Инфекционный контроль – требование современности

Инфекционный контроль –
требование современности
В.Г. Акимкин
ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора
Динамика уровня заболеваемости населения
Российской Федерации туберкулезом
Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации
в 2014 году (Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии, г. Москва)
Эпидемиологические особенности
туберкулеза в современных условиях
Снижение показателей заболеваемости населения на с
2008 г. в 1,4 раза
Распространенность первичного МЛУ ТБ (до 20-25%)
Развитие резистентности к дезинфицирующим средствам
Высокая вирулентность возбудителей
Внутрибольничное распространение инфекции
Высокая заболеваемость медицинских работников
(до 60-70% в общей структуре профессиональной
заболеваемости)
Сочетание туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и парентеральных
гепатитов
Возникновение микобактериозов
Факторы и группы риска
Социальные;
Медицинские;
Эпидемиологические.
Группы риска по социальному статусу
лица, ведущие асоциальный образ жизни;
лица без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях
социального обслуживания и учреждениях социальной
помощи для лиц без определенного места жительства и
занятий;
контингенты закрытых учреждений психиатрического и
психоневрологического профиля;
лица, освобожденные из следственных изоляторов и
исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после
освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах,
и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях
Группы риска по медицинским аспектам
больные ВИЧ-инфекцией;
лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями,
пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
лица, получающие лучевую кортикостероидную и цитостатическую терапию генноинженерные биологические препараты;
лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом,
заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе,
обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы;
беременные женщины;
лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие
как медицинских, так и социальных причин;
лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших
вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной
пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);
лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом;
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;
больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе,
язвенной болезнью желудка;
больные с заболеваниями мочеполовой системы и др.
Группы риска по эпидемиологическим аспектам
работники медицинских организаций, студенты
медицинских ВУЗов и колледжей, оказывающих помощь
больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а
также имеющие контакт с биосубстратами,
инфицированными микобактериями туберкулеза;
работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами
подследственных и осужденных;
работники транспорта, сферы обслуживания, торговли,
имеющие постоянный широкий контакт с различными
группами населения;
зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по
туберкулезу и др.
Особенности нозокомиального туберкулеза



Наряду с естественным аэрогенным механизмом передачи
возбудителя существует возможность искусственной
(аппаратно-контактной) передачи, реализуемой через
инвазивные лечебно-диагностические процедуры
(бронхоскопия);
Возможность образования вторичных аэрозолей определяет
возможность вовлечения в эпидемический процесс персонала
и пациентов, не имеющих непосредственного контакта с
бактериовыделителями;
Одним из вариантов нозокомиальной туберкулезной инфекции
являются случаи внутрилабораторного заражения
сотрудников; а также работников патологоанатомических
отделений
Аэрозольный механизм передачи
1. Стадия
выделения
возбудителя
Источник
инфекции
2. Стадия
внешней
среды
Тонкий
стабильный
аэрозоль
Размер
частиц
до 5 мкм
Время
«жизни»
до 6 часов
3. Стадия
внедрения
Восприимчивый
организм
Противоэпидемический режим
Соблюдение
противоэпидемического
режима в ЛПО –
важнейшее направление
профилактики
нозокомиального
туберкулеза
Профилактика внутрибольничного инфицирования
Как снизить риск заболевания медицинских работников и
пациентов?
Профилактика
внутрибольничного
инфицирования
(инфекционный
контроль)
комплекс мероприятий по
предотвращению
передачи МБТ в лечебных организациях от
больного к больному и от больного к медицинскому
персоналу.
Обеспечивается
соблюдением
санитарнопротивоэпидемического режима в ЛПО.
Направления профилактики внутрибольничного
инфицирования

Мероприятия, направленные на источник
инфекции (административный аспект)

Мероприятия, направленные на разрыв
механизма передачи инфекции (инженерные
меры защиты окружающей среды, система
дезинфекционных мероприятий)

