«Профилактика ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях»
advertisement
Профилактика ВИЧ и других парентеральных инфекций в медицинских учреждениях Марифжон Мадаминов, Начальник Второго управления МЗ, ст. преподаватель кафедры «Гигиена» ТашИУВ РИСК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ПАЦИЕНТОВ. Условия появления и механизмы реализации риска Риск заражения медицинских работников Медработники по роду своей профессии соприкасаются с кровью, биологическими жидкостями, иглами и другими острыми инструментами, загрязненными биосубстратами. Установлено более 20 различных возбудителей инфекционных заболеваний, которые могут передаваться парентеральным путем. Наиболее опасными из них являются вирусы арбовирусных инфекций, гепатитов В, С и Д, а также ВИЧ. Риск заражения пациентов Переливание крови и ее препаратов Инвазивные медицинские процедуры, произведенные недостаточно простерилизованным медицинским инструментарием Трансплантация органов и тканей Искусственное оплодотворение донорской спермой Механизм инфицирования медработников При травмах, связанных профессиональной деятельностью (уколы, порезы использованным инструментарием) Попадание инфицированных биологических жидкостей в слизистые оболочки полостей носа, рта, конъюнктиву глаз, на поврежденные кожные покровы) Характеристика рискованных профессиональных травм медработников Согласно данным Национальной программы мониторинга сотрудников ЛПУ США из 5000случаев чрескожных повреждений в течении 1995-99 гг.были связаны: Инъекционными полыми иглами – 62%, одноразовыми шприцами 29%, иглами-«бабочками» - 13% 38% уколов происходило в момент работы с иглами, 42% после их использования до утилизации Чаще отмечалась травматизация теми устройствами, которые нуждались в разборке после их использования (картриджные шприцы, флеботомические иглы, системы с вакуумными пробирками) Опасность также представляли иглы, соединенные с гибкими трубками (иглы-«бабочки», системы для в/в вливаний) Уколы и царапины получали чаще получали при попытке уложить иглы после использования в контейнеры 10-25% травм получены при неправильном надевании колпачков игл Риск присутствовал при передаче острых инструментов из рук в руки, перемещении биологических жидкостей шприцем из одной в другую емкость, несоблюдении правил утилизации использованных игл, применении неподходящих контейнеров (слишком мягких, прокалывающихся) для использованных игл Характеристика рискованных контактов медработников с биологическими жидкостями Достаточно высокий риск существует при контактах с: Цельной кровью Компонентами крови (плазмой, эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарными массами, VIII и IX факторами свертывания крови) Спермой Вагинальными и цервикальными жидкостями Потенциальный риск существует при контакте с: Околоплодными водами, Грудным молоком Другими биологическими жидкостями (перикардиальной, плевральной, спинномозговой, синовиальной, перитонеальной), особенно если в них есть примесь крови. Риск заражения есть при контакте с загрязненными этими жидкостями инструментами Невысокий риск заражения отмечают при контакте с мочой, слюной, слезами, потом, фекалиями и ушной серой (гепатиты, геморрагические лихорадки) Риск заражения гепатитом В Данный риск наиболее изучен и может быть использован как модель для понятия риска и механизма заражения ВИЧ Уровень инфицированности населения в разных регионах от 2 до 30% Уровень заболеваемости среди медработников в 3-4 раза выше чем у населения Наибольший риск инфицирования у персонала, часто контактирующего с кровью, особенно с кровью больных с гепатитом В Клинически выраженные случаи («верхушка айсберга») гепатита В - 1/3 (у ВИЧ – 1/10) Наличие в крови больного е-антигена гепатита В (НВеАg) обуславливает наибольший риск (риск развития манифестных форм до 22-31%, субклинических до 37-62%), тогда как НВsАg+ при НВеАg - 1-6% и 23-37% соответственно (B.G. Werner, G.F. Grady, 1982) Вакцинация против гепатита В создает иммунитет более чем в 90% случаях Риск заражения гепатитом С Наиболее подвержены риску заражения: Реципиенты крови ПИН Лица, получающие гемодиализ Сексуальные партнеры вышеперечисленных категорий Риск заражения медицинского персонала, контактирующего с кровью гепатитом С ниже чем гепатитом В – 1,8% (0-6%) При попадании инфицированной крови на слизистые оболочки заражение происходит редко (V. Puro et all, 1995), случаи заражения при попадании крови на поврежденную и неповрежденную кожу не описаны (G. Ippolito et all, 1998) Доля зараженных медработников в гемодиализных отделениях намного выше чем других медработников (M.J. Alter, 1998) Риск заражения ВИЧ Риск заражения ВИЧ ниже чем гепатитами В и С При чрескожном попадании крови - 0,3% (0,2-0,5%) На слизистые оболочки -0,09% (0,006—0,5%) (G. Ippolito et all, 