Пациент, имеющий высокий и очень высокий суммарный
advertisement
Пациент, имеющий высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск: тактика ведения Елена Николаевна Бородина - к.м.н. доцент кафедры факультетской терапии №1 с курсом физиотерапии ДПО ГБОУ ВПО ПГМУ. Больше всего людей в России умирает от сердечно-сосудистых заболеваний1 ~ 3500 пациентов в 2 день В год от сердечнососудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек 2 ~ население г. Самара 1 – Росстат Минздравсоцразвития, [электронный ресурс] 2008г. URLhttp://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/ 2 - Доклад ученых Лозаннского университета по статистике сердечно-сосудистых заболеваний // Health way (электронный ресурс), 2006 г. URL: http://healthway.com.ua/articles/besserdechn_stat/ M Факторы риска Факторы внешней и внутренней среды организма, определенные индивидуальные характеристики и особенности образа жизни, способствующие увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу Факторы сердечно-сосудистого риска некорригируемые • Возраст, пол: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой • Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии родства, возраст которых составлял моложе 55 лет –мужчины, женщины моложе 65 лет, заболевания АГ, сахарный диабет, дислипидемия, любые сердечно-сосудистые заболевания) Модифицируемые (корригируемые) факторы риска Процент курящих мужчин по странам. Процент курящих женщин по странам. Исследования INTERHEART Интенсивность курения Увеличение риска ИМ 1-5 сигарет в день 40% 20 сигарет в день (1 пачка) 400% 40 сигарет в день (2 пачки) 900% Yusuf S, Hawken S, Ounpu S, et al., on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (thмe INTERHEART Study): case-control study. www.thelancet.com. Published online September, 3 2004. Курение и сердечно-сосудистые заболевания • Курение – независимый фактор риска не только для ССЗ • Пассивное курение также опасно • Тот, кто прекращает курить после манифестации ИБС имеет риск умереть в половину меньший, чем тот, кто продолжает Ни одно лекарство не является столь эффективным! Фактор сердечно-сосудистого риска – атерогенное питание, избыточное потребление соли Пища животного происхождения Мясо млекопитающих: сало, говядина, свинина, баранина, крольчатина и проч., а также субпродукты, колбасы Молоко и молочные продукты: сливки, творог, сыр, масло, сметана и др. Яйца птиц и икра Фактор риска - абдоминальный тип ожирения/избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2): окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин – более 80 см. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10 (6), приложение 2, С.1-64. http://www.scardio.ru/ Фактор сердечно-сосудистого риска – сахарный диабет • Сахарный диабет типа 1и типа 2 • Повышенная глюкоза в крови натощак 6,2-6,9 ммоль/л • Нарушение толерантности к углеводам. С каких цифр давления начинает достоверно увеличиваться риск инфаркта и инсульта? 1) 110/70 0 2) 120/80 1 ~ 5%(!) 4 3) 130 /80 74 4) 140/90 78 5) 160/95 0 20 40 60 80 100 Фактор сердечно-сосудистого риска – высокое пульсовое давление. • Данные наблюдения в течение 19,5 г. за 19 083 пациентами в возрасте 40–69 лет продемонстрировали роль пульсового АД как независимого фактора риска неблагоприятного долгосрочного прогноза в отношении смерти от сердечнососудистых заболеваний Фактор риска – дислипопротеидемия Отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания одного или более классов липопротеидов Липидные параметры ммоль/л ОХС более 5,0 ХС ЛНП более 3,0 ХС ЛВП ≤ 1,0 (у муж.), 1,2 (у жен.) ТГ более 1,7 РИСК КОРОНАРНОЙ СМЕРТИ ОТ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА В ПЛАЗМЕ Факторы риска • снижение СКФ < 60 мл/мин. или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, структурные патологии почек • Храп, синдром обструктивного апноэ во сне • Малоподвижный образ жизни • Эмоциональное перенапряжение, психотип личности. • Постменопауза • ↑ С-РП, гомоцистеина, ЛП(а) и т.д. СМЕРТНОСТЬ ВО ВСЁМ МИРЕ, ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ 0 1000 2000 3000 4000 Причины смертности (в тысячах человек; всего 55,861,000) Ezzati et al. Lancet. 2002 г.;360:1347-1360. 5000 6000 7000 8000 Недооценка роли первичной профилактики Что такое суммарный кардиоваскулярный риск? Суммарный кардиоваскулярный (сердечнососудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. В каких случаях определять суммарный кардиоваскулярный риск ? 