Ключевые положения лечения бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма
Кафедра факультетской терапии
Бронхиальная астма
 Астму можно эффективно контролировать у большинства больных, однако
вылечить ее не удается.
 Плохая диагностика и неадекватная терапия - основные причины тяжелого
течения и смертности от астмы.
 Выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода
бронхиальной астмы.
 При назначении лекарственных препаратов рекомендуется “ступенчатый”
подход, который включает в себя увеличение количества и частоты приема
лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.
 Наиболее эффективным лечением атопической астмы является элиминация
причинно-значимого аллергена, однако на практике это возможно далеко не
всегда.
 Наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто
используются и немедикаментозные методы лечения.
 Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления
партнерских, доверительных отношений между врачом, больным и его
близкими.
Лечения бронхиальной астмы
 Вопросы неотложной помощи
 Превентивная базисная



пртивовоспалительная терапия
Применение альтернативных медикаментов
Критерии эффективности и неэффективности
терапии
Рекомендации по объему терапии
МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Постоянное наблюдение за больными,
больными бронхиальной астмой, дает
возможность контролировать течение заболевания,
эффективность проводимой терапии, вносить
соответствующие лечебные коррективы.
На основании анкетного опроса больных, характера клинических
проявлений (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и
др.), изменения функционального состояния внешнего дыхания
(снижения (ПОСвыд) и объема форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ1) < 80% от должных; увеличения суточной
вариабельности ПОСвыд > 20%)
Оценка тяжести течения БА
На основании учета тяжести и частоты
обострений бронхиальной астмы,
показателей спирограммы (PEF, FEV1 ),
пикфлоуметрии, состояния больного в
межприступном периоде, объема
оптимальной терапии, приносящей эффект.
Рис. 1 Вариант дневника пациента
Дата
PEF
Утро,
вечер,
После
приема
бронхолитиков
Кашель
Одышка Свистящее
дыхание
Потребно
сть в
бронхоли
тиках
Базисная
терапия
день
ночь
Примечание: “-” - отсутствие симптома.. “+” - симптом выражен слабо. “++” - симптом
выражен значительно. “+++” - максимальное проявление симптома для данного
больного.
Если больной получал ингаляцию бронхолитического препарата, отметьте в дневнике
PEF в течение первых 4-х часов после приема лекарственного средства.
Рис. 2 Ступени тяжести астмы
Ступень
Приступы днем
Приступы ночью
Ступень 4
Постоянные друг за другом.
Физическая активность постоянно
ограничена
Частые
Ступень 3
Ежедневно. Приступы ухудшают
физическую активность
Более 1 раза в
неделю
Ступень 2
1 раз в неделю или чаще, но реже 1
раза в день
Более 2 раз в
месяц
Ступень 1
В межприступный период симптомы
отсутствуют, вентиляционная функция
легких в норме
Не чаще 2 раз в
месяц
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ
ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Легкое течение:
величины FEV1 и PEF не изменяются, их значения выше
80% от должного, а суточные колебания PEF составляют
менее 20 %. (Исследования следует проводить до приема
лекарств.).
Средней степени тяжести:
снижение FEV1 и PEF в пределах 60-80% от должного
значения. Суточные колебания показателя PEF составляют
20-30% и показатель PEF обычно нормализуется после
приема бронходилататора.
Тяжелое течение:
значительное снижение показателей FEV1 и PEF (менее
60% от должного значения),суточный разброс значений PEF
превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает
показатель к норме.
Пикфлоуметрия
Для мониторинга бронхиальной астмы в
домашних условиях рекомендуется
использовать пикфлоуметрию ежедневное
измерение максимальной скорости выдоха.
Сут.Разброс =
PEFв – PEFy .
Сут.Разброс = ½ (PEFв+ PEFу) х 100
утреннее значение до приема препарата и вечернее измерение
PEF после приема лекарства
Контроль течения бронхиальной астмы
Зеленая зона — показатель нормы — астма под контролем. Физическая активность
и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. PEF > 80%
должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс
показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы.
При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 мес. может
ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.
Желтая зона — сигнал “Внимание”. Появляются клинические симптомы астмы в
виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди.
Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60-80% от должных или лучших
индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в “желтую
зону” указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим
прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической
ситуации, при необходимости — усиление базисной терапии.
Красная зона — сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при
нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной
мускулатуры. Значение PEF < 60% от должных или лучших индивидуальных
значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для
экстренной помощи (согласно рекомендованному врачом плану),
незамедлительное обращение за медицинской помощью. Переход в “красную
зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной
терапии в “зеленой зоне”.
Контроль за течением БА и улучшением качества
жизни больного достигается за счет следующих
мероприятий
• Исключение триггерных факторов
• Оптимальная фармакотерапия обострений и
периода ремиссии
• Проведение специфической аллерговакцинации
«ПОЛНЫЙ КОНТРОЛЬ» согласно программы GOAL:
Gaining Optimal Asthma controL
-Достижение оптимального контроля астмы
НЕТ
Symptoms
Some?
Симптомы
НЕТ use
Salbutamol
Использование бета2-агонистов
A puff a day?
короткого действия
Каждый
день
PEF am
>80%
ПОС
>80%утренняя
on most days?
Night-timeНЕТ
awakenings
Occasional?
Ночные
пробуждения
НЕТ
Exacerbations
Обострения
Rarely?
Emergency
НЕТ visits
Вызов скорой
Rarely?помощи
Treatment related adverse events
НЕТ in therapy
enforcing change
Нежелательные эффекты от
None?
лечения
Полный контроль включает все эти признаки минимум 7 из 8 недель
Задачи терапии во время обострения
БА
• Восстановление нормальной функции
дыхательных путей
• Устранение последствий аллергических
реакций
• Предупреждение развития необратимой
обструкции
• Предупреждение летальных исходов
Препараты для лечения астмы
Препараты для лечения астмы
Препараты для оказания
экстренной помощи
• 2-агонисты короткого
действия
•
•
•
•
Препараты для базисной
терапии
Кромогликат натрия
Недокромил натрия
Ингаляционные и системные
кортикостероиды
Специфическая вакцинация
аллергенами
Средства быстрого действия
 2-агонисты короткого действия(сальбутомол,





фенотерол)
Антихолинергические препараты(ипратропиума
бромид) (>3 лет)
Комбинированные препараты:
беродуал(ипратропиума бромид, фенотерол) (>3
лет);
комбивент(ипратропиума бромид, сальбутомол)
(> 12 лет)
Метилксантины короткого действия
(аминофиллин,эуфиллин)
Основные принципы лечения БА
Ингаляционный путь введения
препаратов является
предпочтительным,
обеспечивает выраженный местный
эффект в легких, не вызывая
нежелательных системных эффектов,
что позволяет добиться лечебного
действия за счет меньших доз
препарата
Средства доставки:
Спейсер,бебихалер,небулайзер
спинхалер, дискус, изибрис и др.
Лечение обострения БА легкой степени
на дому
2-4 вдоха 2-агонистов короткого действия
на протяжении часа ликвидирует признаки
обострения (сухой кашель, чувство
сжатия в груди, свистящие хрипы,
затрудненный выдох отдышку), ПОС-80%,
улучшение длится 3-4 часа
Лечение обострения БА средней
степени тяжести
• 6 вдохов 2-агонистов короткого действия на
протяжении 1-2 часов, а клинические симптомы
уменьшились недостаточно, парентерально
вводится преднизолон 0,5-1 мг/кг массы в сутки
• Если признаки обострения сохраняются, ПОС=6080% дополнительно проводятся ингаляции
холинолитиков до 3 вдохов в сутки или
комбинированные препараты
• Обратиться к врачу.
Показания для госпитализации
• Обострение тяжелое (ПОС 60% после
использования 2-агонистов )
• Нет быстрой и стабильной реакции на
бронхолитик в течение не менее 3-х часов
• Нет улучшения в пределах 2-6 часов после
начала лечения ГКС
• Наблюдается дальнейшее ухудшение
состояния ребенка
Лечение БА тяжелой степени
Лечение БА
тяжелой степени
проводится только
в стационаре
Базисная терапия
Основу терапии бронхиальной астмы
составляет противовоспалительная терапия
• Кромогликат натрия
• Недокромил натрия
• Ингаляционные и системные
кортикостероиды
• Специфическая вакцинация аллергенами
Одновременно с проведением базисной терапии у
больных бронхиальной астмой осуществляется лечение
других, сопутствующих основному заболеванию
патологических процессов.
