ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
advertisement
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Левшин В.Ф. Этиология рака: • Отсутствие специфического этиологического фактора. Специфична реакция на различные факторы риска. • Полиэтиологическая –онкогенная теория предполагает участие в развитии рака разнообразных факторов, химических, физических и биологических. • Факторы риска не определяют развитие заболевания, а увеличивают вероятность его возникновения. • Многоэтапность развития опухолевого процесса. • Возникновение и развитие опухоли определяется комплексом факторов, находящихся в определенном количественном, качественном и временном соотношении. Процесс канцерогенеза: Экспозиция Факторы к канцер. ф промоции | | Инициация ____ Очаг ____ Рост опухоли ____ Прорастние Опух. клеток опухоли Клиническая сосудов, | стадия забол. метастазирование Факторы защиты ____ Застывшая доклиническая стадия(in situ) Причины рака и % заболеваний, связанных с ними Причина рака % Табакокурение 25 Питание 25 Алкоголь 3 Ожирение 2-4 Физическая активность Репродуктивное поведение 7-10 Наследственные опухоли 1-5 Причина рака % Пищевые загрязнения 2-4 Вирусы и микроорг. 16 Солнечное излучение 5 Проф. Вредности 3-5 Загрязнения окр.среды 3-5 Ионизирующее излуч. 3 Природные канцерогены ? Неизвестные факторы ? Химические вещества и другие факторы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) ВЕЩЕСТВО, ФАКТОР 4 - аминобифенил Асбест Афлатоксин Бензидин Бензин, бензол Берилий и его соединения Бис(хлорметил) эфир Винил хлорид Горчичный газ 2,3,7,8-тетрахлородибензо-парадиоксин Ионизирующая радиация Кадмий и его соединения ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Рак мочевого пузыря Мезотелиома плевры и перитония, рак легкого Рак печени Рак мочевого пузыря Лейкоз, лимфома Рак легкого Рак легкого (мелкоклеточный) Ангиосаркома печени, рак легкого, опухоли голов. мозга Рак легкого Все З.О.,рак легкого,саркома, мягких тканей,лимфомы Лейкозы, другиеЗ.О. Рак легкого Продолжение. Химические вещества и другие факторы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) ВЕЩЕСТВО, ФАКТОР Кремний(кристаллический) Мышьяк и его соединения 2-нафтиламин Никель и его соединения Радон Серная кислота (пары) Тальк, содержащий асбестоподобные волокна Радиация Хром и его соединения Эрионит Этиленокид ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Рак легкого Рак легкого, кожи, ангиосаркома печени Рак мочевого пузыря Рак легкого, пазух носа Рак легкого Рак гортани, рак легкого Мезотелиома, рак легкого Рак кожи, меланома Рак легкого Мезотелиома Гемобластозы Курение. Курение является причиной возникновения: - рака полости рта - рака пищевода - рака желудка - рака поджелудочной железы - рака печени - рака гортани - рака легкого - рака мочевого пузыря - рака почки - рака шейки матки - миэлоидного лейкоза Монография МАИР, 1986, том 35, 2003, том 83. Мета - анализ эпидемиологических исследований, посвященных влиянию пассивного курения на риск рака лёгкого. Источник пассивного курения К - во исследований Супруги 40 Женщины 1.22 (1.12-1.32) 9 Мужчины 1.36 (1.02-1.82) 0.04 На рабочем 17 Женщины 1.15 (1.05-1.26) 0.002 месте 5 Мужчины Пол Относительный риск значение 1.28 (0.88-1.84) <0.001 0.19 Потребление алкоголя. Потребление алкогольных напитков является канцерогенным для человека. Потребление алкогольных напитков является причиной возникновения: - рака полости рта - рака глотки - рака пищевода - рака гортани - печени . Ультрафиолетовое излучение Солнечная радиация вызывает все формы опухолей кожи: • плоскоклеточный рак • базальноклеточный рак • меланому кожи Теоретические предпосылки первичной профилактики рака: • Большинство (70-80%) случаев заболеваний раком связано с управляемыми факторами внешней среды и образа жизни. • Процесс канцерогенеза охватывает, как правило, длительный многолетний период времени. • Обратимость определенных этапов канцерогенеза. • В соответствии с многофакторной моделью этиопатогенеза рака устранение хотя бы одного известного и управляемого фактора из необходимого комплекса факторов может предупредить развитие опухоли. Форма рака Кожа Пищевод Легкие Желудок Простата Печень Мол.жел. Матка Носоглотка Регион с высокой заболев. пол Австралия Иран Англия Япония США(негры) Мозамбик Канада США Сингапур М М М М М М Ж Ж М Отношение Регион с низкой заболев. 200 300 35 25 40 100 7 30 40 Индия Нигерия Нигерия Уганда Япония Англия Китай Япония Англия Первичная профилактика . Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - Снижение распространения курения в популяции: профилактика курения и помощь в отказе от курения; - Предотвращение инфекций, вызываемых канцерогенными вирусами и иными инфекционными агентами, посредством санитарно-гигиенических мер и вакцинаций; - Ограничение канцерогенного эффекта ультрафиолетового излучения; - Контроль над канцерогенными факторами на производстве и в окружающей среде; Первичная профилактика:. Модификация питания: - Увеличение доли потребления продуктов растительного происхождения (овощей , фруктов и зелени); - Ограничение потребления продуктов животного происхождения; - Умеренное потребления алкоголя: - Ограничение потребление соленных и копченных продуктов; - Избегать приема очень горячей жидкой и твердой пищи. -Сбалансированое питание. Правила профилактики рака: • Не курить; Если вы курите откажитесь от курения; Если вы не можете прекратить курить, не курите в присутствии некурящих. • Избегайте ожирения. • Придерживайтесь