1993). Несмотря на такой низкий риск, описаны случаи заражения, когда инфицированная кровь попадала на поврежденную кожу (CDC, MMWR) Риск заражения при контаминации другими биологическими жидкостям пока не нашел количественного выражения, но полагают, что он ниже чем при контакте с кровью (Henderson et all, 1990) Несмотря на низкий риск при контаминации ВИЧ инфицированной кровью СDС зарегистрировал 56 случаев сероконверсии среди медперсонала, когда заражение было связано с выполнением профессиональных обязанностей; в 138 случаях ВИЧ инфекции среди медработников контакты с кровью рассматривалась как возможная причина заражения (СDС, 2000) Факторы, обуславливающие риск при контакте с кровью Видимая контаминация (большой объем крови) Попадание крови пациента непосредственно в кровяное русло медработника Попадание крови пациента в глубокое повреждение кожи и мягких тканей (D.M. Gardo,1997) Чем больше концентрация вируса (вирусная нагрузка) в крови – тем больше степень риска, это обычно при острой стадии ВИЧ инфекции или стадии СПИД Синцитийобразующие штаммы ВИЧ обуславливают более высокий риск заражения (S.T. Mast et all, 1993) Защитные силы организма. Изучение случаев, когда не произошло заражение при экспозиции ВИЧинфицированной крови, выявило у этих людей наличие ВИЧ-специфического цитотоксического ответа Т-лимфоцитов. Снижение профессионального риска заражения инфекциями, передающимися с кровью Общая стратегия снижения риска заражения медперсонала Исключение или снижение профессионального травматизма Предотвращение контаминации кровью кожи и слизистых оболочек Немедленная постконтактная экстренная профилактика Общие направления реализации стратегии 1. Обеспечение персонала индивидуальными средствами защиты от попадания крови и других биологических жидкостей на кожу и слизистые оболочки при работе с кровью и биологическими жидкостями: Непромокаемыми хирургическими халатами Перчатками Защитными очками или щитками Непромокаемыми нарукавниками Фартуками Бахилами 2. Повышенная настороженность В каждом лечебном учреждении должен быть перечень манипуляций и видов работ, сопряженных с повышенным риском инфицирования, разработаны правила их проведения, позволяющие исключить инфицирование Продолжение Вводный инструктаж персонала по вопросам безопасности при приеме на работу Ежегодные занятия с охватом всего персонала по вопросам безопасности Определение степени риска заражения персонала и пациентов и разработка мер предосторожности при внедрении нового оборудования или новых медицинских технологий Особое внимание должно быть уделено на порядок утилизации опасных отходов, использованных одноразовых шприцев, систем, а также вопросам обработки колющих и режущих инструментов многоразового пользования (скальпели, ножницы и т.п.) Продолжение Организация действенного контроля за знаниями и навыками персонала по вопросам правильности и безопасности, а также их соблюдения Временное освобождение от опасных манипуляций персонала, у которых поврежденные участки кожи, особенно на руках, если невозможно их надежно защитить лейкопластырем или перчатками, на период заживления ран Все манипуляции с кровью и биологическими жидкостями в лабораториях необходимо проводить с помощью груш, пипеток-автоматов и дозаторов Любые емкости с кровью и биологическими жидкостями, органами, биоматериалом должны плотно упаковываться Продолжение Транспортировка крови и других биоматериалов в лабораторию должна осуществляться в штативах, уложенных в контейнеры, биксы или пеналы, сумкихолодильники. Исключить транспортировки в картонных коробках, в полиэтиленовых пакетах Не следует принимать пищу или пить в местах возможного загрязнения кровью и другими биологическими жидкостями, хранить с ними продуктов питания Любые повреждения кожи, слизистых оболочек медработника, а также попадание на них биологических материалов пациента во время оказания медицинской помощи, должно квалифицироваться как контакт с материалом, который может содержать ВИЧ или другие возбудители инфекционных заболеваний Приемы и технические средства снижения риска заражения Безопасный способ надевания колпачка на иглу – «ковшовая методика»: Одной рукой, в которой шприц, поддеть колпачок иглой Наклонить шприц так, чтобы колпачок «сел» на иглу Задвинуть иглу в колпачок Другой рукой плотно прижать колпачок к канюле Нельзя сгибать, ломать иглы, пытаться их вынуть из шприца. Не следует держать в руке колпачок и пытаться надеть его на иглу. Метод «нейтрального поля» Для предупреждения травматизации рук при передаче острых инструментов из рук в руки необходимо использовать лоток или столик в качестве нейтрального поля. Использование специальных контейнеров Использованный инструментарий следует класть в специальный толстостенный (стеклянный, пластмассовый или металлический) контейнер, которого