Кромогликат натрия и недокромил
натрия
 Кромогликат натрия - занимает основное место в лечении
легкой и среднетяжелой астмы у детей - способен ингибировать
раннюю и позднюю фазу аллергического ответа, уменьшать
бронхиальную гиперреактивность. Курс не менее 1,5-2 месяцев по 12 ингаляции 3-4 раза в день. Детям раннего возраста возможны
ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным
способом.
 Недокромил натрия обладает в 6-8 раз большей
активностью, чем кромогликат натрия. Тормозит высвобождение
медиаторов аллергии. Он ингибирует высвобождение из
воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC4,
PGD2, PAF, хемотаксических факторов.
Курс лечения не менее 2 месяцев, в виде ингаляций (по 2 ингаляции
2 раза в день)
Ингаляционные кортикостероиды
Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают
кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами
при лечении обострений, так и длительно при непрерывно
рецидивирующем течении астмы.
Наиболее показательным при лечении ИКС является улучшение
легочной функции.
•
•
•
•
уменьшают вариабельность показателей ФВД в течение дня
уменьшают потребность в кортикостероидах per os
защищают от бронхоконстрикции при контакте с антигеном
снижениют частоту обострений и частоты госпитализаций
ПРИЛ. РМЖ,Том 2 № 2,1998
http://www.rmj.ru / main.htm
Ингаляционные кортикостероиды имеют
относительно медленное начало действия через несколько дней, поэтому возможна
комбинация в начале лечения с
парентеральным или энтеральным
введением кортикостероидов и
бронхолитиков (пролонгированными
теофиллинами и симпатомиметиками).
ПРИЛ. РМЖ,Том 2 № 2,1998
http://www.rmj.ru / main.htm
При кратковременном назначении
ингаляционные кортикостероиды не
имеют очевидных побочных эффектов.
Менее чем у 5% пациентов отмечается
оральный кандидоз, несколько чаще
описана дисфония (20-30%). Длительное
назначение нередко ограничивается
опасением побочных эффектов в виде
системного воздействия на организм.
ПРИЛ. РМЖ,Том 2 № 2,1998
http://www.rmj.ru / main.htm
В настоящее время не получено клинически
достоверных данных депрессивного влияния ИКС
на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую
систему у детей, которым проводят эту терапию в
течение нескольких лет при использовании
стандартных (в педиатрии) доз.
Нет доказательств увеличения риска катаракт у
детей, частоты инфекций, включая туберкулез,
при лечении ИКС. У маленьких детей, лечившихся
небулизированными кортикостероидами, может
наблюдаться истончение кожи вокруг рта.
Таблица 2. Ингаляционные
глюкокортикостероидные препараты, используемые
при бронхиальной астме
Действующее
вещество
Торговое название
Форма выпуска
Альдецин, Бекотид,
Бекломет, Беклазон,
Бекодиск, Беклокорт
Дозированный аэрозоль с разовыми
дозами 50, 100 или 250 мкг активного
вещества; в дисках в разовой дозе 50
и 100 мкг
Будесонид
Будесонид, Бенакорт,
Пульмикорт
Дозированный аэрозоль 50 и 100 мкг
в 1 дозе; порошок для ингаляций в
турбухалере и циклохалере 200 мкг в
1 дозе
Флунизолид
Ингакорт
Дозированный аэрозоль 250 мкг в 1
дозе
Фликсотид
Дозированный аэрозоль 25, 50, 125,
250 мкг в 1 дозе; порошок для
ингаляций в ротадисках 50, 100, 250,
500 мкг в 1 дозе
Беклометазон
Флютиказон
СИНЕРГИЗМ
адреналина и кортикостероидов
Кортикостероид
Адреноагонист
ß2-Adrenoceptor
Glucocorticoid
receptor
Противовоспалительный эффект
•
•
Снятие бронхоспазма
Действие кортикостероидов на адренорецепторы
Действие адреноагонистов на кортикостероидные
рецепторы
Благодарю
за
внимание