Снижение затрат на антибактериальную терапию. Анализ

СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА
АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ.
АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ
А. Зайцев
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
г. Москва
Направления АБТ в амбулаторной практике
Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений):
инфекции
мочевыводящих
путей
инфекции
дыхательных
путей
17%
58%
9%
9%
7%
инфекции кожи /
мягких тканей
инфекции ЖКТ
прочие
IMS, 2002
Внебольничная пневмония:
экономические последствия
Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают
лечение в домашних условиях, однако…
… материальные ресурсы здравоохранения в основном расходуются на
ведение больных внебольничной пневмонией в стационаре:
10,5% на дому
Затраты, связанные
с ведением больных
1995 г. - суммарные затраты, связанные с
ведением больных внебольничной
пневмонией - $8,4 млрд./год
на амбулаторных пациентов – 385 млн./год
2005 г. - затраты, связанные с ведением больных
ВП и гриппом - $40 млрд./год
89,5%
в стационаре
Niederman M., 1998
http://www.lungusa.org
Основные компоненты стоимости
антибактериальной терапии
 Закупочная стоимость антибиотика;
 Стоимость введения:
– расходуемые медицинские принадлежности (шприцы, иглы,
системы для введения инфузионных растворов, перчатки,
дезинфектанты и пр.);
– стерилизация;
– затраты рабочего времени среднего медицинского персонала;
– утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов.
 Стоимость дополнительного лечения в случае клинической
неэффективности.
 Расходы на дополнительное лечение при возникновении
нежелательных реакций.
Стоимость антибактериальной терапии
СТОИМОСТЬ
АНТИБИОТИКА
СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ
 Стоимость лечения при
клинической неэффективности
 Стоимость парентерального
введения
 Расходы на лечение
нежелательных реакций
Пути снижения затрат на
антибактериальную терапию







Рациональная антибактериальная терапия
Пероральная антибиотикотерапия
Ступенчатая терапия
Короткие курсы антибиотиков
Выбор антибиотиков с длительным интервалом
дозирования
Применение генериков
Монотерапия
НЕрациональная антибактериальная
терапия
 Терапевтическая неудача - основная причина роста
затрат при ведении больных с ИДП в амбулаторных
условиях:
 необходимость дополнительных исследований
 дополнительные врачебные осмотры/консультации
 назначение более эффективных антибиотиков
 госпитализация
в стационаре:
Paladino J., 2007
 необходимость дополнительных исследований
 модификация антибактериальной терапии
 увеличение продолжительности госпитализации
Nicolau D., 2009
«Цена» неэффективности
антибактериальной терапии ИДП
18.0
17.7
1,800
18.2
16.0
14.2
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
Средняя стоимость лечения, $
Терапевтические неудачи, %
20.0
1,601
Успех
Неудача
В целом
1,600
1,400
1,226
1,200
1,000
800
600
400
549
518
285
449
276
250
292
200
0
ВП
ОХБ
ОБС
ВП
ОХБ
ОБС
Более чем у 14% больных с ИДП имеет место
неэффективность АМТ, при этом стоимость лечения
возрастает в 2-5 раз
Barron et al., 2004
Рациональная антибиотикотерапия
= Национальные рекомендации
 Улучшение клинических исходов заболевания
Bodi M., 2005; Martínez R., 2009
 Снижение длительности госпитализации
Marrie T., 2000; Capelastegui A., 2004
 Сокращение общей стоимости лечения
Menéndez R., 2007; Boada Senciales F. 2008
Проведение АБТ «в соответствии с национальными рекомендациями»
способно минимизировать неблагоприятные клинические и
экономические последствия при ИДП
Летальность (%) при ВП у
госпитализированных больных
Авторы, год
n
Рекомендации
Конкордантная
АБТ*
Дискордантная
АБТ**
ОШ***
Menendez
et al., 2005
1288
SEPAR
5,4
8,9˟
-
Bodi et al.,
2005
529
IDSA
24,2
33,2˟
-
Mortensen
et al., 2006
787
IDSA / ATS
-
-
0,37˟
Dean et al.,
2001
7719
ATS
6,7
8,3
-
Dean et al.,
2006
17728
ATS
-
-
0,89˟
Blasi et al.,
2008
2847
FADOI
-
-
0,77
0,74˟
* конкордантная АБТ – соответствующая рекомендациям; ** дискордантная
•АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода;
•˟ - различия достоверны (р < .05)
АБТ ВП: Приверженность клиническим
рекомендациям (%)
79,7
57,8
Menendez
et al., 2005
81
79,4
B odi et al.,
2005
56
56,8
Mortens en B attleman et Dudas et al., S horr et al.,
et al., 2006
al., 2002
2000
2006
АМП, наиболее часто
применявшиеся при ВП
1998 г
2003 г
29
%
26
?
20
17 18
?
15
10
8
4
1
1
7
3
4
6
10
8
5
5
4
НИИ АХ (Смоленск),
2004
НИИ АХ,
2004
Соответствие АБТ нетяжелой ВП в
военном стационаре
2004-2005
50
40
30
45 %
2008-2009
20
21 %
10
0
Несоответствие требованиям Рекомендаций
Зайцев А., 2009
Ступенчатая терапия
Степень тяжести заболевания
Госпитализация
переход на прием препарата внутрь
выписка из стационара
в/в введение
Лечение в стационаре
прием внутрь
излечение
Лечение на дому
Ramirez, 1995
Экономические преимущества
ступенчатой терапии
 Сокращение сроков пребывания в стационаре
 Меньшая стоимость пероральной лекарственной формы
 Уменьшение затрат на парентеральное введение
(расходные материалы)
 Уменьшение затрат рабочего времени средним
медицинским персоналом
 Минимизация риска развития постинъекционных
осложнений и нозокомиальных инфекций, т.е. снижение
затрат на их лечение
Ступенчатая терапия ВП и длительность
госпитализации
< 0,001
6,21 сут.
= 0,002
5,73 сут.
4,35 сут.
Азитромицин
n - 221
ATS-2001
n - 129
non-ATS-2201
n - 92
Feldman et al., 2003
Структура общей стоимости лечения ВП
в стационаре
Консультации
специалистов
4%
Антибиотик
1,8%
транспортные
расходы
0,3%
непрямые расходы
11,2%
Физиотерапия
4,3%
госпитализация
63%
инструментальные
методы (ЭКГ, ФВД)
3,5%
рентгенологическое
исследование
3,9%
лабораторная
диагностика
8%
Зайцев А., Клочков О. 2006
Формуляр антибиотиков
 Повышение качества антибиотикотерапии;
 Включение
препаратов
с
наилучшим


