Н.Н. Везикова. ХОБЛ и АГ

реклама
ХОБЛ и АГ
Везикова Н.Н.
06-07.10 2015
Петрозаводск
Конфликт интересов
Настоящим лектор подтверждает, что получает
гонорары за образовательные услуги, научные
статьи, участие в экспертных советах, участие в
клинических
исследованиях
от
следующих
компаний: MSD, Pfizer, Amgen, Novartis, Novo Nordisk,
F. Hoffmann-La Roche Ltd., Abbvie, Astra Zeneka .
Системное воспаление и сопутствующая
патология при ХОБЛ
Вдыхание продуктов сгорания
органического топлива
Курение
пневмония
рак легких
Периферическая легочная инфильтрация
Слабость
скелетных
мышц,
кахексия
Системное воспаление.
Цитокины:IL-β, IL-6, TNF-α, GMCSF
Белки острой фазы, измененные
лейкоциты
Остеопороз, остеопения
Кардиоваскулярные болезни (ИБС, сердечная
недостаточность, артериальная гипертензия)
Диабет, метаболический
синдром, патология почек
Адаптировано из P. Barnes Eur Resp Monograph, 2013, p.13-27
КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
•
Коморбидные заболевания - заболевания, появление или прогрессирование
которых находится во взаимосвязи с другим заболеванием.
•
Данная взаимосвязь между сердечно-сосудистой и бронхолегочной
патологией оказывает прямое влияние на практические действия врача.
Проблемы:
-
Формулировка диагноза (ХОБЛ, АГ, форма ИБС, ХСН, ДН, нарушение ритма:
ФП, ЖЭ)
-
Что в момент обращения является ведущим (обострение ХОБЛ или
декомпенсация кардиальной патологии, симптомы ХСН или ДН)
-
Выбор ЛП (эффективность , безопасность)
-
Риск ТЭЛА
Vestbo J, Hurd SS, Rodriguez-Roisin R. Clin Respir J 2012; 6: 208–14.
Рациональный выбор при коморбидности
Безопасность базисной терапии при БА и ХОБЛ (ИГК,
ДДБА, холинолитики)
Безопасность симптоматической терапии
(короткодействующие бронхолитики)
1. Повышение АД
2. Повышение электрической нестабильность миокарда
3. Повышение потребности в кислороде
Эффективность и безопасность кардиологических препаратов у больных
БА и ХОБЛ (ИПФ, бета-блокаторы)
Сердечно-сосудистая патология при ХОБЛ
встречается значительно чаще, чем в популяции
ИМ – инфаркт миокарда
ЗСН – застойная сердечная недостаточность
ОЗНК – облитерирующие заболевания нижних конечностей
Finkelstein J. et al., International Journal of COPD; 2009:4; 337–349
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том
числе артериальной гипертензией при ХОБЛ растет с
возрастом пациентов
1 – ишемическая болезнь сердца
2 – стенокардия
3 – инфаркт миокарда
4 – аритмия
5 – застойная сердечная недостаточность
6 – артериальная гипертензия
Cui H et al., J Geriatr Cardiol. 2012 Mar;9 (1):5-10.Prevalence of cardiovascular disease in subjects hospitalized due to chronic obstructive pulmonary
disease in Beijing from 2000 to 2010.
% пациентов ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями
У амбулаторных больных ХОБЛ чаще всего
сочетается с артериальной гипертензией
Barr et al. Am J Med 2009
ССЗ – одна из наиболее частых причин госпитализаций
пациентов с ХОБЛ
Terzano C et al. Comorbidity, hospitalization, and mortality in COPD: results from a longitudinal study. Lung.
2010; 188:321-9
Распространенность сердечно-сосудистой
патологии среди госпитализированных
больных по поводу обострения ХОБЛ
60
50
40
30
20
10
0
все ССЗ
ИБС
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЗСН – застойная сердечная недостаточность
ЗСН
аритмия
Cui H et al., J Geriatr Cardiol. 2012 Mar;9 (1):5-10.Prevalence of cardiovascular disease in subjects hospitalized due to chronic obstructive pulmonary
disease in Beijing from 2000 to 2010.
