недостаточность. Бессимптомная
дисфункция ЛЖ.
II А стадия – клинически выраженная стадия заболевания
(поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном
из кругов кровообращения, выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
Классификация ХСН (ОССН, 2001 год)
Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения):
II Б стадия – тяжелая стадия заболевания (поражения)
сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих
кругах кровообращения. Дезадаптивное
ремоделирование сердца и сосудов.
III стадия – конечная стадия поражения сердца.
Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые
(необратимые) изменения органов мишеней (сердца,
легких, головного мозга, почек). Финальная стадия
ремоделирования сердца и сосудов.
Классификация ХСН (ОССН, 2001 год)
Функциональные классы ХСН (могут измениться на
фоне лечения):
I ФК – ограничения физической активности отсутствуют:
привычная физическая активность не сопровождается
быстрой утомляемостью, появлением одышки или
сердцебиения. Повышенную нагрузку больной
переносит, но она может сопровождаться одышкой
и/или замедленным восстановлением.
II ФК – незначительное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсутствуют, но
привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
Классификация ХСН (ОССН, 2001 год)
Функциональные классы ХСН (могут измениться на
фоне лечения):
III ФК – заметное ограничение физической активности: в
покое симптомы отсутствуют, но физическая
активность меньшей интенсивности по сравнению с
привычными нагрузками сопровождается появлением
симптомов.
IV ФК – невозможность выполнить какую-либо
физическую нагрузку без появления дискомфорта;
симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической активности.
Шкала для оценки клинического состояния при ХСН
(ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000)
1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
2. Изменение веса за неделю: 0 – нет, 1 – увеличился
3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть
4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1
– с приподнятым головным концом (2+подушки), 2 – плюс
просыпается от удушья, 3 – сидя
5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до
лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких
7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть
8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД: 0 - >120, 1 – (100-120), 2 - <100 мм рт.ст.
По ШОКС баллы соответствуют:
0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН
≤ 3 баллов – I ФК
4-6 баллов – II ФК
7-9 баллов – III ФК
> 9 баллов – IV ФК
20 баллов – терминальная ХСН
Клинический диагноз:
Дилатационная кардиомиопатия,
бивентрикулярная форма. СН IIб, ФК 3.
НРС (желудочковая тахикардия)
Вопрос: лечение
Алгоритм лечения ХСН
1) Ингибиторы АПФ являются обязательными
препаратами, начиная с I стадии ХСН, и их назначение
является необходимым на всех этапах
прогрессирования болезни. Предпочтительным выбором
можно считать каптоприл, эналаприл, периндоприл и
фозиноприл. При сохранной функции почек можно
использовать и лизиноприл.
2) При непереносимости иАПФ терапия может начинаться
и с АРА, предпочтительно с наиболее изученного
именно при ХСН кандесартана. Также возможно
назначение лозартана или валсартана.
3) При I ФК можно ограничиться назначением только
блокатора РААС.
Алгоритм лечения ХСН
4) Начиная со II ФК, целесообразно применение тройной
нейрогормональной блокады (блокатор РААС + β-АБ +
АМКР).
5) Из β-АБ к применению в лечении ХСН рекомендованы:
бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат
замедленного выведения и небиволол. Эффективность
лечения зависит от степени снижения ЧСС.
6) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и
непереносимости β-АБ вместо них может
использоваться ивабрадин.
Алгоритм лечения ХСН
7) Из АМКР применение спиронолактона должно быть
ограничено ХСН III–IV ФК и периодами обострения
декомпенсации. Применение эплеренона показано
пациентам II–IV ФК и является оптимальным при
длительном лечении больных.
8) При отсутствии задержки жидкости в организме можно
ограничиться назначением трех нейрогормональных
модуляторов (иАПФ + β-АБ + АМКР) пациентам с ХСН
II–IV ФК.
Алгоритм лечения ХСН
9) При наличии застойных явлений к терапии должны быть
присоединены диуретические средства, наиболее
эффективным и безопасным из которых является
торасемид. При более выраженной задержке жидкости
возможно сочетание петлевых (торасемид), тиазидных
диуретиков и ингибиторов карбоангидразы.
10) Если подобная терапия не позволяет достигать
состояния компенсации, должна быть проведена оценка
систолической функции ЛЖ. При сохранной ФВ ЛЖ
(>40%) в настоящее время нет доказательств, что какоелибо дополнительное лечение может положительно
влиять на прогноз больных ХСН.
Алгоритм лечения ХСН
11) У больных со сниженной ФВ ЛЖ следующим критерием
оценки является определение характера основного
ритма и ЧСС.
12) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря
на терапию β-АБ (при невозможности безопасного
увеличения их дозировок), целесообразно
дополнительное назначение ивабрадина.
13) При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 85 уд/мин
рекомендовано назначение невысоких доз дигоксина
(концентрация в плазме не должна превышать 1,1
нг/мл).
Алгоритм лечения ХСН
14) При ФП назначение антикоагулянтов является
обязательной процедурой независимо от стадии
болезни и ЧСС. При синусовом ритме даже при
наличии внутрисердечного тромбоза эффективность
антикоагулянтов не полностью доказана. Антиагреганты
не могут адекватно заменить антикоагулянты в
предотвращении риска тромбоэмболических
осложнений.
15) Если и при этом не достигается состояние
компенсации, следующим критерием оценки является
определение морфологии и ширины комплекса QRS.