Мероприятия, направленные на восприимчивые
контингенты (индивидуальная защита органов
дыхания)
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования туберкулезом
Мероприятия, проводимые в рамках
административного аспекта профилактики
внутрибольничного инфицирования туберкулезом,
являются наиболее важными и эффективными.
Построение системы учета и регистрации случаев
нозокомиального туберкулеза у пациентов и
персонала – основа системы эпидемиологического
надзора за нозокомиальным туберкулезом
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования туберкулезом
ЭКСПЕРТНО -
ОРГАНИЗАЦИОННО -
АНАЛИТИЧЕСКОЕ
МЕТОДИЧЕСКОЕ
КОНТРОЛЬНОЕ
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования




ретроспективный анализ внутрибольничной
заболеваемости пациентов туберкулезом (с
использованием генно-инженерных методов
диагностики);
анализ структуры выделяемых микобактерий
туберкулеза по степени их чувствительности к
антибиотикам;
анализ заболеваемости медицинского персонала
туберкулезом;
проведение оценки риска инфицирования.
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования



планирование деятельности ПТУ по профилактике
внутрибольничного инфицирования туберкулезом;
осуществление организационно-методического руководства
в структурных подразделениях по вопросам организации
диагностических, профилактических и противоэпидемических
мероприятий, предупреждение и распространение
туберкулеза в ПТУ;
разработка организационно-распорядительных документов
по вопросам профилактики внутрибольничного
инфицирования туберкулезом пациентов и сотрудников ПТУ;
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования


Закрепление обязанностей и полномочий среди
должностных лиц ПТУ
Разработка подробной, закрепленной документально,
политики и протоколов для обеспечения:
 Быстрого выявления случаев ТБ (простая
микроскопия)
 Изоляции заразных больных с учетом резистентности
и риска резистентности возбудителей (стационары,
отделения, боксы, палаты)
 Быстрой диагностики лекарственной устойчивости
 Адекватного лечения
 Бактериологического мониторинга (время изоляции
для ТБ и МЛУ-ТБ)
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования


Реализация плана противоэпидемического обеспечения
(сортировка больных по бактериовыделению и спектру
резистентности возбудителя, поток больных во
вспомогательные отделения, максимальное
ограничение процедур, провоцирующих кашель)
Периодические консультации и обследование
персонала (обследование при поступлении,
профилактические осмотры в процессе работы,
обследование при появлении симптомов,
подозрительных на туберкулез) (4 группа диспансерного
учета - Приказ МЗ и СР №109 от 2003 г.)
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования

Работа комиссии по профилактике ВБИ.

Обучение и подготовка персонала (семинары и
конференции).

Организация деятельности по развитию и
совершенствованию клинико-лабораторных
исследований.
Административный аспект профилактики
внутрибольничного инфицирования


Зонирование отделений для различных категорий
пациентов (БК+, МЛУ, БК-)
Зонирование помещений отделения
(инфекционное и неинфекционное)
Административный аспект (дополнительные меры по
профилактике внутрибольничного инфицирования
медицинского персонала)





Размещение помещений для персонала (ординаторских,
сестринских, комнат приема пищи и др.) в
неинфекционной зоне палатных отделений
Оборудование ординаторских с площадью не менее 6 м2
на одно рабочее место
Обязательное наличие комнат приема пищи для
персонала в неинфекционной зоне палатных отделений с
обеспечением возможности подогрева пищи.
Устройство гардеробных для верхней одежды с
обеспечением раздельного хранения личной и
спецодежды, душевых.
Достаточная обеспеченность спецодеждой.
Направления профилактики внутрибольничного
инфицирования

Мероприятия, направленные на источник
инфекции (административный аспект)

Мероприятия, направленные на разрыв
механизма передачи инфекции (инженерные
меры защиты окружающей среды, система
дезинфекционных мероприятий)

Мероприятия, направленные на восприимчивые
контингенты (индивидуальная защита органов
дыхания)
Инженерный аспект внутрибольничного
инфицирования

Обеспечение необходимых параметров
работы системы вентиляции (кратность
воздухообмена, отрицательное давление в
палатах)

Дезинфекция и очистка воздуха
(обеспечение эффективности инактивации)
Основной вопрос
 Какую
технологию очистки и
дезинфекции воздуха следует
применять?
Существующие технологии
очистки и дезинфекции воздуха