показателем стоимость – эффективность;
Ограниченное число антибиотиков,
предполагает более детальное их знание
практическими врачами;
Снижение затрат на антибиотикотерапию;
John J., 1997; Страчунский Л., 1998
Рекомендуемые препараты vs. Формуляр
лекарственных средств медслужбы ВС
Рекомендации РРО
Формуляр ЛС
мед.службы МО РФ
Азитромицин
6 наименований азитромицина
(из них 4 российских)
Кларитромицин 0,5
Кларитромицин 0,25
Амоксициллин 0,5 и 1 г
Амоксициллин 0,25
Амоксициллин/клавуланат 0,625 мг
и 1 г, в формах для в/в применения
и таблетках
Только в дозировке 0,625 и в
таблетированной форме
Амоксициллин/сульбактам
Отсутствует
Пенициллины
Бензилпенициллин прокаин
Отсутствует
«Респираторные»
фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гемифлоксацин
Отсутствуют
Аминогликозиды
Применение гентамицина –
абсолютная ошибка
4 наименования гентамицина
Тетрациклины
Доксициклин в режиме монотерапии
не применяется
5 наименований доксициклина
Цефалоспорины
Цефазолин не применяется
10 наименований цефазолина
Препараты
Макролиды
Аминопенициллины, в
том числе
«защищенные»
Система ограничения применения
антибиотиков в стационаре
ВРАЧ
КЛИНИЧЕСКИЙ
ФАРМАКОЛОГ
Короткие курсы антибиотикотерапии
 Снижение общей стоимости лечения за счет
уменьшения
введение;
расходов
на
антибиотик
и
его
 Возможность сокращения сроков госпитализации;
 Уменьшение риска развития нозокомиальной
инфекции,
постинъекционных
побочных реакций.
осложнений,
 Снижение затрат рабочего времени средним
медперсоналом;
Opmeer B., et al., 2007; Bulbul Y., 2008
Перечень антибиотиков, рекомендуемых
для применения короткими курсами
Препарат
Цефподоксим
Моксифлоксацин
Левофлоксацин
Гемифлоксацин
Показание
Фарингит/тонзиллит
Острый средний отит у детей
Обострение хронического
бронхита
Внебольничная пневмония
Продолжительност
ь АБТ, дни
5-10
5
5
Острый синусит
Острый средний отит
Азитромицин
Обострение хронического
бронхита
3
либо
однократно
Внебольничная пневмония
Guay D. 2003
Эффективность ступенчатой терапии
азитромицином при ВП
Авторы
Vergis et al., 2000
n = 145
Plouffe et al., 2000
n = 403
Paladino et al., 2002
n = 268
Kuzman et al., 2005
n = 180
Синопальников А.,
Зайцев А.,2006
n = 101
Возраст,
лет
Антибиотики
Срок терапии,
дни
Эффекти
вность, %
> 18
Азитромицин
8
91
> 18
Цефуроксим + эритромицин
10
91
Азитромицин
8,6
77
Цефуроксим ± эритромицин
10,3
74
60,5
Азитромицин
5,8
78
60,1
Цефуроксим ± эритромицин
6,4
75
55,4
Азитромицин
6,2
81,7
53,3
Цефуроксим ± доксициклин
10,1
82
21,8
Азитромицин
5,2
98,1
21,6
Цефтриаксон →
амоксициллин/клавуланат ±
кларитромицин
7,2
96
>16
Пероральная антибиотикотерапия
 Снижение прямых расходов за счет разницы в




