И.С. Скопец. ИБС и бронхообструктивный синдром
advertisement
ИБС и бронхообструктивный синдром Ассистент кафедры госпитальной терапии ПетрГУ, к.м.н. Скопец И.С . Формы ИБС • • • • • • • Стенокардия напряжения Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Постинфарктный кардиосклероз ХСН Внезапная коронарная смерть Аритмический вариант ИБС: цели лечения • Устранение симптомов • Улучшение прогноза Лечение ИБС: задачи • • • • Изменение образа жизни Контроль ФР Фармакологическая терапия Обучение пациентов Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Стабильная ИБС: медикаментозная терапия Средства, влияющие на прогноз • АСК 75-150 мг/сутки • Статины (с достижением целевого уровня липидного спектра!) Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Антитромбоцитарная терапия Ацетилсалициловая кислота Механизм действия: необратимое ингибирование ЦОГ1 тромбоцитов блокирование синтеза тромбоксана А2 дезагрегантный эффект Ацетилсалициловая кислота Дезагрегантный: 1 мг/кг Противовоспалительный: 10 мг/кг Анальгетический: до 100 мг/кг Режим приема при стабильной ИБС: 75-150 мг, 1 раз в сутки Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Гиполипидемическая терапия Статины при стабильной ИБС • Необходимо достижение целевых показателей липидного спектра: – ХС менее 4.0 ммоль/л – ЛПНП менее 1.8 ммоль/л – ЛПВП более 1.0 ммоль/л (муж) или 1,2 ммоль/л (жен) – ТГ менее 1.7 ммоль/л Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Статины Генерация Торговое название Суточные дозы (мг) ловастатин мевакор 10-80 симвастатин зокор 10-80 правастатин липостат 10-40 лескол 20-80 липримар 10-80 крестор 10-40 Первая: Вторая: флувастатин Третья: аторвастатин Четвертая: розувастатин Эффективность влияния на ХС ЛНП различных статинов (мета-анализ) аторвастатин симвастатин правастатин Розувастатин (n=394) (n=2217) (n=4906) (n=5474) Снижение ХС ЛНП (%) 0 -5 -10 10 mg -15 20 mg -20 40 mg -25 -30 80 mg -35 -40 -45 -50 -55 -60 Source: Law et al. BMJ. 2003;326:1-7. Наличие у пациентов, перенесших ОКС, дислипидемии через 12 мес. (n=192) 78% 80% 70% 60% 50% Есть Нет 40% 30% 22% 20% 10% 0% Скопец И.С., Везикова Н.Н., 2013 г. Стабильная ИБС Антиангинальная терапия 1 линии: • Бета-адреноблокаторы (достижение целевой ЧСС!!!) • Блокаторы медленных Са каналов Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Стабильная ИБС Антиангинальные препараты 2 ряда • Ивабрадин (достижение целевой ЧСС) • Нитровазодилататоры – Нитраты – Молсидамин • Триметазидин • Ранолазин • Никорандил Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) иАПФ при стабильной ИБС • • • • Сопутствующая АГ ФВЛЖ≤40% СД ХБП Стабильная ИБС и АГ • Предпочтительна комбинация иАФП и дигидропиридиновых АК – периндоприл + амлодипин /ASCOT/ – беназеприл + амлодипин /ACCOMPLISH/ • При непереносимости иАПФ – альтернатива АРА Хирургическое лечение ИБС • Реваскуляризация миокарда: – ЧКИ – АКШ, МКШ ИБС и Бронхообструктивный синдром Бронхообструктивный синдром — состояние, характеризующееся приступами экспираторной одышки (пароксизмы экспираторного диспноэ) вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и гиперсекреции бронхиальных желез. Механизмы бронхиальной обструкции • • • • • • • • дистония, гипертрофия мышечной ткани гиперкриния, дискриния нарушение мукоцилиарного клиренса отёк воспалительная инфильтрация гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки сдавление, обтурация и деформация бронхов дефекты местного и системного иммунитета, дефекты макрофагальной системы Заболевания с бронхообструктивным синдромом 1. Заболевания органов дыхания: • Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония). • Аллергические заболевания (бронхиальная астма). • Бронхолёгочная дисплазия. • Опухоли трахеи и бронхов . 2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода. 3. Заболевания ЖКТ - гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа 4. Заболевания сердечно-сосудистой системы врождённого и приобретённого характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты и др. ). 5. Заболевания центральной и периферической нервной системы. 