Ультрафиолетовое облучение


Воздействие постоянных слабых
электрических полей
Аэрозоли дезинфицирующих средств
НЕРА-фильтрация
Фотокатализ

«Ионный ветер»


Физические методы воздействия
с целью «быстрой» инактивации возбудителя
Инактивация - процесс, в результате которого достигается умерщвление вирусов,
бактерий, грибов. В современных условиях важнейшим требованием является
постоянный автоматический контроль параметров работы оборудования,
обеспечивающих «быструю» инактивацию всех видов микроорганизмов,
включая M. tuberculósis

УИКб-01-«Альфа»

УОВ «Поток» (постоянные
электрические поля)
Вторичные
аэрозоли
3. Стадия внедрения
в восприимчивый
организм
2. Стадия
внешней среды
(вторичные аэрозоли
1. Стадия
выделения
возбудителя
из осевшей и высохшей
на поверхностях мокроты
Тонкий стабильный аэрозоль
Размер частиц до 5 мкм
Время «жизни»до 6 часов)
Дезинфектологические проблемы
при туберкулезе







Высокая природная устойчивость возбудителей к
ДС и физическим факторам
Длительное выживание возбудителей в
окружающей среде
Развитие резистентности к ДС
Множество путей и факторов передачи
Разнообразие объектов обеззараживания
Длительное течение заболевания
Использовать дезсредства, тестированные на
штамме М.terrae
Продолжительность выживания
микобактерий в окружающей среде
 В мокроте на солнце – от 4-х до 15 часов,
в темном прохладном месте – годами
 На белье в темном помещении - до 330 дней
 Во взвешенном состоянии в воздушной среде – многие дни
 В воде питьевой, сточных водах, отбросах – от нескольких
месяцев до 1 года
 В культурах – до 2- 3-х лет
Устойчивость микобактерий к ДС
 Микобактерии туберкулеза устойчивы к
воздействию кислот, фенола, хлорамина, спиртов,
ЧАС и некоторых кислородсодержащих препаратов.
Альдегиды и другие средства, обладающие
фиксирующим действием, неэффективны в
отношении микобактерий, находящихся в мокроте
 Менее устойчивы микобактерии к воздействию
гипохлоритов, хлорпроизводных гидантоина и
циануровых кислот, средств на основе надуксусной
кислоты, третичных аминов, композиционных
средств, содержащих в качестве ДВ КПАВ и
альдегиды
Выбор ДС для обработки объектов
в очагах туберкулеза


Текущая дезинфекция – обработка
поверхностей в помещениях, предметов ухода
проводится моюще-дезинфицирующими
туберкулоцидными средствами, не
обладающими ингаляционной опасностью.
Изделия медицинского назначения
обрабатывают ДС на основе альдегидов,
кислородсодержащих соединений, надкислот.
Заключительная дезинфекция проводится
наиболее надежными универсальными ДС:
таблетки на основе дихлоризоцианурата натрия
и ТХЦК, хлорпроизводные гидантоина,
композиции альдегидов и КПАВ
Пути предупреждения развития
устойчивости возбудителей ТБ к ДС
 Оценить устойчивость циркулирующей в данном
ЛПО микрофлоры к предлагаемому ДС перед
его применением
 Четко соблюдать рекомендации по применению
ДС: концентрация, экспозиция, норма расхода,
температура
 Избегать длительного хранения растворов до
использования, не применять рабочие растворы
многократно
 Правильно проводить ротацию ДС
Физические и комбинированные методы
дезинфекции
Автоклавирование (126º С - 30-60 мин)
Кипячение (2% раствор двууглекислого натрия - 60
мин)
Камерный метод дезинфекции
Установки для обеззараживания медицинских отходов
Сочетание стирки и дезинфекции белья с
использованием высокой температуры и
дезинфицирующего средства в стиральных машинах
Установки для дезинфекции и мытья посуды
(столовой и лабораторной) и пр.
Медицинские отходы!