ежедневно тех или иных физических нагрузок или упражнений. • Увеличивайте ежедневное потребление овощей и фруктов, употребляйте их до 5 раз в день; • Ограничивайте потребление продуктов содержащие животные жиры. • Ограничьте потребление алкоголя. • Избегать длительной экспозиции к солнечному излучению, особенно у детей и лиц, предрасположенных к ожогам кожи. • Следуйте известным инструкциям по ограничению контактов с возможными канцерогенами в быту и на производстве. • Своевременное обращение к врачу за консультацией при появлении: уплотнений, незаживающих язвочек, непонятных выделений крови, не проходящего кашля, изменений в голосе… • Регулярное прохождение профилактических обследований Правила профилактики РМЖ • Держите вес под контролем. Избыточный вес сопряжен с повышенной вероятностью развития РМЖмолочной железы, особенно после наступления менопаузы. • Будьте физически активными. Уделите упражнениям хотя бы 30 минут в день и риск рака молочной железы понизится. • Избегайте избытка алкоголя. • Кормите детей грудью. • Остерегайтесь приема противозачаточных пилюль, особенно в возрасте старше 35 лет и особенно, если вы курите. • Избегайте приема гормонов в постменопаузе. остеопороз и сердечнососудистые заболевания длительное использование препаратов не предотвратит, но подвинет к риску развития рака молочной железы, без всякого сомнения. • Узнайте историю своей семьи. Врач или генетический консультант может оказать вам в этом существенную помощь. • Тамоксифен и Ралоксифен для женщин с высоким риском рака молочной железы.. Вторичная профилактика СКРИНИНГ ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГА является раннее выявления и лечения рака в начальных стадиях с целью повышения эффективности лечения и снижения смертности. Tермин СКРИНИНГ характеризует раннее выявление и лечение болезни до появления симптомов с помощью специальных чувствительных и специфичных тестов. Требования к скрининговым тестам: • • • • • Безопасен и нетравматичен; Методически прост и нетрудоемкий; Сравнительно дешевый; Психологически приемлимым; Достаточно чувствительный и специфичный. • Специфичность теста – это процент здоровых людей и лиц с доброкач. заболеваниями, у которых получен отрицательный результат теста (90-100%). • Чувствительность теста – это процент положительных результатов теста при раковых опухолях (60-100%). • • • • Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); Маммография + Физикальный осмотр молочных желез (рак молочной железы); Тест на наличие скрытой крови в кале + колоноскопия или сигмоидоскопия (рак толстого кишечника); Специфический антиген простаты (PSA) (рак простаты); Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения - Скрининг рака желудка: Нp + гастроскопия. - Скрининг рака яичника: СА 125 + трансвагинальное УЗИ. - Скрининг рака кожи (меланомы): визуальное обследование. - Скрининг рака полости рта: визуальное обследование - Гастроскопия (рак желудка) - Низкодозовая спиральная компьютерная томография (рак легкого) - Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови. - Генетические (ДНК) тесты Основные препятствия к внедрению современных технологий профилактики в здравоохранение • Недостаточное понимание и осознание медицинскими работниками значения и возможностей профилактики ; • Отсутствие подготовленных кадров и базы для реализации задач профилактики; • Низкая мотивация населения в отношении профилактических мер и программ. По расчетам экспертов ВОЗ внедрение доказанных и доступных методов профилактики ЗН в мировом масштабе могло бы течение 10 лет уменьшить число случаев смерти от ЗН на 7,7 миллионов. Eur J Cancer Prev.2008; 17(2):153-61 ХИМИОПРОФИЛАКТИКА: Тамоксифен, Ралоксифен, Бета – каротин Целекоксиб, Сулиндак(НПВС), Статины, Аспирин -По результатам Breast Cancer Prevention Trial, охватившим 13388 женщин с повышенным риском РМЖ, тамоксифен уменьшал риск РМЖ на 50% -У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза возможно назначение Аспирина или Целекосиба (Сулиндак) для снижения риска рака толстой кишки (клинические испытания). – Применение статинов для профилактики рака предстательной железы (необходимы клинические испытания) Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты может снизить на 40% риск развития рака желудка. и поджелудочной железы (необходимы клинические испытания) –Рандомизированные интервенционные исследования не выявили антиканцерогенного эффекта бета-каротина. Бета-каротин, используемый в качестве лекарственного средства, не обладает антиканцерогенным действием. Нецелесообразно рекомендовать бета-каротин для профилактики рака. IARC Handbooks of cancer prevention, vol. 2, Carotenoids, 1995 ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Левшин В.Ф. Онкологическая заболеваемость и смертность в России (2012 год) • • • • Выявлено новых случаев ЗН >526 000 Число умерших от ЗН >290 000 Контингент больных ЗН 2.996 000 Контингент больных ЗН, проживших 5 и более лет 1.243 182 Доля больных, умерших в течение года после установления диагноза ЗН составила в 2012 г. 26%, в 2002 – 34% Структура заболеваемости населения России ЗН (2007 год) Мужчины Легкое Желудок Кожа Простата Ободочная кишка Прямая кишка Гемобластозы Мочевой пузырь 22% 11% 9,7% 8,2% 5,6% 5,3% 4,9% 4,5% Женщины Молочная железа 19,8% Кожа 13,3% Желудок 7,5% Ободочная кишка 7% Тело матки 6,8% Шейка матки 5,2% Яичник 5% Прямая кишка 4,8% Смертность от рака ЖЕЛУДКА в России 80 70 МУЖЧИНЫ 60 50 40 30 ЖЕНЩИНЫ 20 10 0 67-71 72-76 77-81 82-86 87-91 91-96 97-01 РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РОССИИ, МУЖЧИНЫ 27 Заболеваемость Смертность 25 23 21 19 17 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 15 РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РОССИИ, ЖЕНЩИНЫ 20 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СМЕРТНОСТЬ 15 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 10 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ. Стандартизованные показатели. 