Протоколы ВОЗ для стран СНГ

Опиоидные препараты и
терапевтическая помощь людям,
живущим с ВИЧ/СПИД
Рекомендации ВОЗ для стран СНГ
Шухов В.С., д.м.н., проф.
ВИЧ/СПИД, лечение/уход,
Программа ВОЗ по ВИЧ/СПИД в Российской Федерации
Москва, Март 12-16, 2006
1
Клинико-эпидемиологические данные
Диагноз
Выбор терапевтического подхода
Клинические
рекомендации/
протоколы
Перечень основных
лекарственных
средств
Система лекарственного
обеспечения
Назначение лечения
Терапевтический мониторинг
Совокупное случаев, зарегистрированных
во всех странах зоны ЕРБ ВОЗ
900,000
800,000
ВИЧ
СПИД
Смертность
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
22
.8.
05
*
* Предварительные неполные данные
19
90
19
89
19
88
19
87
19
86
19
85
0
Протоколы ВОЗ для ННГ
(http://www.euro.who.int/document/e83863R.pdf)
i. Тестирование и консультирование
II. Антиретровирусная терапия у
взрослых и подростков
III. Помощь ВИЧ-инфицированным
потребителям инъекционных
наркотиков
IV. Профилактика, диагностика и
лечение оппортунистических
инфекций
V. Паллиативная помощь
VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у
детей (профилактика передачи ВИЧ от
матери ребенку)
VII. Антиретровирусная терапия при
ВИЧ-инфекции у детей
VIII. Постконтактная профилактика
Предоставление помощи и лечения при
ВИЧ-инфекции и СПИДе
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ)
Часть 1. Раздел V. Паллиативная помощь
Компоненты программы паллиативной
помощи















Лечение боли
Лечение тревожности и возбуждения
Лечение нарушений сна
Лечение депрессии
Лечение истощения
Лечение тошноты и рвоты
Лечение язв слизистой полости рта, сухости во рту, боли при
глотании
Лечение диареи или запора
Лечение лихорадки
Лечение икоты
Лечение зуда
Лечение пролежней
Профилактика мышечной скованности и контрактур
Лечение недержания мочи и кала
Лечение кашля и одышки
Компоненты программы паллиативной
помощи
Ключевой компонент –
Лечение боли и связанных с ней
проявлений
Противоболевая активность наиболее часто
используемых в клинике аналгетиков (Bandolier: 15Feb-2000)
Аналгетики центрального действия
Морфин
Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетик, агонист опиоидных
рецепторов. Оказывает выраженное анальгетическое действие.
Понижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое
действие. Действие развивается через 20-30 мин после приема внутрь и
через 10-15 мин после п/к введения.
Показания. Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и
травмах, в т.ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте
миокарда.
Режим дозирования. Для приема внутрь разовая доза для взрослых
составляет 10-100 мг, частота приема 2 раза/сут с интервалом 12 ч.
Для детей старше 2 лет разовая доза составляет 1-5 мг. Для п/к
введения взрослым разовая доза составляет в среднем 1 мг. .
Побочное действие. Брадикардия, тошнота, рвота, запоры; возможны
седативное или возбуждающее действие , делирий, галлюцинации,
угнетение дыхания; нарушение оттока мочи.
Противопоказания. Общее сильное истощение, нарушение дыхания
вследствие угнетения дыхательного центра, тяжелая печеночноклеточная недостаточность, эпилептический статус, острая
алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2 лет,
<20%
11%
0%
20-40%
40-60%
60-80%
>80%
17%
19.3%
14.5%
90%
33.7%
87%
10%
81.2%
6.03%
82.9%
84%
71.1%
5.9%
12.9%
6%
16%
82%
80%
5%
23.5%
29.2%
50%
64%
11%
25%
60%
81.6%
1%
7.4%
32%
71%
1.3%
25%
15%
51%
73.6%
86%
0.12%
68%
4%
3%
60%
14%
3.8%
56.5%
10%
16%
% ПИН от зарегистрированных
случаев ВИЧ/СПИД
Источники: ЕРБ ВОЗ и национальные отчеты;
16%
1,8%
N/A
Предоставление помощи и лечения при
ВИЧ-инфекции и СПИДе
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ)
Часть 1. Раздел III. Помощь ВИЧ-инфицированным
потребителям инъекционных наркотиков
Лечение опиоидной (героиновой)
зависимости