1. Если пациент просит об этом 2. Если на консультации пациент среднего возраста, имеющий: один и более факторов риска (курение, гипертонию, гиперлипидемию, семейную историю «раннего» ССЗ) 3. симптомы, указывающие на ССЗ Желательно у всех лиц, обратившихся В территориальную поликлинику и/или центр здоровья старше 30 лет ЕСТЬ ЛИ СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА? Да, такие инструменты созданы. • Фрамингемская шкала 10-летнего коронарного риска (пол, возраст, курение, ОХС, Хс-ЛПВП, САД или леченная гипертония). ●Европейская шкала SCORE (Systematic COronary Risk Estimation) ● Немецкая шкала PROCAM, суммарный 10 летний риск (пол, возраст, курение, ОХС, Хс-ЛПВП, САД или леченная гипертония, шипергликемия, ТГ, СД, наследственность по ИМ) ● Британская шкала QRISK ● Шотландская шкала ASSIGN ● Способ оценки индивидуального ССР для населения России Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ ("SCORE" – Systemic coronary risk evaluation). Все страны Европы, кроме Бельгии, Франции, Греции, Италии, Испании, Люксембурга Португалии, Швейцарии Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска 4% Что: оценивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульта и др) в течение 10 лет На какой основе: пол, возраст, общий холестерин, АД, курение Градации риска: 0% - низкий риск 1-4% - умеренный риск 5-9% - высокий риск 10% и более – очень высокий риск 4% European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Шкала относительного риска. ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТА Артериальное давление (АД): 140/90 мм рт. ст. Мужской пол Возраст 56 лет Курит Общий холестерин 8.0 ммоль/л ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) 1.0 ммоль/л 20% 7% Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта в течение 10 лет* Риск смертности в течение 10 лет *Данные фрамингемской шкалы *Данные шкалы SCORE По данным диспансеризации взрослого населения, проведенной в 2013 году, высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск, определяемый по системе SCORE, в нашей стране имеет место у 23,7% граждан. Категории риска Категория очень высокого риска: 1. 2. 3. 4. 5. 6. сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза, подтвержденное инвазивными и неинвазивными методами исследования (коронарная ангиография, МСКТ, стресс-ЭхоКГ, бляшка в сонной артерии по данным УЗИ с наличием клинических проявлений), перенесенный инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование и т.д. ишемический инсульт, заболевания периферических артерий, сахарный диабет 1го и 2го типов с поражением органов-мишеней (МАУ), пациенты с хроническими заболеваниями почек, умеренной и высокой степени тяжести (СКФ — скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73м2), балл по шкале SCORE ≥10%. Категории риска Категория высокого риска: а) значительное повышение одного из факторов риска, например, выраженная ГХС или высокая АГ. б) SCORE - ≥5% и < 10%. Категория умеренного риска: SCORE ≥ 1% и < 5%. Лица среднего возраста. Необходимо учитывать такие факторы, как преждевременное развитие ССЗ в семье пациента, низкий уровень физической активности, абдоминальный тип ожирения, низкий уровень ХС ЛВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ, Лп(а), апо B. категория низкого риска SCORE < 1%. Лица молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении специальных дополнительных методов обследования Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском (по шкале SCORE ≥5% при отсутствии АГ и других ХНИЗ) Регулярность профилактических посещений. • Не менее 1 раза в 2 года при достижении целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. • Не менее 1 раза в год при недостижении целевых значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. • Наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья. Выход из зоны высокого риска Главный принцип – устранение ПРОФИЛАКТИКА И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ факторов риска! АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 12 Нормализация режима 9 дня 6 3 Формула здоровья 0 0 3 3 5 140 5 3 0 не курить ходить 3 км пешком ежедневно или 30 мин – любая физическая нагрузка 5 140 5 3 0 съедать 5 фруктов в день АД менее 140/90 ммртст общий холестерин менее 5 ммоль/л Хс-ЛПНП менее 3.0 ммоль/л отсутствие ожирение и/или СД Оптимальные значение липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска Риск SCORE < 1,8 ммоль/л 1,8 до < 2,5 ммоль/л Уровень ХС-ЛНП 2,5 до < 4,0 ммоль/л 4,0 до< 5,0 ммоль/л ≥ 5,0 ммоль/л Оздоровление образа жизни, Снижение уровня Снижение уровня возможно <1% Оздоровление Оздоровление липидов не липидов не назначение образа жизни образа жизни или низкий риск требуется требуется лекарств, если не достигнут целевой уровень Оздоровление Оздоровление Оздоровление образа жизни, образа жизни, образа жизни, ≥ 1 % до < 5 % возможно возможно возможно Оздоровление Оздоровление назначение назначение назначение или умеренный образа жизни образа жизни лекарств, если не лекарств, если не лекарств, если не риск достигнут целевой достигнут целевой достигнут целевой уровень уровень уровень Оздоровление Оздоровление Оздоровление Оздоровление Оздоровление > 5 % до < 10 % образа жизни, образа жизни, образа жизни и образа жизни и образа жизни и или ВЫСОКИЙ возможно возможно немедленное немедленное немедленное риск назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств Оздоровление Оздоровление Оздоровление Оздоровление Оздоровление ≥ 10 % образа жизни, образа жизни и образа жизни и образа жизни и образа жизни и или ОЧЕНЬ возможно немедленное немедленное немедленное немедленное ВЫСОКИЙ риск назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств назначение лекарств Изменение образа жизни Коррекция питания (ограничение потребления животных жиров, снижение калорийности пищи) Потребление соли не более 5 г в сутки Уменьшение потребления алкоголя Отказ от курения Увеличение физической активности Снижение избыточной массы тела Управление стрессом Немедикаментозные методы не альтернатива лекарственной терапии. Эффективность немедикаментозной коррекции факторов риска при первичной профилактике ССЗ Снижение смертности на фоне коррекции образа жизни в общей популяции Снижение смертности Отказ от курения 50% Увеличение физической активности Комбинированное изменение питания 20-30% 15-40% Iestra JA. Effect Size Estimates of Lifestyle and Dietary Changes on All-Cause Mortality in Coronary Artery Disease Patients : A Systematic Review. Circulation. 2005;112:924-934 Эффективность статинов при первичной профилактике ССЗ Кохрейновский обзор РКИ (16 исследований; 34 272 участников) Смертность от всех причин Снижение на 16% Комбинированная конечная точка сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных событий Снижение на 30 % Taylor F, Ward K, Moore THM, Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane Library 2012, Issue 5 (Review) Общая тактика медикаментозной терапии • Определить категорию риска пациента • Обсудить с пациентом мероприятия по профилактике ССЗ • Определить целевой уровень Хс-ЛПНП для данной категории • Рассчитать, на сколько % необходимо снизить ЛПНП для достижения целевого уровня • Выбрать и назначить статин в адекватной дозе • Рассмотреть возможность комбинированной терапии, если монотерапия статином без эффекта. Статины, зарегистрированные в России. Международное название Торговое название Средняя терапевтическая доза (мг/сут.) позволяющая снизить уровень ХС ЛНП на 30-40% Симвастатин Зокор® Вазилип Симгал Симвакард Симвор Симло 20-40 Аторвастатин Липримар® Аторис Тулип Липтонорм Атомакс 10-20-40-80 Правастатин Липостат® флувастатин Лескол Лескол ХЛ 20-40 80 розувастатин Крестор 5-10 Ловастатин Мевакор®, Холетар, Медостат 40 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СТАТИНОВ • Статины подавляют фермент, который способствует биосинтезу холестерина • Снижается концентрация холестерина в гепатоцитах • Повышается экспрессия рецепторов к холестерину ЛПНП в печени • Захват и удаление из крови холестерина ЛПНП редуктазу ГМГ–КоА ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ Стабилизация атеросклеротической бляшки •нормализация эндотелиальной дисфункции антромбоцитарное действие, тормозят ПОЛ Противовосп алительное действие Принцип назначения статинов Как правило, статины назначаются однократно, после ужина, потому, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время Лечение начинают с небольшой дозы препарата, постепенно повышая ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП Статины назначаются пожизненно ВАЖНО! Курсовое проведение липидснижающей терапии не допустимо! Подведем итоги • Главная цель диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при отсутствии АГ –снижение суммарного фатального риска и развития сердечно-сосудистых осложнений • Для выбора тактики ведения пациента оцениваем наличие у него факторов риска, стратифицируем по шкале SCORE, • Разработка индивидуальных программ коррекции поведенческих факторов риска и применения терапии с доказанным влиянием на прогноз Первичная профилактика ССЗ, вместо «закапывания головы в песок» Основные источники информации по диспансерному наблюдению пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском 1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012; 48 с. Интернет ресурс: http://noatero.ru/sites/default/files/full_guidelines.pdf 2. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10 (6), приложение 2, С.1-64. http://www.scardio.ru/ rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_ r e k ome n d a c i i _ p o _ k a r d i o v a s k u l y a r n o y _profilaktike/ 3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701. http://www.escardio.org/guidelinessurveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf 4. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Зубкова И.И., Пономарева Е.Г., Соловьева С.Б. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями, 2013; 83 с., Интернет ресурс: http//cons-plus.ru http://www.gnicpm.ru 5. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М. 2013. Рекомендованы к применению Российским научным медицинским обществом терапевтов, Российским Обществом профилактики неинфекционных заболеваний. Интернет ресурс: http://www.gnicpm.ru/309/14177/550251 6. Вторичная профилактика в клиническом ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ключевые компоненты, стандарты и критерии эффективности. Консенсусный документ Секции кардиореабилитации Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации. Утверждено Комитетом клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов. European Journal of Preventive Cardiology 2014; Vol 21(6): 664-681 Massimo F Piepoli, Ugo Corra, Stamatis Adamopoulos,Werner Benzer et al.