40 35 30 Заболеваемость Смертность 25 20 15 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 10 РАК ПРОСТАТЫ В РОССИИ. ДИНАМИКА. 20 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СМЕРТНОСТЬ 15 10 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 5 Динамика смертности от ЗН: • В России впервые за много лет в 2010 г. наметилась тенденция к снижению смертности от ЗН на 1-1,5% в год. • В Европейском Союзе смертность от ЗН упала за последние 5 лет на 10% у мужчин и 7% у женщин Этиология рака: • Отсутствие специфического этиологического фактора. Специфична реакция на различные факторы риска. • Полиэтиологическая –онкогенная теория предполагает участие в развитии рака разнообразных факторов, химических, физических и биологических. • Факторы риска не определяют развитие заболевания, а увеличивают вероятность его возникновения. • Многоэтапность развития опухолевого процесса. • Возникновение и развитие опухоли определяется комплексом факторов, находящихся в определенном количественном, качественном и временном соотношении. Процесс канцерогенеза: Экспозиция Факторы к канцер. ф промоции | | Инициация ____ Очаг ____ Рост опухоли ____ Прорастние Опух. клеток опухоли Клиническая сосудов, | стадия забол. метастазирование Факторы защиты ____ Застывшая доклиническая стадия(in situ) Причины рака и % заболеваний, связанных с ними Причина рака % Табакокурение 25 Питание 25 Алкоголь 3 Ожирение 2-4 Физическая активность Репродуктивное поведение 7-10 Наследственные опухоли 1-5 Причина рака % Пищевые загрязнения 2-4 Вирусы и микроорг. 16 Солнечное излучение 5 Проф. Вредности 3-5 Загрязнения окр.среды 3-5 Ионизирующее излуч. 3 Природные канцерогены ? Неизвестные факторы ? НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Большинство опухолей человека, за исключением некоторых редких форм не являются наследственными. Наследственность, скорее всего, влияет на индивидуальную предрасположенность к развитию рака, определяя особенности метаболизма канцерогенных веществ и способность репарировать ДНК (генетический полиморфизм). Врожденные мутации в генах-супрессорах и ассоциированные с ними наследственные опухолевые синдромы ГЕН-СУПРЕССОР ОПУХОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Rb Ретинобластома p53 Ли-Фраумени APC Семейный полипоз толстой кишки NF1 Нейрофиброматоз XPA-G Ксеродерма пигментоза ATM Атаксия Телеангиэктазия BRCA1 Рак молочной железы BRCA2 Рак яичника HMLH1 Наследственный неполипозный рак толстой кишки Химические вещества и другие факторы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) ВЕЩЕСТВО, ФАКТОР 4 - аминобифенил Асбест Афлатоксин Бензидин Бензин, бензол Берилий и его соединения Бис(хлорметил) эфир Винил хлорид Горчичный газ 2,3,7,8-тетрахлородибензо-парадиоксин Ионизирующая радиация Кадмий и его соединения ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Рак мочевого пузыря Мезотелиома плевры и перитония, рак легкого Рак печени Рак мочевого пузыря Лейкоз, лимфома Рак легкого Рак легкого (мелкоклеточный) Ангиосаркома печени, рак легкого, опухоли голов. мозга Рак легкого Все З.О.,рак легкого,саркома, мягких тканей,лимфомы Лейкозы, другиеЗ.О. Рак легкого Продолжение. Химические вещества и другие факторы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) ВЕЩЕСТВО, ФАКТОР Кремний(кристаллический) Мышьяк и его соединения 2-нафтиламин Никель и его соединения Радон Серная кислота (пары) Тальк, содержащий асбестоподобные волокна Радиация Хром и его соединения Эрионит Этиленокид ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Рак легкого Рак легкого, кожи, ангиосаркома печени Рак мочевого пузыря Рак легкого, пазух носа Рак легкого Рак гортани, рак легкого Мезотелиома, рак легкого Рак кожи, меланома Рак легкого Мезотелиома Гемобластозы Курение. Курение является причиной возникновения: - рака полости рта - рака пищевода - рака желудка - рака поджелудочной железы - рака печени - рака гортани - рака легкого - рака мочевого пузыря - рака почки - рака шейки матки - миэлоидного лейкоза Монография МАИР, 1986, том 35, 2003, том 83. Мета - анализ эпидемиологических исследований, посвященных влиянию пассивного курения на риск рака лёгкого. Источник пассивного курения К - во исследований Супруги 40 Женщины 1.22 (1.12-1.32) 9 Мужчины 1.36 (1.02-1.82) 0.04 На рабочем 17 Женщины 1.15 (1.05-1.26) 0.002 месте 5 Мужчины Пол Относительный риск значение 1.28 (0.88-1.84) <0.001 0.19 Потребление алкоголя. Потребление алкогольных напитков является канцерогенным для человека. Потребление алкогольных напитков является причиной возникновения: - рака полости рта - рака глотки - рака пищевода - рака гортани - печени . Ультрафиолетовое излучение Солнечная радиация вызывает все формы опухолей кожи: • плоскоклеточный рак • базальноклеточный рак • меланому кожи Факторы риска рака шейки матки • • • • • • • • • • Раннее начало половой жизни Частая смена и большое число половых партнеров Половые инфекции Низкий уровень гигиены Ранняя беременность и роды Травмы шейки в родах Курение Оральные контрацептивы Снижение