Оборудование участков по обращению с отходами,
оснащенных установками обеззараживания;
Запрещается транспортировка необеззараженных
отходов класса В за пределы учреждения;
Контроль ведения документированного учета
движения отходов внутри учреждения и за его
пределами;
Контроль допуска персонала к работам по
обращению с отходами
Руководство
по инфекционному контролю
Руководство предназначено для
руководителей, врачебного и сестринского
персонала
противотуберкулезных
учреждений, в т.ч. бактериологических
лабораторий, а также других лечебнопрофилактических
учреждений,
специалистов медико-профилактического
профиля
–
эпидемиологов,
дезинфектологов, гигиенистов; инженеров
по проектированию лечебных учреждений,
проектированию
и
эксплуатации
вентиляционных систем,
разработчиков
установок обеззараживания воздуха и др.
(Москва, 2013)
Направления профилактики внутрибольничного
инфицирования

Мероприятия, направленные на источник
инфекции (административный аспект)

Мероприятия, направленные на разрыв
механизма передачи инфекции (инженерные
меры защиты окружающей среды)

Мероприятия, направленные на восприимчивые
контингенты (индивидуальная защита органов
дыхания)
Индивидуальные меры по профилактике
внутрибольничного инфицирования медицинского
персонала

Ношение респираторов современного образца из
нетканых материалов, хорошо пропускающих воздух и
непроницаемых для МБТ в зонах высокого риска
Зоны формирования инфекционных
аэрозолей
ПИТ
Кабинет бронхоскопии
Операционная
Секционный зал
Спирометрия
Ингаляторий
Помещения для хранения грязного белья и отходов
Меры индивидуальной защиты
Респираторы

обладают как минимум 95% пропускной
способностью для частиц диаметром 0,3
микрона (100% пропускной способностью для
частиц размером до 1 микрона), обычно
рекомендуются для медработников
Респираторы
Меры индивидуальной защиты
Конструктивные особенности респираторов:






наличие клапана выдоха (материал клапана выдоха
– полипропилен/полиизопрен);
носовой зажим с мягкой потовпитывающей
прокладкой (материал зажима – алюминий);
трехпанельная
конструкция
(фильтрующий
материал – полипропилен);
мягкий внутренний слой из нетканного материала;
соответствие EN149:2001, степень защиты FFP3;
вес - 15 г.
Необходимо разумное использование
комплекса мероприятий


Отсутствие каких-либо мер по профилактике
внутрибольничного инфицирования или
неэффективность их создает благоприятные
условия для распространения МБТ
Многие мероприятия, которые требуют
минимальных дополнительных затрат, оказывают
максимальный эффект на снижение риска
распространения инфекции
Ситуация в регионах Российской Федерации




Реализация административного аспекта
профилактики туберкулеза в большинстве ЛПО
Слабая техническая оснащенность большинства
ЛПО, необходимость принятия кардинальных мер по
ремонту и реконструкции системы вентиляции
Недостаточное оснащение ЛПО современным
оборудованием по обеззараживанию воздуха на
основе «быстрой» инактивации микроорганизмов с
автоматическим контролем параметров действия
физических факторов (необходимость ФЦП)
Необходимость дооснащения ЛПО
индивидуальными средствами защиты
медицинского персонала (респираторами)
Направления оздоровления
эпидемиологической ситуации
 финансирование программ по улучшению
материальной базы фтизиатрической службы,
разработка и финансирование программ по
предотвращению заболевания туберкулезом
работников фтизиатрической службы;
 решение кадровых проблем фтизиатрической
службы;
 бесперебойная поставка
противотуберкулезных препаратов и других
лекарственных препаратов для лечения
сопутствующих заболеваний у туберкулезных
больных;
 совершенствование профилактической
работы в очагах туберкулезной инфекции
мероприятий по раннему выявлению
заболевания среди населения
Г.Г. Онищенко, 2013
Нормативные документы, регламентирующие
организацию санитарно-противоэпидемического режима
 СП 3.1.1295-03 «ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА» от 25
июня 2003 года
 ПРИКАЗ Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г.
«О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
 СанПиН 2.1.3.2630 - 10 "Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность»
 СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к обращению с медицинскими отходами»
 СанПиН 1.3.232-08 «Безопасность работы с
микроорганизмами 3-4 групп патогенности и возбудителями
паразитарных заболеваний»
Благодарю за внимание!