При ХОБЛ смертность от сердечно-сосудистой
патологии достоверно выше
%
p < 0.01
4 284 пациента
после коронарных
вмешательств (в
течение 3 лет)
Berger JS, Sanborn TA, Sherman W Brown DL // Effect of chronic obstructive pulmonary
disease on survival of patients with coronary heart disease having percutaneous coronary
intervention. Am J Cardiol. 2004; 94(5): 649-51.
Сердечно-сосудистая патология является
причиной смерти 1/3 больных ХОБЛ
Rabe KF. N Engl J Med 2007;356:851–4
ИБС снижает выживаемость больных с ХОБЛ
Выживаемость
Без ИБС
ИБС
Время (дни)
Almagro et al., Chest, 2012
Риск развития инфаркта миокарда повышается у
больных ХОБЛ с частыми обострениями
Donaldson et al. Chest 2010
ХОБЛ и нарушения ритма
ПРЕДСЕРДНЫЕ АРИТМИИ
•Фибрилляции предсердий
•У 8-13% пациентов, госпитализированных с обострением
ХОБЛ
•Мультифокальная предсердная тахикардия
•В общей популяции встречается в 0,32% случаев, из них
у 55-66% пациентов с ХОБЛ)
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
•35,6% пациентов с ХОБЛ по результатам Холтеровского
мониторирования имели желудочковые аритмии (2-5 классов)
•Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ связаны с более
высоким уровнем смертности (52% vs 41%) и более частыми
коронарными нарушениями (28% vs 18%).
Laratta Ch. Et al Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:
cardiovascular links. Biomed Res Int. 2014; Epub 2014 Mar 2.
Влияние электрокардиографических нарушений на
длительность госпитализации при обострении ХОБЛ
Laratta Ch. Et al Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:
cardiovascular links. Biomed Res Int. 2014; Epub 2014 Mar 2.
Основные классы антигипертензивных
препаратов
1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента (ИАПФ)
2. Блокаторы рецепторов AT1 (БРА)
3. Антагонисты кальция (АК),
4. β-адреноблокаторы (β-АБ)
5. Диуретики
Препараты выбора для лечения
артериальной гипертензии у больных БА и
ХОБЛ
Блокаторы рецепторов АТ1: в отличие
от ИАПФ, не вызывают кашель (кашель
объясняется накоплением в бронхах
брадикинина)
Антагонисты Ca: снижают
гиперреактивность бронхов и
повышают бронходилатирующий
эффект β2-агонистов
«В настоящее время блокаторы рецепторов АТ1 и
антагонисты кальция являются
предпочтительным вариантом
антигипертензивной терапии у пациентов с
бронхиальной астмой и ХОБЛ»
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии
и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2010, 50с.
Кардиоселективные -блокаторы у больных ХОБЛ
снижали ОФВ1 ~на 7,5% по сравнению с плацебо, не
приводя к развитию респираторных симптомов
Salpeter SR et al. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med.
2002 Nov 5;137(9):715-25.
Влияние кардиоселективных β-блокаторов
на бронхиальную обструкцию
• Бета-блокаторы снижают летальность у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
• Небольшое снижение ОФВ1 отмечается даже при
однократном применении, но ответ на бета-2агонисты сохраняется
• Продолжительная терапия относительно высокими
дозами кардиоселективных бета-блокаторов без
внутренней симпатомиметической активности не
приводит к уменьшению ОФВ1, чувствительность в
бета-2-агонистам увеличивается
• Терапию нужно начинать с минимальных доз с
постепенным титрованием
Salpeter S. et al., Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease,
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002992, update 2011, published in Issue 11, 2011
Кардиоселективные -блокаторы увеличивают
выживаемость у больных ХОБЛ
4 года
n=5977
Проспективное когортное исследование
Short PM et al. Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective
cohort study // BMJ. 2011 May 10;342:d2549
Диуретики при сопутствующей ХОБЛ
Тиазидные диуретики могут быть назначены
пациентам с ХОБЛ, особенно в сочетании с БРА.