иммунного статуса Вирус папилломы человека (16 и 18 тип) Относительныйрискракапищеводавзависимостиот количествапотреблениясигаретиалкоголявдень. Алкоголь (г/в день). Количествосигаретв день 0-9 10-19 20-29 30 0- 40 1.0 3.4 3.2 7.8 41–80 7.3 8.4 8.8 35.0 81–120 11.8 13.6 12.6 83.0 121 49.6 65.9 137.6 155.0 Теоретические предпосылки первичной профилактики рака: • Большинство (70-80%) случаев заболеваний раком связано с управляемыми факторами внешней среды и образа жизни. • Процесс канцерогенеза охватывает, как правило, длительный многолетний период времени. • Обратимость определенных этапов канцерогенеза. • В соответствии с многофакторной моделью этиопатогенеза рака устранение хотя бы одного известного и управляемого фактора из необходимого комплекса факторов может предупредить развитие опухоли. Форма рака Кожа Пищевод Легкие Желудок Простата Печень Мол.жел. Матка Носоглотка Регион с высокой заболев. пол Австралия Иран Англия Япония США(негры) Мозамбик Канада США Сингапур М М М М М М Ж Ж М Отношение Регион с низкой заболев. 200 300 35 25 40 100 7 30 40 Индия Нигерия Нигерия Уганда Япония Англия Китай Япония Англия Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - снижение распространения курения в популяции: профилактика курения и помощь в отказе от курения; Эффект отказа от курения: Включение процессов дезинтоксикации с активным выведением табачных токсинов из организма • 1 год спустя - на 50% уменьшается риск развития ишемической болезни сердца • 5 лет спустя - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается до уровня у некуривших • 10-15 лет спустя - смертность от рака снижается до уровня у некуривших • Отказ от курения сохраняет в среднем около 5 лет жизни, на популяционном уровне это до 13 млн человека-лет • Предотвращается потеря в народном хозяйстве до 180 млрд рублей. HEAD AND NECK CANCER AND SMOKING NEJM 328:159-63;1993 Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - предотвращение инфекций, вызываемых канцерогенными вирусами и иными инфекционными агентами, посредством санитарно-гигиенических мер и вакцинаций; вирус Эпштейн-Барра – лимфомы вирус паппиломы человека – рак шейки матки Вирус гепатита В и С – рак печени Helicobacter – рак желудка Шистоматоз – рак мочевого пузыря. Вакцинация - Вакцинация против вируса гепатита В снижает риск гепатоцеллюлярного рака печени и может быть рекомендована для его профилактики в регионах с высокой заболеваемостью раком этого органа. - Результаты рандомизированных исследований показали, что вакцинация против вирусов папилломы человека (типа 16, 18) снижает риск рака шейки матки и ротоглотки. Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - ограничение канцерогенного эффекта ультрафиолетового излучения; Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - контроль над канцерогенными факторами на производстве и в окружающей среде; Первичная профилактика. 2. Модификация питания: - Увеличение доли потребления продуктов растительного происхождения (овощей , фруктов и зелени); - Ограничение потребления продуктов животного происхождения; - Умеренное потребления алкоголя: - Ограничение потребление соленных и копченных продуктов; - Избегать приема очень горячей жидкой и твердой пищи. Первичная профилактика. 3. Профилактика избыточного веса. - снижение количества потребляемых каллорий - повышение физической активности ХИМИОПРОФИЛАКТИКА: Тамоксифен, Ралоксифен, Бета – каротин Целекоксиб, Сулиндак(НПВС), Статины, Аспирин -По результатам Breast Cancer Prevention Trial, охватившим 13388 женщин с повышенным риском РМЖ, тамоксифен уменьшал риск РМЖ на 50% -У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза возможно назначение Аспирина или Целекосиба (Сулиндак) для снижения риска рака толстой кишки (клинические испытания). – Применение статинов для профилактики рака предстательной железы (необходимы клинические испытания) Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты может снизить на 40% риск развития рака желудка. и поджелудочной железы (необходимы клинические испытания) –Рандомизированные интервенционные исследования не выявили антиканцерогенного эффекта бета-каротина. Бета-каротин, используемый в качестве лекарственного средства, не обладает антиканцерогенным действием. Нецелесообразно рекомендовать бета-каротин для профилактики рака. IARC Handbooks of cancer prevention, vol. 2, Carotenoids, 1995 Правила профилактики рака: • Не курить; Если вы курите откажитесь от курения; Если вы не можете прекратить курить, не курите в присутствии некурящих. • Избегайте ожирения. • Придерживайтесь ежедневно тех или иных физических нагрузок или упражнений. • Увеличивайте ежедневное потребление овощей и фруктов, употребляйте их до 5 раз в день; • Ограничивайте потребление продуктов содержащие животные жиры. • Ограничьте потребление алкоголя. • Избегать длительной экспозиции к солнечному излучению, особенно у детей и лиц, предрасположенных к ожогам кожи. • Следуйте известным инструкциям по ограничению контактов с возможными канцерогенами в быту и на производстве. • Своевременное обращение к врачу за консультацией при появлении: уплотнений, незаживающих язвочек, непонятных выделений крови, не проходящего кашля, изменений в голосе… • Регулярное прохождение профилактических обследований Вторичная профилактика СКРИНИНГ ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГА является раннее выявления и лечения рака в начальных стадиях с целью повышения эффективности лечения и снижения смертности. Tермин СКРИНИНГ характеризует раннее выявление и лечение болезни до появления симптомов с пмощью специальных чувствительных и специфичных Выявляемость больных ЗН в России • Доля больных ЗН, выявленных при профосмотрах в 2001 – 9,9% ; в 2012 – 15,6%. • Среди больных ЗН, выявленных при профосмотрах, с 1-2 стадией – 57,5%. • Среди всех первичных больных ЗН процент больных с 1-2 стадией - 44,7%. • Среди всех первичных больных ЗН процент лиц с 4 стадией в 2001– 29,4%; в 2006 – 23%. Результаты лечения РМЖ в зависимости от стадии заболевания (1266 первич.