стоимости
пероральных
и
парентеральных
антибиотиков;
Отсутствие затрат на парентеральное введение
(расходные материалы, работа среднего медицинского
персонала);
Возможность
ранней
выписки
пациента
из
стационара;
Снижение риска развития побочных реакций,
постинъекционных осложнений;
Лечение для пациента становится более комфортным.
Nightingale C., 1997; Nathwani D., 1998
Частота парентерального введения
АМП при ВП
42
40
38
27
25
22
%
22
22
21
18
14
13
12
4
НИИ АХ (Смоленск), 2004
Применение генериков
 Снижение затрат за счет разницы в стоимости
между генериком и оригинальным
антибактериальным препаратом
При выборе генерического антибиотика руководствоваться данными:
 соответствие стандартам по содержанию активного вещества и
концентрации примесей;
 аналогичные с оригинальным препаратом показатели
биодоступности;
 наличие данных о результатах собственных клинических
исследований.
Клинико-экономические результаты лечения
ВП препаратами, содержащими азитромицин
Препарат
Параметры
Азивок
Зитролид
Сумазид
Сумамед
Хемомицин
Стоимость упаковки, руб.
145
206
178
336
182
Прямые затраты, руб.
560
621
593
751
597
Непрямые затраты, руб.
8745
8745
8745
8745
8745
Клиническая
эффективность, %
70
55
65
80
80
Затраты при
неэффективности стартовой
терапии
16786
15847
15819
15977
15823
Общие затраты на 100
больных, руб.
1124930
1228245
1160635
1079080
1063820
Смоленов И., Красильникова А., 2003
Применение антибиотиков с
длительным интервалом дозирования

Снижение скрытых затрат –
стоимость введения, затраты
рабочего времени среднего медперсонала;

Снижение затрат на антибиотик
(не всегда!);

Уменьшение количества
постинъекционных осложнений.

Повышение комфортности лечения для
пациента (уменьшение количества инъекций);
Garcia-Contreras F., et al., 2000
Монотерапия

Снижение
расходов
собственно
антибиотик (не всегда!);

Снижение
скрытых
затрат
на
антибиотикотерапию
–
расходные
материалы, работа медперсонала и пр.;

Уменьшение
явлений.
количества
на
нежелательных
ВП. Антибактериальная терапия
Клинико-рентгенологическая
диагностика пневмонии
Критерии тяжелого течения пневмонии
есть
Госпитализация в ОРИТ
ß-лактам в/в + макролид в/в
или
Цефалоспорины III поколения в/в +
«респираторные» фторхинолоны в/в
азитромицин, кларитромицин
2 наличие сопутствующих заболеваний
(ХОБЛ, сахарный диабет, застойная
сердечная недостаточность и пр., прием в
последние 3 мес. антибактериальных
препаратов)
3 левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин
4 левофлоксацин, моксифлоксацин
1
2009
Оценка степени тяжести
нет
Медицинские / социальные показания
к госпитализации
есть
нет
ß-лактам в/в + макролид1 внутрь
или
«респираторные» фторхинолоны в/в4
Лечение на дому
Факторы риска терапевтической
неудачи2
есть
Амоксициллин/клавуланат
± макролид внутрь
или
«респираторные»
фторхинолоны3 внутрь
нет
Амоксициллин внутрь
или
макролид внутрь
Рекомендации РРО и МАКМАХ 2009
АБТ ВП в стационаре:
«атипичное» прикрытие*
Длительность лихорадочного периода
Длительность госпитализации
Летальность
Стоимость лечения
* β-лактам + макролид или
«респираторный» фторхинолон + β-лактам
Gleason еt аl., 1999; Brown et al., 2003;
Martinez et al., 2003; Arnold et al., 2004
Собственные фармакоэкономические
исследования
Препарат
Сроки
терапии,
сутки
Эффективность
(%)
Стоимость курса
антибиотика, руб.
Коэффициент
затратыэффективность
(СЕR)
Азитромицин в/в +
азитромицин внутрь n = 51
5,2±0,4
98,1
687,9 ± 80
213
Цефтриаксон в/в +
амоксициллин/клавуланат
внутрь, n = 50
7,2±0,4
96
1867,8 ± 189,5
219,7
Гемифлоксацин, внутрь, n = 30
7
96,7
1017,2 ± 150,7
208,9
Амоксициллин/клавуланат в/в
+ амоксициллин/клавуланат
внутрь, n = 30
7,2 ± 0,5
93,3
1267,1 ± 221,7
219,2
Амоксициллин/сульбактам
внутрь, n = 27
7,8 ± 0,8
92,6
678,6
220,3
Существующая практика
антибиотикотерапии, n= 1772
-
77,4
-
301,03
Синопальников А., Зайцев А.,2004-2007