Они не изменяют вентиляционно-перфузионное
соотношение, так как не оказывают
непосредственного влияния на тонус легочных
артериол, а также мелких и средних бронхов.
При сопутствующей сердечной недостаточности с
застоем в малом круге кровообращения петлевые
диуретики являются средством выбора, поскольку
снижают повышенное давление в легочных
капиллярах
Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной
болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества
по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества), 2013
Антигипертензивная терапия для достижения целевого
уровня АД у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ+БА
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина I
ИАПФ - ингибиторы ангиотензипревращающего фермента
АК - антагонисты кальция
ТД - тиазидные диуретики
БАБ - бета-адреноблокаторы
Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких
(Рекомендации Российского медицинского общества
по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества), 2013
Международные и российские
рекомендации по лечению ХОБЛ
GOLD 2015 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015 html
Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические
рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, № 5, 2014г
Сочетанная кардиальная патология
и ХОБЛ
Трудности в диагностике
кардиальной патологии и
ХОБЛ
Трудности в терапии
Всем пациентам с нарушением бронхиальной
проходимости при ХОБЛ показана постоянная
терапия бронхолитиками длительного действия
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. 2015
GOLD 2011-2015: международные рекомендации по
диагностике и лечению ХОБЛ
Классификация
по степени
обструктивных
нарушений
↓ОФВ1
GOLD 4
(C)
(D)
GOLD 3
≥2
Обострения
GOLD 2
GOLD 1
Или 1 госпитализация
по поводу обострения и
более
(A)
mMRC* 01
CAT** <10
(B)
<2
mMRC 2+
CAT 10+
Симптомы, одышка
Группы больных A,B,C и D определяются на основании:
1.Симптомов (оцениваются по опроснику CAT и шкале MRC)
2.Частоты обострений за последний год
При постановке диагноза ХОБЛ учитывается степень
обструктивных нарушений
GOLD 2015 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html
Летальность у больных ХОБЛ от сердечнососудистой патологии выше у больных с более
выраженными симптомами (группы В и D)
Группа по GOLD
A n=3601
B n=2883
C n=3557
D n=6348
Общее количество летальных исходов, n (%)
174 (4.8)
189 (6.6)
199 (5.6)
693 (10.9)
Общее количество летальных исходов от сердечнососудистой патологии, n (%)
45 (1.3)
64 (2.2)
45 (1.3)
166 (2.6)
ОР для летальных исходов от сердечно-сосудистой
патологии относительно группы А
-
1.79
(р=0.003)
1.02 ns
2.18
(р<0.0001)
11 (0.3)
22 (0.8)
56 (1.6)
265 (4.2)
-
2.52
(р=0.012)
5.21
(р<0.0001)
14.34
(р<0.0001)
Общая летальность от респираторных причин, n
(%)
ОР для летальных исходов от респираторных
причин относительно группы А
ОР – отношение рисков
D. Dusser et al., Risk Of Cardiovascular Mortality In COPD Using The New GOLD Classification: Data From The Tiotropium
Safety And Performance In Respimat (TIOSPIR™) Study, ATS 2014, А 1123
GOLD 2015 – принципы терапии ХОБЛ
стабильного течения
A
B
C
D
Препараты
первого выбора
КДХЛ по треб.
или
КДБА по треб.
ДДАХ
или
ДДБА
ИГКС/ДДБА
или
ДДАХ
ИГКС/ДДБА
и/или
ДДАХ
Альтернативный
выбор
ДДАХ
или
ДДБА
или
КДБА и КДХЛ
ДДАХ и ДДБА
ДДАХ и ДДБА
или
ДДАХ и иФДЭ4
или
ДДБА и иФДЭ4.