6. Прочие состояния: • травмы и ожоги • сдавление трахеи и бронхов внелёгочного происхождения. Заболевания с бронхообструктивным синдромом • Обструкция верхних экстраторакальных дыхательных путей: – – – – – – – – – – – – – – – – – дисфункция голосовых связок гипертрофия миндалин эпиглотит отек гортани стеноз гортани интубационные гранулемы заглоточный абсцесс новообразования ожирение синдром подвижности тканей глотки рецидивирующий полихондрит ларингоцеле патологическое движение черпаловидного хряща гематома голосовых связок двухстронний паралич голосовых связок артрит перстнечерпаловидного хряща гранулематоз Вегенера Заболевания с бронхообструктивным синдромом • Обструкция нижних экстраторакальных дыхательных путей: – – – – – – – – – стеноз гортани вследствие интубации аспирация инородного тела доброкачественные опухоли трахеи / бронхов злокачественные новообразования загрудинный зоб трахеобронхомегалия приобретенная трахеомаляция герпетический трахеобронхит аномальный изгиб дуги аорты вправо Заболевания с бронхообструктивным синдромом • Обструкция нижних дыхательных путей: – – – – – – – – – – бронхиальная астма ХОБЛ отек легких аспирация эмболия легочной артерии бронхиолит муковисцидоз карциноидный синдром бронхоэктазы паразитарные инвазии Актуальность проблемы • По данным крупных популяционных исследований риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп и не имеющих ХОБЛ и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев. • Вместе с тем лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии бронхообструктивного заболевания. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Актуальность проблемы - ИБС встречается у каждого второго больного ХОБЛ - Снижение ОФВ1 на 10% увеличивает риск смерти у больного с сочетанной патологией на 14% Актуальность • По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000 в Украине и Румынии. • В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ cсопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания Сердечно-сосудистые Остеопороз Депрессия Инфекция нижних ДП Синдром SLEEP-APNOE Катаракта ТЭЛА* Частота встречаемости, % 42,0 28-34 35-42 67-72 17-26 31-32 10-20 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти (Mannino DM, 2008) У пациентов с ХОБЛ риск смерти повышается с возрастанием числа сопутствующих заболеваний и не зависит от значения ОФВ1 Основные причины смерти пациентов с ХОБЛ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Особенности диагностики • Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным, т.к. оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его ещё не нарушена. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Одышка • Одышка может быть единственным симптомом стабильной ИБС, и может оказаться сложным дифференцировать ее от одышки, связанной с бронхолегочным заболеванием * • Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного** *Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) **Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Особенности диагностики ХОБЛ • Электрокардиография и эхокардиография выполняется с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Стресс тесты • Толерантность к ФН может быть снижена на фоне бронхообструктивного синдрома, что лимитирует применение стресс-тестов с ФН для диагностики и риск-стратификации при ИБС • Аденозин может провоцировать бронхоспазм у пациентов с БА за счет активации аденозиновых рецепторов А1, А2В, А3, помимо активации аденозиновых рецепторов А2А, что приводит к гиперемии. Это ограничение существует несмотря на метод визуализации, однако в таких случаях в качестве альтернативного вещества для индукции стресса можно использовать добутамин или регаденосон, селективный антагонист рецепторов А2А* *Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Что общего? Коррекция факторов риска Курение • Сильный независимый ФР ССЗ • Прекращение курения – самая эффективная мера профилактики, приводящая к снижению смертности после ОИМ на 36% • Систематическая оценка статуса курения (в т.ч. пассивного) • Никотинзаместительная терапия (бупропион, варениклин) безопасна при ИБС, ее следует предлагать в обязательном порядке Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Отказ от курения замедляет прогрессирование ХОБЛ 85 Бросившие курить - 27 мл/год ОФВ1 (% долж) 80 75 70 Продолжающие курить - 60 мл/год 65 60 0 • LHS III • N= 4517 • 11,5 лет 2 4 6 8 10 Годы наблюдения Anthonisen NR. et al. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: 675-679 Контроль массы тела • ИМТ<25 кг/м2 • Потребление N-3 полиненасыщенных жирных кислот • Оценка симптомов апноэ во сне у тучных пациентов • Апноэ во сне коррелирует с увеличением СС заболеваемости и смертности • При ожирении труднее достичь контроля при БА, усиление ДН при ХОБЛ Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Global initiative fore Asthma, 2015 Психосоциальные факторы • Депрессия • Тревожность • Дистресс Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Факторы риска • У пациентов с ХОБЛ на фоне длительной воспалительной активности отмечается стойкое повышение биомаркеров воспаления (вчСРБ, ИЛ, ТНФ и пр.), которые играют важную роль в патогенезе атеросклероза и ассоциированы с повышенным риском атеротромботических событий Физическая активность • Регулярная аэробная физическая активность ИБС и бронхообструктивный синдром: особенности лечения ИБС и Бронхообструктивный синдром: проблемы терапии • Лечение ИБС (риск развития кашля, усиление одышки, усиление бронхообстуркции) • иАПФ • Аспирин • Бета-блокаторы • Лечение ХОБЛ (риск аритмий, повышение АД) • Бета-агонисты • иГКС Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Бета-блокаторы • • • • Антиишемический эффект при ИБС Побочный эффект: бронхоспазм Противопоказаны при БА При ХОБЛ – с осторожностью, можно использовать селективные БАБ, если пациент полностью на терапии иГКС и пролонгированными бета-агонистами • Эффективная доза Бета-блокатора: достижение ЧСС в покое 55-60 уд/минуту Бета-блокаторы при ХОБЛ • Copenhagen City Heart Study: – ОФВ1<60% - риск аритмий возрастает в 2 раза • Мета-анализ (Salpeter et al.): – применение кардиоселективных БАБ у пациентов с ХОБЛ не привело к существенному ухудшению параметров ФВД (снижение ОФВ1 на 7,9%) Бета-блокаторы • Доказано отсутствие влияния на показатели ФВД у пациентов с ХОБЛ при применении: – Метопролола – бисопролола – бетаксолола – небиволола Бета-блокаторы и ХОБЛ • Cooperative Cardiovascular Project: – риск смерти в течение 2 лет у больных ХОБЛ, перенесших ИМ, без терапии -блокаторами составляет 27,8%, а на фоне лечения – 16,8%. – Снижение риска смерти больных с ХОБЛ на фоне терапии -блокаторами на 40% Бета-блокаторы • Применение бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной астмой противопоказано Лечение стабильной ИБС • в зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости показано использование препаратов 2-й линии в качестве препаратов 1-й линии у отдельных пациентов Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Ивабрадин • • • • Селективно подавляет ток I(f) водителя ритма в SA узле Снижение потребности миокарда в кислороде Не влияет на инотропную функцию сердца и АД Рекомендована EMA для лечения стабильной ИБС у пациентов с непереностимостью БАБ или неадекватным контролем ЧСС на фоне их применения • Сопоставим по эффективности с атенололом и амлодипином • Ивабрадин – эффективный антиангинальный препарат в отдельности и в комбинации с бета-блокаторами Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) иАПФ и бронхообструктивный синдром • ИАПФ вызывают сухой непродуктивный кашель более чем у 20% больных • Эта группа ЛС не может рассматриваться как препараты первой линии у больных ХОБЛ и ССЗ Аспирин и бронхообструкция • Аспирининдуцированное респираторное заболевание (Aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD) – обострение респираторного заболевания, вызванное приемом аспирина – Непереносимость АСК – Назальный полипоз – Тяжелая БА Избегать приема аспирина и НПВС Global initiative for Asthma, 2015 Бета-агонисты - Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень доказательности А). - Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А). Бета-агонисты приводят к увеличению ЧСС в среднем на 9 уд/мин (мета-анализ) Реваскуляризация • Особенности при ХОБЛ: – предварительная оценка ФВД, риска послеоперационной ДН и пневмонии, решение вопроса о необходимости предоперационной подготовки – трудности в проведении нагрузочного теста для определения показаний к КАГ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. Вакцинация против гриппа • Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется у всех пациентов с ИБС, особенно у пожилых людей Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) Благодарю за внимание!