больных) Стадия 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Выживаемость: 5-летняя 10-летняя 90,8% 79,9% 59,6% 39,1% 28,6% 16,8% 11,7% 0,0% Linna M. et al. “Acta chir.scand.”1979,145, N 493 Требования к скрининговым тестам: • • • • • Безопасен и нетравматичен; Методически прост и нетрудоемкий; Сравнительно дешевый; Психологически приемлимым; Достаточно чувствительный и специфичный. • Специфичность теста – это процент здоровых людей и лиц с доброкач. заболеваниями, у которых получен отрицательный результат теста (90-100%). • Чувствительность теста – это процент положительных результатов теста при раковых опухолях (60-100%). Основные позиции программы скрининга • • • • • • • • Скрининговый тест; Режим скрининга; Контингент населения подлежащий скринингу; Вовлечение населения к участию в скрининге; Дообследование пациентов с положительным тестом; Лечение при ранних стадиях заболевания; Контроль и прослеживание лиц, охваченных скринингом. Подготовка специалистов по программе скрининга; Проведение пилотажного исследования. Критерии оценки эффективности программ скрининга • Процент прошедших скрининг из числа приглашенных; • Процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов и интервальные раки; • Доля активно выявленных первичных больных; • Доля первичных больных с ранними стадиями; • Увеличение сроков выживаемости больных; • Улучшение качества жизни; • Снижение смертности больных; • Определение соотношения эффективности и стоимости программы. • • • • Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); Физикальный осмотр молочных желез + Маммография (рак молочной железы); Тест на наличие скрытой крови в кале + колоноскопия или сигмоидоскопия (рак толстого кишечника); Специфический антиген простаты (PSA) Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения - Скрининг рака желудка: Нp + гастроскопия. - Скрининг рака яичника: СА 125 + трансвагинальное УЗИ. - Скрининг рака кожи (меланомы): визуальное обследование. - Скрининг рака полости рта: визуальное обследование - Гастроскопия (рак желудка) - Низкодозовая спиральная компьютерная томография (рак легкого) - Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови. - Генетические (ДНК) тесты Основные препятствия к внедрению современных технологий профилактики в здравоохранение • Недостаточное понимание и осознание медицинскими работниками значения и возможностей профилактики ; • Отсутствие подготовленных кадров и базы для реализации задач профилактики; • Низкая мотивация населения в отношении профилактических мер и программ. В 2005 году число члучаев смерти от рака в мире составило 7,6 миллионов По расчетам экспертов ВОЗ внедрение доказанных и доступных методов профилактики ЗН в мировом масштабе могло бы течение 10 лет уменьшить число случаев смерти от ЗН на 7,7 миллионов. Eur J Cancer Prev.2008; 17(2):153-61 Требования к заболеваниям, в отношении которых проведение скрининга оправдано • Достаточная распространенность в популяции; • Значительные моральные , физические и экономические потери; • Наличие доказательств улучшения эффекта лечения данного заболевания в более ранних стадиях; • Наличие достаточно длительного периода бессимптомного развития заболевания; • Наличие эффективных методов лечения данного заболевания; • Готовность больных и органов здравоохранения к лечению больных в стадиях выявляемы при скрининге. • • • • Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); Физикальный осмотр молочных желез + Маммография (рак молочной железы); Тест на наличие скрытой крови в кале + колоноскопия или сигмоидоскопия (рак толстого кишечника); Специфический антиген простаты (PSA) Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения - Скрининг рака желудка: Нp + гастроскопия. - Скрининг рака яичника: СА 125 + трансвагинальное УЗИ. - Скрининг рака кожи (меланомы): визуальное обследование. - Скрининг рака полости рта: визуальное обследование - Гастроскопия (рак желудка) - Низкодозовая спиральная компьютерная томография (рак легкого) - Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови. Методы скрининга, неэффективность которых доказана -Рентгенография грудной клетки: -Самообследование: Рак легкого Рак молочной железы Основные препятствия к внедрению современных технологий профилактики в здравоохранение • Недостаточное понимание и осознание медицинскими работниками значения и возможностей профилактики ; • Отсутствие подготовленных кадров и базы для реализации задач профилактики; • Низкая мотивация населения в отношении профилактических мер и программ. В 2005 году число члучаев смерти от рака в мире составило 7,6 миллионов По расчетам экспертов ВОЗ внедрение доказанных и доступных методов профилактики ЗН в мировом масштабе могло бы течение 10 лет уменьшить число случаев смерти от ЗН на 7,7 миллионов. Eur J Cancer Prev.2008; 17(2):153-61 Необходимые условия эффективности программы массового скрининга. Разработка протокола программы. Подготовка специалистов участвующих в программе. Определение