располагают удобно, ближе к месту манипуляции. Острые инструменты многоразового употребления перед мытьем замачивают в дезрастворе. Загрязненные кровью и биологическими жидкостями тампоны, бинты, ветошь складывают в специальный контейнер (ведро) и заливают дезраствором. Транспортировка крови и ее компонентов, пробирок с биоматериалом осуществляют в плотно закрытых (с надежным замком) пластмассовых или металлических контейнерах или пеналах. Наружные поверхности контейнеров не должны загрязняться кровью или другими биологическими жидкостями Использование медицинских перчаток Если игла при уколе даже проходит сквозь перчатку, кровь с внешней стороны иглы остается в перчатке, уменьшая количества попадающей крови внутрь на 46-86% (В.Н.Запорожан с соавт.,2003) Стерильные перчатки следует надевать при контакте со стерильными тканями и инвазивных процедурах Чистые перчатки необходимы при контакте со слизистыми и неповрежденной кожей пациента Толстые хозяйственные перчатки используют при мытье инструментария и стеклянного оборудования При хирургических вмешательствах или акушерско-гинекологической помощи следует использовать 2 пары перчаток Защита кожи, слизистых оболочек и конъюнктивы глаз Если есть опасность разбрызгивания крови (жидкостей) в планируемой процедуре, персонал должен надеть маску с охватом большей части лица, слизистых носа и рта. Для защиты глаз необходимо использовать большие очки или прозрачные пластиковые щиты. Непромокаемые халаты и и фартуки защищают кожу и одежды Фартук надевают под халат Бахилы также должны быть непромокаемыми Поврежденную кожу (ранки, порезы, дерматиты) всегда следует защищать водонепроницаемым материалом (пластырем) или перчаткой Мытье рук Оно предохраняет профессионального заражения, а с другой стороны защищает пациента от риска заражения персоналом Мыть руки необходимо до осмотра и после осмотра (процедуры), а также после контакта с загрязненным материалом Если рука загрязнена биологическими жидкостями, сначала их моют мылом, т.к. антисептики в присутствии органических веществ неэффективны. Если нет загрязнения – то достаточно применения антисептика Лучше действуют антисептики не содержащие большое количество воды (например, спирт с глицерином) При вытирании рук полотенцем избегать растирающих движений, лучше «промокать» в целях предотвращения микротравм кожи Дезинфекция Неукоснительное соблюдение установленных действующими руководящими документами правил предстерилизационной обработки инструментария, дезинфекции и стерилизации вполне достаточны для уничтожения ВИЧ. Аптечка для экстренной помощи На каждом рабочем месте должна быть аптечка для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийный. Она должна содержать: Медицинские перчатки – 3 пары; Напальчники (по 1-2 на каждого работника); Лейкопластырь; Ножницы – 1 шт; Перманганат калия; Емкость для его разведения с маркировкой на 1 л; Спирт этиловый 70% - 50 мл; Тюбик (флакон) с 30% раствором альбуцида – 1-2 шт; 5% раствор йода; 3% раствор перекиси водорода; Средства для приготовления дезинфицирующих растворов (хлорамина, хлорцина) по 3 навески; Емкость для разведения дезинфицирующих растворов. Документация Журнал регистрации аварийных случаев Инструкции для различных ситуаций Журнал учета вводного и последующих инструктажей Журнал для записей результатов периодических и внезапных проверок Постконтактная профилактика Возможные ситуации: Повреждение кожи и попадание в рану крови или биологической жидкости Попадание крови или биологической жидкости на неповрежденную кожу Попадание крови или биологической жидкости на слизистые оболочки Попадание крови или биологической жидкости на халат, другую одежду, обувь Повреждение кожи и попадание в рану крови или биологической жидкости Снять перчатки рабочей поверхностью вовнутрь; Выдавить кровь из раны, укола; Обработать пораженное место одним из дезинфицирующих средств (70% раствор этилового спирта, 5% раствор йода при порезах, 3% раствор перекиси водорода); Тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, а затем протереть их 70% раствором этилового спирта; на рану наложить пластырь, надеть напальчник; При необходимости продолжить работу – надеть новые перчатки; Поставить в известность руководство лечебнопрофилактического учреждения для регистрации и оказания экстренной помощи. Попадание крови или биологической жидкости на неповрежденную кожу Обработать место загрязнения одним из дезинфицирующих средств – 70% раствором спирта, 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором хлорамина; Промыть водой и повторно обработать спиртом. Попадание крови или биологической жидкости на слизистые оболочки Полость рта – прополоскать рот 70% раствором этилового спирта; Полость носа – закапать в нос 30% раствор альбуцида; Глаза – промыть глаза водой (чистыми руками), закапать в них 30% раствор альбуцида; Для обработки носа и глаз можно использовать раствор перманганата калия. Попадание крови или биологической жидкости на халат, другую одежду, обувь Снять одежду и замочить в одном из дезинфицирующих растворов; Загрязненные участки кожи рук или других частей тела протереть 70% раствором этилового спирта, промыть водой и повторно обработать спиртом; Загрязненную обувь двукратно протереть тряпкой, смоченной одним из дезинфицирующих растворов. Дальнейшие действия Необходимо проверить источник крови или биологических жидкостей на наличие у него вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции. Если источник не обследован на эти инфекции, а риск заражения сотрудника высокий, необходимо обследовать пациента. В ближайшее время после аварии необходимо обследовать пострадавшего сотрудника на наличие антител к ВИЧ, вирусам гепатита В и С. Его обследование преследует несколько целей: -выявление иммунной защиты к вирусу гепатита В; -определение дальнейшего объема медицинской помощи; -юридическое подтверждение ВИЧ-отрицательного статуса, чтобы в случае заражения квалифицировать его как профессиональное. Продолжение После регистрации аварии пострадавшему медработнику предлагают пройти тестирование на ВИЧ. Забор крови на ВИЧ по коду «мед.контакт» производят не позднее 5 дней после аварий. (При несоблюдении этого срока полученный положительный результат теста будет свидетельствовать о том, что работник был инфицирован ВИЧ при других обстоятельствах и зарегистрированная авария не является причиной инфицирования). При отр. результате тестирование повторять ч-з 3-6 и 12 мес. Быстрее уточнить ВИЧ-статус пострадавшего можно с помощью ПЦР на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ. Но после этого подтвердят диагноз серологическими методами в установленные сроки. Результаты освидетельствования медицинского работника на ВИЧ являются строго конфиденциальными. Кроме того, у пострадавшего необходимо исследовать кровь (общий анализ), функцию печени, свертываемость крови для определения возможности назначения АРВП. Если начат курс постконтактной профилактики, контроль этих показателей следует повторить через 2 и 4 недели. Продолжение Согласно рекомендациям DHHS (США), после аварийного контакта с кровью необходимо: -как можно быстрее оценить риск заражения ВИЧ; -выбрать схему профилактического назначения АРВП. АРВП необходимо назначить не позднее 24-36 ч после контакта, предпочтительно в течение первых 2 ч. Продолжительность приема АРВП – 4 недели. ZDV был первым препаратом, который стали использовать для постконтатной профилактики. (Ретроспективные исследования применения ZDV для постконтактной профилактики среди медицинских работников выявили снижение риска инфицирования ВИЧ на 81% (43-94%). По мере широкого его применения для лечения ВИЧинфекции, для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку стали чаще отмечаться случаи формирования к нему резистентности. Продолжение При инфицировании медицинского персонала резистентным к ZDV ВИЧ эффективность использования этого препарата для постконтактной профилактики стала снижаться. Поэтому при назначении антиретровирусных препаратов пострадавшему медицинскому работнику необходимо учитывать назначения и возможную резистентность к препаратам источника заражения (если он известен). В соответствии с рекомендациями DHHS (США), базовый курс постконтактной профилактики включает назначение комбивира (ZDV 300 мг + ЗТС 150 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 4 недель. Полный курс постконтактной профилактики включает назначение базового курса плюс еще одного АРВП- или NFV (по 1250 мг 2 раза в сутки), или IDV (по 800 мг каждые 8 ч). Постконтактную профилактику можно проводить двумя другими препаратами из группы НИОТ в сочетании с иными препаратами (EFV, ABC, LPV/RTV). Продолжение Третий препарат рекомендуют в связи с возможной резистентностью или в связи с высокой степенью риска инфицирования ВИЧ. Альтернативные варианты рассматриваются в случае, если известно, какими препаратами лечился источник заражения: -если ВИЧ-инфицированный получал ZDV и ЗТС, то пострадавшему для постконтактной профилактики рекомендуют ddI (Videx® по 200 мг 2 раза в сутки или по 125 мг 2 раза в сутки для лиц с массой тела менее 60 кг, или в форме таблеток Videx EC по 500 мг 1 раз в день) и d4T (по 40 мг 2 раза в день). -если источник заражения проходил лечение ZDV, то пострадавшему назначают d4T (по 40 мг 2 раза или по 30 мг 2 раза в сутки для лиц с массой тела менее 60 кг) и ЗТС (по 150 мг 2 раза в сутки). В Украине если известно, что авария произошла во время работы с материалом, инфицированным ВИЧ, потерпевшему медработнику назначают ZDV по 800-1000 мг в сутки на протяжении 4 нед. (с согласия пострадавшего).
