Диффдиагноз анемических синдромов АХБ

Дифференциальный диагноз анемических синдромов. Анемия
хронических больных.
Проф.Пшеничная К.И.
Кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии
ФП и ДПО СПб ГПМУ
2014 г.
Анемия представляет собой
патологическое состояние,
характеризующееся снижением
гемоглобина, часто в сочетании с
уменьшением числа эритроцитов в
единице объёма крови.
Анемия может быть как самостоятельным
заболеванием, так и вторичным синдромом,
развивающимся при других видах патологии.
Этапы диагностики анемий
(диагностические критерии)
• Анамнестический блок данных, позволяющий
предположить наличие анемии
• Клиника анемического синдрома
• Показатели клинического анализа крови:
Эр, Нв, (ц.п.), MCV, Rz, MCH, MCHC, RDW,
гистограмма распределения Эр по объёму
- Все биохимические показатели, уточняющие характер
анемии
- Результаты прочих дополнительных исследований
Характеристики анемии
Любая анемия всегда должна быть оценена по
трём основным критериям:
• Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85-1,0)
МСН (26-34 пг) – гипо-, нормо- и
гиперхромные
• Размер Эр: MCV (80-100 фл) – нормо-, микрои макроцитарные
• Показатель регенерации: Rz (0,4-1,2%) –
регенераторные (гиперрегенераторные),
арегенераторные
Причины, приводящие к анемии могут быть
различными, это кровотечения, кровоизлияния
в ткани и полости, токсические состояния,
дефекты вскармливания, иммунные
конфликты, генетические дефекты и т.д.
При всём многообразии причин,
патогенетические механизмы снижения числа
эритроцитов и гемоглобина в единице объёма
крови ограничены, их по существу четыре.
Структура анемий
по патогенетическим механизмам
анемизации
1. Анемии, вследствие нарушенного
кровообразования: апластические,
дефицитные.
2. Анемии, вследствие повышенного
кроворазрушения: гемолитические.
3. Анемии постгеморрагические.
4. Анемии смешанного генеза – АХБ (анемии
хронических заболеваний)
Каждый из перечисленных видов анемии имеет чаще всего свое,
характерное сочетание основных показателей: хромности, объёма
эритроцитов и регенерации:
-анемии апластические нормохромны, нормо- или макроцитарны,
арегенераторны
-анемии железодефицитные гипохромны, микроцитарны,
регенераторны
-анемии фолиево- и В12-дефицитные гиперхромны,
макро(мегало)цитарны, гипорегенераторны (у детей достаточно
редки)
-анемии гемолитические нормохромны (кроме группы
гемоглобинопатий, которые гипохромны с появлением
необычных форм эритроцитов), микро-и нормоцитарны, но есть и
макроцитарные формы, гиперрегенераторны
-анемии постгеморрагические нормохромны, нормоцитарны,
гиперрегенераторны – в ранние сроки после кровопотери. В
поздние сроки, через 1,5-2 месяца и более, развившаяся анемия
является железодефицитной и имеет соответствующие
характеристики.
Таким образом, по результатам полного клинического анализа крови
можно выполнить первый этап дифференциальной диагностики,
доступный педиатру на любом уровне обследования. Это
определяет дальнейшую тактику.
При наличии у пациента в двух
последовательных анализах крови нормо- или
макроцитарной нормохромной
арегенераторной анемии, требуется
консультация гематолога в сроки не позднее
10-14 дней. При сочетании такой анемии с
другими видами цитопений в анализе крови, а
также с наличием в клинической картине
стоматитов, гингивитов, эрозивно-язвенных
процессов, гепатоспленомегалии,
лимфоаденопатии, геморрагического
синдрома, пациент должен быть осмотрен
гематологом в срочном порядке!
• Первое место в структуре анемий принадлежит первой группе –
анемиям вследствие нарушенного кровообразования, а именно –
железодефицитным анемиям, составляющим 70-75% от всех
анемий.
• Второе место – около 20% составляют анемии последней группы:
со смешанным генезом, это анемии «хронических больных», а
точнее сказать «анемии воспаления», поскольку они имеют место
и при разных видах острой патологии.