ИГКС/ДДБА и
ДДАХ
или
ИГКС/ДДБА и
иФДЭ4
или
ДДАХ и ДДБА
или
ДДАХ и иФДЭ4
КДХЛ – холинолитики короткого действия
КДБА – бета2адреномиметики короткого действия
ДДАХ– холинолитики длительного действия
ДДБА – бета2адреномиметики длительного действия
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
иФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2015
Ингаляционные β2-агонисты быстрого
действия

Препараты
выбора
для
симтоматического
действия
сальбутамол,
тербуталин,
фенотерол, репротерол, пирбутерол

Должны применяться только по потребности, дозы
и кратность ингаляций должны быть по
возможности наименьшими особенно у пациента
кардиологического профиля
Больные, получающие высокие дозы β2–агонистов (более 1,4 баллончика
аэрозоля в месяц), безусловно, нуждаются в эффективной
противовоспалительной терапии, в том числе и с целью уменьшения дозы
β2–агонистов.
- При увеличении потребности в бронходилататорах (чаще трех раз в
неделю) показано дополнительное назначение противовоспалительных
препаратов, а при употреблении β2–агонистов более 3–4 раз в день для
купирования симптомов – увеличение их дозы.
- β2–агонисты короткого действия могут привести к гипертоническому
кризу, нестабильной ИБС (ОКС), ВСС, декомпенсации и прогрессированию
ХСН, фибрилляции предсердий
Свести к минимуму использование КДБА
КДБА смертельно опасны для пациента с ИБС, СН, ФП, АГ.
Кардиобезопасность длительно
действующих бронхолитиков для
базисной терапии ХОБЛ
Сердечно-сосудистая безопасность ДДБА сравнима
с плацебо (результаты исследования TORCH)
% пациентов
Calverly PM et al., Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results, Thorax 2010., 65 (8),: 719-725
ДДБА не увеличивают смертность от
сердечно-сосудистых осложнений
HR 1.043, 95% CI (0.771–1.412), р < 0.783
1294 пациента
Время наблюдения 2.9+
2.4 лет
Сальметерол
Bermingham M et al, European Journal of Heart Failure (2011) 13, 885–891
Влияние ингаляционных бронходилататоров
длительного действия на уровень калия в крови (95%
CI)
Калий (ммоль\л)
Safety of indacaterol in the treatment of patients with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6
Влияние на ЧСС (95% CI)
ЧСС
Safety of indacaterol in the treatment of patients
with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6
Влияние на систолическое АД (95% CI)
АД систолическое
(мм. рт. ст.)
Safety of indacaterol in the treatment of patients
with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6
Исследование TIOSPIR®
Общее краткое описание и выводы
1
2
3
Тиотропий Респимат® не был связан с более высокой смертностью по
сравнению с тиотропием ХандиХалер®, включая пациентов с:
•Поражением сердца в анамнезе
•Имеющимися аритмиями
Было отмечено отсутствие различий между группами лечения в
отношении времени до первого обострения, времени до первого
тяжелого обострения (госпитализации) или частоты возникновения
обострения.
• Исходы обострений на фоне лечения Респиматом 5 мкг и
ХандиХалером были сходны; Респимат® 2,5 мкг был соответственно
менее эффективным
В целом не было отмечено различий между группами лечения в
отношении серьезных нежелательных явлений, MACE с летальным
исходом и без него, а также частоты возникновения аритмий в ходе
исследования.
ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; MACE, крупные нежелательные явления со стороны сердца; TIOSPIR™, Безопасность и эффективность Тиотропия в Респиматеt®
Wise RA et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. New England Journal of Medicine, Online First, September 8, 2013, doi: 10.1056/NEJMoa1303342 N Engl J Med 369 (16) , 1491-1501 (2013)
Исследование TIOSPIR®
Общее краткое описание и выводы (II)
4
5
В исследовании TIOSPIR™ представлены обоснованные данные по
относительной безопасности и эффективности Тиотропий Респимат® в
сравнении с Тиотропия ХандиХалер® у пациентов с умеренной и
тяжелой ХОБЛ и наличием коморбидных ( сопутствующих) заболеваний
Результаты данного крупномасштабного исследования поддерживают
необходимость соблюдения осторожности при толковании исходов с
точки зрения безопасности при выполнении мета-анализов более
мелких наборов данных и обсервационных исследований.
ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; TIOSPIR™, Безопасность и эффективность Тиотропия в Респиматеt®
Wise RA et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. New England Journal of Medicine, Online First, September 8, 2013, doi: 10.1056/NEJMoa1303342 N Engl J Med 369 (16) , 1491-1501 (2013)
Частота аритмий на фоне бронхолитической терапии у
больных ХОБЛ сопоставима для всех групп бронхолитиков
%
Worth H, Chung KF, Felser JM, Hu H, Rueegg P. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol,
salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med. 2011;105(4):571–579.
M.Decramer et al. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease,
International Journal of COPD 2013:8 53–64
GOLD 2015: индакатерол – данные по
эффективности и безопасности
Индакатерол –ДДБА
действующий в течение 24
часов. Эффект бронходилатации
значительно выше, чем у
сальметерола и формотерола и
сходен с тиотропиумом
(уровень док. А). Индакатерол
значительно уменьшает
уровень одышки, улучшает
общее самочувствие и снижает
частоту обострений (уровень
док. В). Его профиль
безопасности сопоставим с
плацебо
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. 2015 (p.23) www.goldcopd.org
Доказательная база индакатерола: опубликованы
результаты 13 клинических исследований
Исследование
Индакатерол доза
n
Длительность
Сравнение
публикация
300 / 600
1 732
52 нед.
PLC, FORM
Dahl R et al., Thorax, 2010
75/150/300/600
2 059
26 нед.
PLC, FORM, TIO
Donohue J et al., Am J Respir Crit
Care, 2010
INSURE
150 / 300
86
NA
PLC, SALM/FLU,
SALB
Balint B et al, Chapman K et al, Int
J of COPD, 2010
INDORSE
150 / 300
4014
52
PLC, FORM
INTENSITY
150
1 593
12 нед.
TIO
INLIGHT 2
150
998
26 нед.
PLC, SALM
Kormann O et al, ERJ 2011
INSIST
150
1 121
12 нед.
SALM via MDDPI
Korn S., Respir Med 2011
INABLE-1
300
89
9 нед
PLC
INTEGRAL
300
68
10 нед.
PLC, SALM
150 / 300
169
10 нед.
PLC, TIO
INTRUST-1
150
1134
12 нед
TIO, TIO+IND
Mahler D et al, Thorax, 2012
INTRUST-2
150
1142
12 нед
TIO, TIO+IND
Mahler D et al, Thorax, 2012
INVIGORATE
150
3444
52 нед
TIO
Decramer et al., Lancet, 2013
INVOLVE
INHANCE
INTIME
Chapman K et al, Int J of COPD,
2011
Buhl R et al, ERJ, 2011
O’Donell et al, Respir Med, 2011
La Force et al, Pulm Pharm and
Therapeutics, 2011
Vogelmeier et al., Respir
Research, 2011
Carter N., Drugs, 2013
Удлинение интервала QTc
Высокий риск тахикардии и внезапной смерти
Rezuş C, Moga VD, Ouatu A, Floria M. Anatol J Cardiol. 2015 Mar;15(3):255-8.