населения, которое будет охвачено скринингом. Создание базы данных. Персональное приглашение. Пропаганда программы в СМИ. Проведение пилотного исследования Три этапа подготовки и внедрения профилактических программ: - Аналитическое - клиническое исследование; – Демонстрационный проект; – Национальная программа. Оценка эффективности программы скрининга на всех ее этапах: - процент прошедших скрининг из числа приглашенных, процент выявленных случаев рака (и на какой стадии), процент ложноположительных результатов, процент ложноотрицательных результатов, процент интервальных раков Cоздание эффективной системы профилактики обеспечивается наличием следующих основных условий: • Осознание идеологии профилактики обществом; • Разработка научной методологии профилактики; • Создание реальных и эффективных технологий профилактики; • Подготовка кадров; • Наличие материальной базы. • ХНИЗ сегодня наиболее распространенные заболевания, занимающие ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности, и эти показатели продолжают увеличиваться по причинам старения населения и в значительной степени в результате отсутствия профилактики этих заболеваний. • Не менее 86% всех случаев смерти и 77% бремени болезней в Европе обусловлено ХНИЗ. Эти заболевания характеризуются общими факторами риска, детерминантами и лечебнопрофилактическими возможностями. • ХНИЗ по определению ЕРБ ВОЗ представляют главную проблему для здравоохранения в Европе и в России. Основные особенности этиопатогенеза ХНИЗ: • Многофакторная этиология (при этом роль отдельных факторов остается неизвестной или не уточненной); • Отсутствие специфического, обязательного этиологического фактора; • Сочетанное и потенцирующее действие комбинаций факторов; • Трудность ранней диагностики, значение профилактических осмотров, скрининговых обследований • Хроническое течение; • Склонность к прогрессированию и рецидивам. Вклады основных факторов риска в показатели общей смертности и общие потери вследствие нетрудоспособности населения России (WHO/EURO Health DataBase) Факторы риска ОС,% Факторы риска Повышенное арт. давл. 35,5 Алкоголь Гиперхолестеринемия 23,0 Повышенное арт. давл. Курение 17,1 ОПН,% Курение 16,5 16,3 13,4 Недостаточное употребление фруктов и овощей 12,9 Гиперхолестеринемия Высокий индекс массы тела 12,5 Высокий индекс массы тела Алкоголь Недостаточное употребление фруктов и овощей 7,0 Недостаточная физ. актив. 11,9 9,0 12,3 8,5 Недостаточная физ. актив. 4,6 Городские загрязнит. воздуха 1,2 Запрещенные препараты 2,2 Препараты свинца Препараты свинца 1,2 1,1 Новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» В основу нового законопроекта заложен принцип приоритета профилактических мероприятий и переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охране здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни. Организационные структуры для поставленных задач существуют, требуется упорядочение применения профилактических и лечебных методов, расширение и совершенствование качества профилактической деятельности. ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГА 1. Снижение смертности 2. Снижение частоты выявления распространенных форм рака 3. Увеличение частоты выявления ранних форм рака 4. Улучшение выживаемости Необходимые условия эффективности программы массового скрининга. Мониторинг всех этапов программы: - методы лечения выявленного образования, - выживаемость Методы скрининга рака, эффективность которых доказана -Маммографический скрининг рака молочной железы у женщин 50-69 лет. -Цитологический скрининг рака и предрака шейки матки. -Скрининг рака и предрака толстой кишки – колоноскопия или сигмоидоскопия Основные методы скрининга и диагностики РМЖ. Маммография общепринятый метод скрининга РМЖ Ультразвуковое исследование применим как дополнительный метод для уточнения диагноза. Другие методы визуализации (НРМ) применимы как дополнительные методы для уточнения диагноза Самообследование как метод скрининга РМЖ. Женщинам, практикующим самообследование, должны быть даны те же рекомендации по регулярному маммографическому обследованию, что и женщинам, не практикующим самообследование. Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: • Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); • Физикальный осмотр молочных желез + Маммография (рак молочной железы); • Тест на наличие скрытой крови в кале (рак толстого кишечника); • Специфический антиген простаты (PSA) • Гастроскопия (рак желудка) • Спиральная компьютерная томография (рак легкого) • Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови. Концепции вторичной профилактики злокачественных новообразований: • Концепция предрака • Формирование групп риска • Программы скрининговых обследований Формы первичной профилактики: • • • • Коррекция образа жизни; Отказ от курения; Коррекция питания; Контроль канцерогенов в окружающей среде; • Хемопрофилактика; • Иммунизация против вируса гепатита В. ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ЛЕГКОГО В РОССИИ. МУЖЧИ 500 450 400 350 300 250 200 150 100 ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В РОССИ 40 30 20 10 Причинная связь между курением и риском развития рака легкого (Заридзе и соавт.) Мужчины ОР (95% ДИ) ПАР Женщины ОР (95% ДИ) Не курили 1.0 1.0 Курили в прошлом 7.0 (5.0-9.9) 3.3 (2.2-4.9) Курят в 26.4 7.6 93.8% настоящее (18.9-26.9) (5.6-10.3) время 1 – Популяционный атрибутивный риск ПАР 90.2% Курение. Курение является причиной возникновения: - рака полости рта - рака пищевода - рака желудка - рака поджелудочной железы - рака печени - рака гортани - рака легкого - рака мочевого пузыря - рака почки - рака шейки матки - миэлоидного лейкоза Монография МАИР, 1986, том 35, 2003, том 83. Относительный риск смерти от рака легкого в зависимости от количества выкуриваемых сигарет К-во сигарет выкуриваемых в день Американское противораковое общество Ветераны воины США Британские врачи Не курил 1.0 1.0 1.0 Курил 9.2 11.6 14.9 1-9 4.6 3.7 7.5 10-19 8.6 9.9 14.9 20-39 14.7 16.9 25.4 40+ 18.8 22.9 Кумулятивный риск (%) развития рака молочной железы и рака яичника у женщин - носителей мутированного гена ВРСА 1 (Brows et al, 2002). ОР 95% ДИ РМЖ 72.8 (67.9 - 77.7) РЯ 40.7 (35.7 - 45.6) 2 РМЖ 40.5 (34.1 – 47.0) Факторы образа жизни и окружающей . среды, влияющие на риск злокачественных опухолей • Курение • Инфекционные агенты • Питание • Физическая активность и избыточный вес • Алкогольные напитки • Гормональный статус и экзогенные гормоны • Ультрафиолетовая радиация • Профессия • Загрязнение атмосферного воздуха • Ионизирующая радиация Концентрация половых гормонов в сыворотке среди больных РМЖ и контрольных лиц Гормоны больные (61 чел.) Контроль (179 чел.) Геометрическое 95% ДИ Геометрическое 95% ДИ среднее среднее р Эстрадиол (ммол/л)* 49.6 42.0-58.5 38.1 35.0-41.5 0.004 Тестостерол (нмол/л) 1.15 1.0-1.31 0.94 0.87-1.01 0.007 SHBG (нмол/л)** 52.0 47.0-57.5 59.4 55.3-63.9 0.053 * - 60 случаев и 175 контроля ** - 59 случаев и 171 контроля Оральные контрацептивы. Комбинированные оральные контрацептивы не только не повышают риск рака тела матки, но обладают протективным эффектом. У женщин, которые применяли комбинированные противозачаточные препараты риск рака тела матки снижен на 50%. У женщин, которые получали этот тип контрацептивов более 6-10 лет показатель ОР рака эндометрия был равен 0,2. Оральные контрацептивы. –Применение комбинированных контрацептивов снижает риск эпителиальных опухолей яичника. Показатель ОР у женщин применявших эти препараты снижен на 40%, а у женщин с более чем шестилетним анамнезом их применения ОР рака яичника равен 0,3. –Однако длительное использование этих препаратов сопровождается небольшим повышением риска РМЖ Гормонозаместительная терапия Риск рака эндометрия повышен у получающих в течение длительного современную ГЗТ. женщин, времени ГЗТ повышает риск РМЖ. Однако, через 5 лет после завершения приема этих препаратов риск РМЖ снижается до нормального. У женщин 50-60 лет получающих это лечение кумулятивный риск РМЖ составляет 6 дополнительных случаев на 1 000 населения, т.е. среди 1 000 женщин которые не получали ГЗТ - РМЖ заболевают 46, а среди 1 000 женщин которые получали это лечение – 51. Эпидемиология и этиология злокачественных опухолей Д.Г.Заридзе, В.Ф.Левшин 542 000 Ше йки мат 470 000 411 000 По лости 266 000 256 000 По дже лудоч 192 000 По чки 188 000 215 000 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000 550 000 600 000 650 000 700 000 750 000 800 000 850 000 900 000 950 Ше йки мат ки Пр ост аты 233 000 212 000 204 000 194 000 По ло сти рта По чк и 127 000 114 000 90 000 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000 550 000 600 000 650 000 700 000 750 000 800 000 850 000 Онкологическая заболеваемость и смертность в России за 2003 год Общее число новых случаев ЗО 432,000 Общее число умерших от ЗО 290,000 Контингент больных ЗО 2,200,000 Контингент больных ЗО, проживших 5 и более лет 1,000,500 Структура заболеваемости населения России злокачест-венными новообразованиями Мужчины Легкое 25% Желудок 13% Кожа 9,4% Простата 5% Ободочная кишка 4,8% Прямая кишка 4,6% Гемобластозы 4,6% Мочевой пузырь 4,4% Женщины Молочная железа Кожа Желудок Ободочная кишка Тело матки Шейка матки Яичник Прямая кишка 19,5% 14% 9,2% 6,6% 6,4% 5,4% 5% 4,8% Заболеваемость злокачественными опухолями в РФ, мужчины. ЛЕГКОГО ЖЕЛУДКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ ПРОСТАТЫ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОЧКИ ГОРТАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПИЩЕВОДА ВСЕ ЗО 51,962 26,963 21,057 12,788 11,947 9,666 7,851 6,837 6,806 5,633 216,797 62.9 32.5 25.5 15.3 14.6 11.7 9.7 8.4 8.2 6.9 264.8 Заболеваемость злокачественными опухолями в РФ, женщины. МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ ЖЕЛУДКА ТЕЛА МАТКИ ШЕЙКИ МАТКИ ЯИЧНИКОВ ЛЕГКОГО ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОЧКИ ЛЕЙКОЗЫ ВСЕ ЗО 45,257 38.5 26,907 19.2 19,994 14.0 15,376 12.8 12,186 11.1 11,788 10.3 10,183 7.2 6,949 6.8 6,082 5.0 4,542 4.4 234,502 185.8 Смертность от рака ЖЕЛУДКА в Росс 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РОССИИ, МУЖ 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 7 6 5 4 3 2 1 0 15 9 16 РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В РОССИИ, ЖЕНЩ 20 15 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ. Стандартизованные показатели. 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10 9 12,5 РАК ПРОСТАТЫ В РОССИИ. ДИНАМ 20 15 96 95 94 93 92 91 90 5 89 10 Причины рака и % заболеваний, связанных с ними Причина рака % Табакокурение 25 Питание 25 Алкоголь 3 Ожирение 2-4 Физическая активность Репродуктивное поведение 7-10 Наследственные опухоли 1-3 Причина рака % Пищевые загрязнения 2-4 Вирусы и микроорг. 16 Солнечное излучение 5 Проф. Вредности 3-5 Загрязнения окр.среды 3-5 Ионизирующее излуч. 