• Остальные анемии (гемолитические, острые
постгеморрагические, апластические, анемии при
миелодисплазиях и др.) в совокупности составляют 5-7%. Они
являются предметом наблюдения и обследования врача –
гематолога.
Таким образом, большинство детей с анемиями должны
обследоваться, лечиться и наблюдаться педиатром. Это не
исключает, и может иногда требовать консультации гематолога
для внесения коррекций в обследование и лечение.
До тех пор, пока генез анемии остаётся неясным, ри постановке
диагноза можно пользоваться по МКБ кодом D.64.9, что
соответствует «анемии неуточнённой».
АХБ – анемия хронических
болезней – Д.63.8
• АХБ – это анемический синдром
смешанного генеза, осложняющий
течение воспалительных процессов,
инфекционных заболеваний,
новообразований, состояний
интоксикации и представляющий собой
вторичный адаптивный механизм.
Международная классификация АХБ
(МКБ-10, ВОЗ)
• Д-63. Анемии при хронических болезнях,
классифицированных в других рубриках
• Д-63.0 Анемии при новообразованиях
• Д-63.8 Анемии при других хронических
болезнях, классифицированных в других
рубриках
Классификация АХБ (Воробьёв А.И., 2005)
• Анемии при злокачественных опухолях, как с
поражением костного мозга, так и без него
• Анемии воспаления, в том числе: при острых
инфекциях, при хронических инфекциях, при
хронических воспалительных заболеваниях с
преобладанием иммунокомплексного механизма
• Анемии при острой и хронической почечной
недостаточности, в том числе у больных, находящихся
на гемодиализе
• Анемии при хронической сердечной недостаточности
• Анемии при эндокринопатиях
Механизмы патогенеза АХБ
(характерная особенность – многофакторность
патогенеза – Руководство по гематологии, 2005)
1.Угнетение эритропоэза (фактор некроза опухоли -a, ИЛ-1β!, ИФ-γ)
• Активация ингибиторов эритропоэза
• Ингибиция эритропоэза цитостатиком или радиоактивным облучением
• Конкурентное вытеснение эритрона опухолевыми клетками
2.Сокращение продолжительности жизни эритроцитов
• Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме
• Аутоиммунный гемолиз
• Кровопотери
3.Нарушение обмена железа
• Повышенное потребление железа неэритроидными клетками
• Нарушение высвобождения железа запасов макрофагами и передачи эритроидным
предшественникам
• Дефицит железа при хронических кровопотерях или манифестация скрытого
дефицита железа из-за высокой потребности в нём
• Антигемоглобиновая активность некоторых бактерий:
способностьутилизироватьжелезо из гемоглобина (гнойно-воспалительные
заболевания!), гемолитическая активность (гемолизин стафилококка) – (Бухарин
О.В. С соав., 2011)
Механизмы развития АХБ
III
Другие механизмы
АХБ
I
II
Моноцитарномакрофагальное звено
Гемолиз
(секвестрация)
Подавление
экспрессии
гена ЭПО в 7
паре
хромосом
Образование
коротко живущих
радикалов
Нарушение
метаболизма железа
Цитокины
Снижение
чуствительности
клеток –
предшественник
ов к ЭПО
Прямое
угнетение КОЕЭ (интерферон
, )
Снижение
выработки
ЭПО
Снижение продукции
эритроцитов
Нарушение
мобилизации из
депо
(ферритин)
Тиреоидные
гормоны
(стимулируют
синтез ферритина)
Дефицит фолатов
Угнетение
всасывания в
кишечнике
Снижение
экспрессии
РТР
эритробласта
ми
Нарушение
связи Fe с
трансферином
плазмы
Нарушение
поступления в
плазму Fe,
освободившегося
из Hb в
фагоцитирующи
х макрофагах
Сидеропения (при нормальном
или повышенном ферритине)
Индукция
синтеза
ферритина,
депонирование
железа в
макрофагах
Заболевания, которые могут протекать с
развитием АХБ
• Воспалительные состояния, в том числе
инфекции: туберкулёз, бронхоэктатическая
болезнь, абсцессы, бак.эндокардит и др.