Индакатерол, даже в дозировках, в несколько раз превышающие
обычные, не значительно влияет на интервал QTc
(формула Фредерика, мсек)
Средний изменение интервала QTc
Онбрез в дозировке:
Время после приема препарата (часы)
S. Pascoe,et al. Safety and Tolerability of Single Therapeutic and Supratherapeutic Doses of Indacaterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ATS
2007 Abs 128
Oнбрез® Бризхалер®
хорошая кардиобезопасность в течение 26 недель
Плацебо (n=418)
Тиотропиум 18 мкг 1 раз в сутки (n=415)
Индакатерол 150 мкг 1 раз в сутки (n=416)Индакатерол 300 мкг 1 раз в сутки n=416)
5.0
10.6
9.5
9.7 10.0
10
Пациенты с клинически
значимыми значениями (%)
Пациенты с клинически
значимыми значениями (%)
15
QTc интервал 30–60 мсек
5
QTc интервал
4.0
3.0
2.0
1.0
0.7
0.5
0.2
0.2
QTc интервал >60 мсек
0
Worth H et al. Safety and tolerability of indacaterol once-daily in COPD patients versus placebo and tiotropium: a 26-week study. Eur Respir J 2009;334,
Suppl.53:P2030
Oнбрез® Бризхалер®
хорошая кардиобезопасность в течение 1 года
QTc интервал
Плацебо (n=432)
Формотерол 12 мкг 2 раза в сутки (n=434)
Индакатерол 300 мкг 1 раз в сутки (n=437)
11.4
11.2
10
8.9
5
QTc интервал 30–60 мсек
Пациенты с клинически
значимыми значениями (%)
Пациенты с клинически
значимыми значениями (%)
15
5,0
4.0
3.0
2.0
1.0
0
0.2
0.2
0
QTc интервал >60 мсек
Chung KF et al. Safety and tolerability of indacaterol over 52 weeks of treatment in COPD. Eur Respir J 2009;34, Suppl.53:E4359
Увеличение интервала QT > 60 мс на фоне лечения
длительно действующими бронхолитиками наблюдается
редко, отсутствуют межгрупповые различия
Индакатерол 150 мкг
Индакатерол 300 мкг
Пациенты с клинически
значимыми значениями (%)
10
Формотерол 24 мкг
9
Сальметерол 100 мкг
8
Тиотропиум 18 мкг
7
Плацебо
6
5
4
3
2
1
0.3
0
n=746
0.1
0
0.3
n=853 n=556 n=335
0.5
0.3
Наблюдение в
течение 6
месяцев
n=415 n=1185
Worth H, Chung KF, Felser JM, Hu H, Rueegg P. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol,
salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med. 2011;105(4):571–579.
Сибри Бризхалер (гликопиррониума бромид)
первый антихолинергический препарат с
началом действия через 5 минут
• Показан для базисной терапии
ХОБЛ
• Содержит гликопиррониума
бромид
• Каждая капсула содержит 50 мкг
гликопиррониума
• Действует в течение 24 часов,
назначается 1 раз в сутки
• Обладает хорошим профилем
эффективности и безопасности
зарегистрирован в РФ
Carter N., Drugs, 2013
Сибри Бризхалер: исследования GLOW
Исследование
n
Длительность
Сравнение
публикация
примечание
GLOW1
822
26 нед.
Гликопирроний,
плацебо
D’Urzo et al. Respiratory
Research 2011,
GLOW2
1066
52 нед.
Гликопирроний,
тиотропиум,
плацебо
Kerwin et al. Eur Respir J
2012;
GLOW3
108
3 нед.х 2
Гликопирроний,
плацебо
Beeh et al. al International
journal of COPD 2012
GLOW4
163
52 нед.
Гликопирроний,
тиотропиум
Постер ERS 2012
Японские
пациенты с ХОБЛ
GLOW5
657
12 нед
Гликопирроний,
тиотропиум
Chapman KR et al., BMC
Pulmonary Medicine 2014
Заслепленный
тиотропиум
GLOW6
449
12 нед.
Гликопирроний+
индакатерол;
гликопирроний+
плацебо
Vincken et al.,
International Journal of
COPD, 2014
GLOW7
460
26 нед.