Терапевтический режим.
Стартовая доза 10-40 мг в сутки, может постепенно
повышаться (максимальное наращение дозы в течение
недели не более 30 мг) вплоть до исчезновения симптомов
отмены или интоксикации. Возможная терапевтическая доза
варьирует в пределах 60-120 мг в сутки
(BNF, #50, 2005)
Аналгетики центрального действия
Метадон
Фармакологическое действие. Синтетический опиоидный анальгетик,
Неселективный конкурентный агонист опиоидных рецепторов в ЦНС.
Вызывает седативный эффект. Оказывает противокашлевое действие.
.
Показания. Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т.ч.
при злокачественных опухолях); лечение героиновой зависимости
Режим дозирования. Внутрь, подкожно или внутримышечно. Возможная
терапевтическая доза варьирует в пределах 60-120 мг в сутки (BNF, #50,
2005). .
Побочное действие. Возможны эйфория, сонливость и головокружение,
спутанность сознания; гипотензия, сухость во рту, тошнота, рвота;
длительное применение метадона может привести к развитию
лекарственной зависимости..
Противопоказания. Общее сильное истощение, тяжелая печеночноклеточная недостаточность, эпилептический статус, острая
алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст.
Аналгетики центрального действия
Бупренорфин
Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетик, частичный
агонист мю- и каппа-рецепторов и антагонист дельта-рецепторов. По
эффективности несколько уступает морфину. Продолжительность
действия больше, чем у морфина - около 6 ч, что обусловлено, повидимому, более прочным связыванием с рецепторами. Угнетает
дыхательный центр в меньшей степени, чем морфин.
Показания. Умеренный и выраженный болевой синдром различного генеза;
лечение опиодной (героиновой) зависимости
Режим дозирования. В/м или в/в медленно по 300 мкг с интервалом 6-8 ч.
Сублингвально - по 200 мг с интервалом 6-8 ч.
Побочное действие. Возможны сонливость, угнетение дыхания, тошнота,
рвота, головная боль, артериальная гипотензия, заторможенность,
кожные проявления аллергических реакций; при длительном применении
возможно развитие лекарственной зависимости.
Противопоказания. Угнетение дыхательного центра, беременность,
период лактации, детский возраст до 12 лет, повышенная
чувствительность к бупренорфину.
Схемы ВААРТ ВИЧ-инфицированных
потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) –
ВОЗ, 2005
Терапевтические категории
1-я линия
Терапия выбора
2 линия
Терапия выбора
ZDV + 3TC (или FTC) + EFV
ABC + ddI+ LPV/ r (или SQV/r)
ПИН с HIV/ HBV ко-инфекцией,
нуждающиеся в лечении HBV и ART
ZDV+3TC (или FTC) +EFV
ABC + ddI+ LPV/r (или SQV/r)
и
продолжение приема 3TC и/или TDF
ПИН с HIV/ HСV ко-инфекцией,
нуждающиеся в лечении HСV и ART
ZDV+3TC (или FTC) +ABС
ПИН без иных клинические
значимых сопутствующих
заболеваний, нуждающиеся в АРТ
Консультация со специалистом,
знающим особенности терапии обеих
заболеваний.
Аналгетики центрального действия
Трамадол
Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетикю Неселективный
агонист мю-, дельта- и каппа-рецепторов в ЦНС. Вызывает седативный
эффект. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание.
Оказывает противокашлевое действие. .
Показания. Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т.ч.
при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях,
травмах).
Режим дозирования. Взрослым и детям старше 14 лет разовая доза при
приеме внутрь - 50 мг, ректально - 100 мг, в/в медленно или в/м - 50-100
мг. Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 12 мг/кг. Максимальная доза: взрослым и детям старше 14 лет
независимо от способа введения - 400 мг/сут. .
Побочное действие. Возможны головокружение, слабость, сонливость,
спутанность сознания; возможны тахикардия, гипотензия, коллапс;
сухость во рту, тошнота, рвота; усиление потоотделения.
Противопоказания. Острая интоксикация алкоголем и препаратами,
оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, детский возраст до 1 года,
повышенная чувствительность к трамадолу .
ПРИРОДНАЯ МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ
ЭНДОГЕННЫЕ ОПИАТЫ
СЕРОТОНИН И НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ
СИСТЕМЫ
ЦЕНТРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
СИСТЕМЫ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
ОПИОИДЫ
АНАЛГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА
АНЕСТЕТИКИ