Алгоритм лечения ХСН
16) При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (>120 мс) у
больных ХСН II-IV ФК применяется метод СРТ
(трехкамерная стимуляция сердца). Эффективность СРТ
выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН III-IV ФК.
При ФП необходима либо дополнительная РЧА атриовентрикулярного соединения или оптимальный
медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться
не менее 95% навязанных комплексов.
17) В настоящее время используются аппараты,
объединяющие ресинхронизатор и ИКД.
18) Постановка ИКД (лучше вместе с СРТ) показана для
первичной и вторичной профилактики ВСС у больных ХСН
II-IV ФК с низкой ФВ ЛЖ вне зависимости от ширины
комплекса QRS.
Алгоритм лечения ХСН
19) Для снижения риска общей и внезапной смерти
возможно применение препаратов омега-3 ПНЖК.
20) Если и в этом случае не удается добиться состояния
компенсации, дополнительно может быть использован
дигоксин, у лиц черной расы комбинация
вазодилататоров или хирургические методы лечения.
21) Дигоксин при синусовом ритме наиболее эффективен у
больных ХСН III-IV ФК с увеличенными размерами
сердца (КТИ>0,55) и низкой ФВ ЛЖ (<30%) и позволяет
на 1/3 снижать риск обострения ХСН и повторных
госпитализаций.
Алгоритм лечения ХСН
22) Пересадка сердца может быть последним шансом
спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Ограничениями являются: недостаток донорского
материала, необходимость пожизненной
иммуносупрессивной терапии и необходимость
постоянного мониторирования состояния больных с
пересаженными сердцами, что требует существенных
финансовых затрат. В качестве альтернативы возможно
использование искусственных желудочков сердца.
23) Эффективность и безопасность других хирургических
методов лечения требует дальнейших исследований.
Алгоритм лечения ХСН
 Следует помнить, что на всех этапах развития болезни
необходимо сохранять преемственность госпитального
и амбулаторного лечения больных ХСН и
пропагандировать здоровый образ жизни.
Пациент А. Клинический диагноз:
Дилатационная кардиомиопатия,
бивентрикулярная форма. СН IIб, ФК 3.
НРС (желудочковая тахикардия).
Имплантация ИКД Boston Scientific
Teligen 100 DR (25/03/2014).
Пациент А.
Проводимая терапия (март 2014 г):
•
Престариум А – 2,5 мг вечером
•
Инспра (Эплеренон) – 25 мг утром
•
Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза
•
Торасемид – 10 мг в день
•
Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые)
Пациент А.
Проводимая терапия (май 2014 г):
•
Престариум А – 5 мг вечером
•
Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром
•
Карведилол – по 3,125 мг х 2 раза
•
Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза
•
Торасемид – 10 мг в день
•
Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые)
Пациент А.
Проводимая терапия (июнь 2014 г):
•
Престариум А – 7,5 мг вечером
•
Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром
•
Карведилол – по 6,25 мг х 2 раза
•
Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза
•
Торасемид – 5 мг в день
•
Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые)
Пациент А.
Проводимая терапия (июль 2014 г):
•
Престариум А – 10 мг вечером
•
Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром
•
Карведилол – по 12,5 мг х 2 раза
•
Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза
•
Торасемид – 5 мг в день
•
Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые)
Пациент А.
Проводимая терапия (декабрь 2014 – февраль 2015 г):
•
Престариум А – 10 мг вечером
•
Инспра (Эплеренон) – 50 мг утром
•
Карведилол – по 25 мг х 2 раза
•
Ивабрадин (Кораксан) – по 5 мг х 2 раза
•
Торасемид – 5 мг в день
•
Ограничение соли (2 дня в неделю бессолевые)
•
Физические нагрузки – по 30-40 мин 4-5 раз в
неделю.
Пациент А.
Жалобы – общее состояние стабильное. Физические
нагрузки (ходьба, подъем по лестнице на 3-4 этаж)
переносит удовлетворительно. Отмечает некоторое
увеличение веса. При домашнем измерении АД – САД
около 100 мм рт.ст. Регулярно принимает
рекомендованные препараты. С января 2015
принимает Карведилол по 25 мг х 2 раза в день.
Диувер – по 5 мг х 2 раза в день (при однократном
приеме 5 мг утром отмечает недостаточный эффект).
Пациент А.
Объективно: на момент осмотра общее состояние ближе
к относительно удовлетворительному. Кожные покровы
чистые, обычной влажности. Шейные вены в
положении стоя и сидя не набухшие. Симптом
Куссмауля отрицательный. ЧДД 18 в мин., дыхание
везикулярное, хрипов нет, АД (сидя, слева) 105/70 мм
рт.ст., ЧСС 76 в мин, ритм правильный. Живот
безболезненный, асцита нет, печень – по краю
реберной дуги. Отеков нет.
Результаты обследования
ЭхоКГ (март 2015 г):
АК – трехстворчатый
Аорта – 2,8 см
ЛП – 3,5 см
КСР – 5,3 см
КДР 7,2 см, ФВ (Тейхольц) – 51%, (Симпсон) – 26-28%.
МК – створки тонкие, движение разнонаправленное
МР = 1 степени
ПЖ – 2,7 см
ТК – створки тонкие, движение разнонаправленное
ТР = не стойкая створочная.
Перикардиальный выпот – нет.