Гликопирроний
плацебо
International Journal of
COPD 2015:10 57–68
Открытый
тиотропиум
Китайские
пациенты с ХОБЛ
Riario-Sforza, Ridolo, Riario-Sforza Expert Rev. Respir. Med. 9(1), 23–33 (2015)
Гликопиррониума бромид – схожая частота
нежелательных явлений с тиотропием и плацебо
Пациенты с НЯ, n (%)
Ухудшение ХОБЛ
Инфекция верхних дых. путей
Кашель
Инфекция верхних дых. путей,
бактериальное
Головная боль
Боль в спине
Сухость во рту
Инфекция нижних дыхательных путей
Артериальная гипертензия
Диарея
Пневмония
Артралгия
Тошнота
Инфекция верхних дых. путей, вирусные
Гликопирроний 50
мкг 1 раз в сутки
n=1075
643 (59.8)
241 (22.4)
64 (6.0)
40 (3.7)
Tиотропий 18 мкг 1
раз в сутки
n=267
174 (65.2)
74 (27.7)
19 (7.1)
11 (4.1)
38 (3.5)
35 (3.3)
32 (3.0)
24 (2.2)
23 (2.1)
23 (2.1)
16 (1.5)
11 (1.0)
10 (0.9)
7 (0.7)
9 (1.7)
14 (5.2)
7 (2.6)
8 (3.0)
4 (1.5)
9 (3.4)
11 (4.1)
4 (1.5)
5 (1.9)
4 (1.5)
2 (0.8)
13 (4.9)
плацебо
n=535
357 (66.7)
162 (30.3)
43 (8.0)
24 (4.5)
31 (5.8)
20 (3.7)
15 (2.8)
6 (1.1)
14 (2.6)
13 (2.4)
7 (1.3)
11 (2.1)
9 (1.7)
8 (1.5)
11 (4.1)
D’Urzo A, Kerwin E, Overend T, D’Andrea P, Chen H, Goyal P. Once-daily glycopyrronium for the treatment of COPD: pooled analysis of the GLOW1 and
GLOW2 studies. CMRO 2013
Сердечно-сосудистая безопасность
гликопиррония сопоставима с плацебо и
тиотропием
Гликопирроний
50 мкг 1 раз в
сутки
n=1075
Стенокардия
0
Острый коронарный синдром 2 (0.2)
2 (0.2)
Инфаркт миокарда
4 (0.4)
Фибрилляция предсердий
Tиотропий 18
мкг 1 раз в
сутки
n=267
0
0
1 (0.4)
0
плацебо
n=535
2 (0.4)
0
1 (0.2)
0
D’Urzo A, Kerwin E, Overend T, D’Andrea P, Chen H, Goyal P. Once-daily glycopyrronium for the treatment of COPD: pooled analysis of the GLOW1
and GLOW2 studies. CMRO 2013
Дозирующие ингаляторы
Аэрозольные
ДАИ
Порошковые
Респимат
ДАИ, активированные вдохом
(Аутохалер, «Легкое дыхание»)
W Vincken et al. Prim Care Resp J 2010; 19(1): 10-20.
Капсульные
Резервуарные
Мультидозовые
(блистерные)
Какой ингалятор назначить пожилому
пациенту?
 Простой в использовании
 С низким сопротивлением, чтобы через него было
легко сделать вдох
 Позволяющий проконтролировать правильность
ингаляции
Sanduzzi et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2014, 9:60
Бризхалер обеспечивает
полный контроль ингаляции
Бризхалер – полный контроль ингаляции
Слышу
Пациент
слышит звук
вращения
капсулы
Чувствую
Пациент
чувствует
сладковатый
привкус
препарата
Вижу
Пациент видит пустую
капсулу после ингаляции
Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез Бризхалер
Бризхалер – ингалятор с низким сопротивлением →
пиковый инспираторный поток может быть
достигнут при любой степени обструкции
Тяжесть
обструктивных
нарушений
Пиковый инспираторный поток (л/мин)
минимальная
максимальная
средняя
легкая
103
103
103
умеренная
76
133
99
тяжелая
52
121
92
крайне тяжелая
61
108
84
Pavkov R et al, Curr Med Resp Opin. 2010;26(11)2533-2537
Заключение
ХОБЛ часто сочетается с сердечно-сосудистой
патологией, что ухудшает течение заболевания
Терапия больного с сочетанием ХОБЛ и сердечнососудистой патологии должна быть комплексной, так
как кашель и одышка могут быть обусловлены и
патологией легких, и нарушениями со стороны сердца.
Современные бронхолитические препараты для
базисной терапии ХОБЛ показаны с самых ранний
стадий заболевания и имеют высокий уровень
кардиобезопасности.
Простота, удобство и наглядность ингалятора
обеспечивают лучшую приверженность к длительной
бронхолитической терапии при ХОБЛ
Скачать