• Злокачественные новообразования
• Системные заболевания соединительной
ткани: СКВ, ревматоидный артрит и др.
• Хронические заболевания почек
N.B! Снижение Нв менее 80% указывает на
участие нескольких механизмов в развитии
АХБ.
Степени тяжести анемии
(по содержанию гемоглобина)
• Лёгкая форма – снижение Нв от нижней
границы возрастной нормы до 90 г/л
• Среднетяжёлая форма – 90-70 г/л
• Тяжёлая форма – Нв менее 70 г/л
NB! Клиническое понятие тяжести не полностью
соответствует этим критериям, поскольку
зависит от скорости анемизации, исходного
состояния и прочих причин.
Лечение АХБ
• Лечение основного заболевания!
• Не назначать препараты железа
• В некоторых случаях (гипорегенераторные состояния)
назначение фолатов в дозе 1-5 мг в сутки
• Препараты эритропоэтина в/в или п/к 40ме/кг в день 210 недель (тяжёлые формы анемии при некоторых
видах заболеваний: ревматоидный артрит, заболевания
почек в стадии ХПН)
• Трансфузии Эр-массы (в редких случаях)
• N.B! В 70-80% случаев АХБ не требует
самостоятельного лечения, а лишь наблюдения и
контроля в динамике.
Обратите внимание!
• Анемия воспаления не требует лечения препаратами
железа, даже если у пациента выявлена гипохромия и
микроцитоз, поскольку имеет место
псевдожелезодефицитное состояние, обусловленное
целым комплексом механизмов, направленных на
снижение содержания железа в плазме крови при его
достаточном содержании в депо.
• Некоторые виды микроорганизмов используют железо
в процессах своей жизнедеятельности.
• Истинная оценка состояния железистого обмена
возможна в периоде вне обострения других
заболеваний.
Препараты эритропоэтина (ЭПО)
• Эпостим – («Фармапарк», Россия),
рекомбинантный человеческий эпоэтин-бета,
используется с 1987 г. у пациентов на
диализной терапии.
• Аранесп – («Амжен») – дарбэпоэтин-альфа,
получен путём генной инженерии из клеток
яичников китайских хомяков, используется у
взрослых и детей при ХПН; у взрослых при
некоторых онкологических заболеваниях,
после химиотерапии.
• Эпрекс • Эпокрин -
Терапевтические показания для использования
эритропоэзстимулирующих препаратов,
• Хронические
заболевания почек
зарегистрированные
в Европе
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Рак
Миелодиспластический синдром
Подготовка к аутогемотрансфузии
Хирургические вмешательства
Анемия недоношенных
Хронические воспалительные заболевания
Анемия при критических состояниях
Трансплантация стволовых клеток
Анемия при застойной сердечной
недостаточности.
Осложнения при лечении препаратами
эритропоэтина (ЭПО)
• Аллергические реакции (сыпь, эритема,
анафилаксия, отёки Квинке, бронхоспазм)
• Артериальная гипертензия
• Отёк и боль в месте инъекции
• Тромботические осложнения, ТЭЛА
• Парциальная красноклеточная аплазия
(иммунного генеза)
• Судороги
Протокол использования рекомбинантного
ЭПО у недоношенных детей
• Вес при рождении менее 1.500, гестационный возраст
менее 30 недель
• Противопоказаний нет
• Перед началом терапии – общий ан. крови с
определением Тр, Rz, Ht; на фоне лечения ан. крови не
реже 1 раза в неделю.
• Эритропоэтин вводится п/к 200 МЕ/кг через день в
течение 4-6 недель в зависимости от клиникогематологических показателей.
• После взятия анализа крови назначаются энтеральные
препараты железа 5 мг/кг в сутки и фолиевая кислота
2 мг в сутки.
Заключение
• Диагностика и первичный дифференциальный диагноз
анемий представляет собой клиническую,
общепедиатрическую проблему.
• Анемия воспаления (анемия хронических больных)
является одной из наиболее распространённых среди
анемий, и должна быть пролечена в структуре лечения
основного заболевания.
• В отдельных случаях АХБ может требовать и
самостоятельного лечения и адекватного
последующего наблюдения, включая консультацию
гематолога.