3 Природные канцерогены ? Неизвестные факторы ? • Связь между длительностью курения и риском развития рака легкого (Заридзе и соавт) Длительность курения Не курили <10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 Тест на тренд ОР 1.0 2.3 2.9 2.4 6.2 8.0 12.9 20.0 22.1 33.3 34.9 36.5 Мужчины (95% ДИ) (1.3-4.0) (1.5-5.2) (1.4-4.2) (4.0-9.7) (5.4-11.9) (8.9-18.8) (13.8-28.8) (15.3-31.9) (22.8-48.7) (23.2-52.7) (22.0-60.5) =0.0000 ОР 1.0 0.8 3.3 1.7 3.0 5.6 8.1 6.4 10.7 16.6 7.5 12.4 Женщины (95% ДИ) (0.3-2.4) (1.5-7.2) (0.7-3.7) (1.7-5.5) (3.5-9.0) (5.0-13.4) (3.9-10.4) (6.2-18.4) (7.6-36.0) (3.0-18.5) (3.1-49.0) =0.0000 Инфекционные агенты КАНЦЕРОГЕННЫЕ ВИРУСЫ Вирусы Ассоциированные новообразования ВГ В (HBV) Гепатоцеллюлярный рак ВГ С (HCV) Гепатоцеллюлярный рак ВТЛЧ (HTLV-I) ВПЧ (HPV) 16,18 типы Т-клеточный лейкоз взрослых Рак шейки матки ВЭБ (EBV) Лимфома Беркита Рак носоглотки Лимфогранулематоз Рак желудка ВИЧ (HIV) I тип Саркома Капоши Лимфомы КАНЦЕРОГЕННЫЕ БАКТЕРИИ И ПАРАЗИТЫ Helicobacter pylori Рак желудка Schistosoma haemotobium Рак мочевого пузыря Opistorchis viverrini Холангиоцеллюлярный рак Этиология рака шейки матки • Эпидемиологические исследования выявили причинную связь между развитием рака и предрака шейки матки и инфицированностью вирусом папиломы человека (ВПЧ) • Известно более 80 типов ВПЧ. Однако вирусами повышенного риска являются ВПЧ 16 и 18 типов. Эти типы ВПЧ наиболее часто ассоциированы с раком шейки матки. • HPV 16 и 18 классифицированы как канцерогенные для человека (IARC Monograph on the evaluation of carcinogenic risks to humans, vol. 64, 1995) Инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) и риск рака антрального отдела желудка К о н тр о л ь н а я гр у п п а О п ы тн а я гр у п п а н е т д а 2 2 6 2 1 5 5 3 7 4 1 .0 1 .5 *(1 .0-2 .2 ) н е т д а 9 6 1 0 9 2 4 3 9 1 .0 1 .3(0 .7-2 .4 ) н е т д а 1 3 0 1 0 6 2 9 3 5 1 .0 1 .6(0 .9-2 .9 ) H .p y lo ri О тн о с и те л ь н ы й р и с к (9 5 % Д И ) М+Ж М Ж *-С тати сти ч ес кид о сто в ер н ы йр е зу л ь тат Избыточный вес. Физическая активность. –Анализ эпидемиологических исследований показал, что избыточный вес повышает риск рака ободочной кишки, рака молочной железы (в менопаузе), рака эндометрия, почечно-клеточного рака и аденокарциномы пищевода. –Повышенная физическая активность (занятия спортом) снижает риск рака ободочной кишки и молочной железы. –Избыточный вес в комбинации с низкой физической активностью является причиной 25-30% всех случаев рака толстой кишки, молочной железы (в менопаузе), эндометрия, почечноклеточного рака и аденокарциномы пищевода. Компонентыпитания, повышающие риск злокачественных опухолей. - высококаллорийная пища - продуктыпитания животного происхождения - мясо, молоко - насыщенные жиры - копченая и соленая пища Компонентыпитания, снижающие риск злокачественных опухолей. - овощи и фрукты - чеснок, лук - клетчатка - рыба - моно- и полиненасыщенные жиры - витамины: С, Е, каротиноиды, ретинол, фолиевая кислота - селен Потребление алкоголя. Потребление алкогольных напитков является канцерогенным для человека. Потребление алкогольных напитков является причиной возникновения: - рака полости рта - рака глотки - рака пищевода - рака гортани - печени . Ультрафиолетовое излучение Солнечная радиация вызывает все формы опухолей кожи: • плоскоклеточный рак • базальноклеточный рак • меланому кожи ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС. Гормональный статус организма определяет риск многих злокачественных опухолей и, прежде всего, рака тела матки, яичников, молочной железы. Злокачественная опухоль развивается в результате повышенной гормональной стимуляции органа, нормальный рост и функция которого находится под контролем того или инного стероидного гормона. ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС. В мире отмечаются значительная разница в гормональном статусе различных групп населения, которая выражается в разнице возраста менархе, менопаузы, роста и других конституциональных характиристик организма. Эта разница обусловлена как наследственными, так и приобретенными особенностями организма. Последние в значительной степени зависят от особенностей питания и репродуктивного анамнеза. РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ. -Ранний возраст менархе и поздняя менопауза повышают риск рака молочной железы и тела матки. - Роды снижают риск РМЖ. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной, у женщины, которая родила одного ребенка, риск снижен на 50%. С увеличением количества родов в анамнезе риск РМЖ продолжает снижаться. - Ранние роды (до 20 лет) снижают, а поздние (после 30-35 лет) увеличивают риск РМЖ. - Кормление грудью снижает риск РМЖ на 4,3% за каждые 12 месяцев кормления. ЭНДОГЕННЫЕ ГОРМОНЫ. -Синтез и метаболизм стероидных половых гормонов определяется типом питания, в частности, потреблением жира. -Насыщенные жирные кислоты, ингибируют связывание эстрадиола стероидные половые гормоны связывающим глобулином (СПГСГ), что является причиной высокой концентрации в плазме свободного эстрадиола. -Снижение потребления жира приводит к снижению концентрации в крови эстрона и эстрадиола. Экзогенные гормоны. - У женщин принимающих оральные контрацептивы (ОК) риск РМЖ на 24% выше, чем у не принимающих ОК. –Гормонзаместительная терапия(ГЗТ) на протяжении более 5 лет увеличивает риск РМЖ на 35%. –Применение ОК и ГЗТ в прошлом не меняют риск РМЖ. - Риск рака эндометрия повышен у женщин, получающих в течение длительного времени современную ГЗТ. –Комбинированные ОК обладают протективным эффектом отношении рака тела матки и эпителиальных опухолей яичника. в
