Методы гемафереза в акушерстве и гинекологии

ФГУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. Акад.
В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ
Методы гемафереза в акушерской
практике
Отделение гравитационной хирургии крови
Методы
экстракорпоральной
гемокорекции широко применяются для
восстановления
нарушенного
гомеостаза.
Особое
значение
в
обеспечении функционирования органов
и систем имеет постоянство состава
жидкой основы организма – тканевой
жидкости и крови. Нарушение функций
отдельных органов неизбежно влекут за
собой изменения состава крови и
нарушение физиологических процессов
других органов и систем.
Когда возникает необходимость
проведения процедур гемокоррекции в
практике акушера-гинеколога?
Когда общепринятая терапия не
может быть применена и/или
оказывается недостаточно
эффективной, когда заболевание носит
полисистемный характер
Доказательные основы применения
методов афереза
Antiphoslipid s.
Методы выбора – плазмаферез, каскадная плазмофильтрация,
иммуносорбция
Уровень доказательности А
 Аутоиммунные заболевания
 Гиперлипидемии
 Гиперкоагуляционный синдром
Селективные методы
Позволяют селективно удалять из
кровотока патогенные вещества,
вызывающие или поддерживающие
патологический процесс в организме, а
также воздействовать на клетки с
нарушенными функциями- это новая
концепция в медицине, в том числе и в
акушерстве и гинекологии
Специфические эффекты
экстракорпоральной гемокоррекции
(К.Я.Гуревич, 1995)
Детоксикация
Реокоррекция
Иммунокоррекция
Использование гемафереза в
акушерстве и гинекологии
 ранние и поздние гестозы, HELLPсиндром
 плацентарная
недостаточность
различного генеза
 невынашивание беременности
 ДВС синдром, антифосфолипидный
синдром
 беременность, осложненная
экстрагенитальными заболеваниями
Использование гемафереза в
акушерстве и гинекологии
 гнойно-септических осложнения
послеродового и
послеоперационного периодов
 синдром полиорганной
недостаточности
 профилактика гемолитической
болезни плода и новорожденного
 аутоплазмодонорство
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО)
системная воспалительная реакция
на одну из множества клинических
причин (инфекция, повреждение
тканей, травма, ишемия,
воздействие провоспалительных
медиаторов)
Критические состояния
в акушерстве
 Преэклампсия
 Массивные
кровотечения
Полиорганная
 Сепсис
недостаточность
 АФС
 HELLPсиндром
 ДВС-синдром
Принципы терапии
критических состояний
антибиотики
гемаферез
сепсис
инф. терапия
ИВЛ
диализ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
%
90
75
60
45
30
15
0
без ПА
ПА на 1-2 с
ПА на 3 с и >
Гиповолемия
Периферический
сосудистый спазм
ГЕСТОЗ
Эндотелиоз
Гиперкоагуляция
Эндотоксикоз
Аутоиммунные
нарушения
Принципы терапии критических
состояний
инф. терапия
ГЕСТОЗ
гемаферез
Прекращение
беременности
ГЕСТОЗ
Гемаферез в комплексной
терапии
Позволяют пролонгировать
беременность в 60% случаев и
снижают перинатальную
смертность в 2 раза
Акушерская патология и АФС
HELLP-синдром
Преждевременные роды
Тромбоцитопения
Рецидивирующие тромбозы
Неудачные попытки ЭКО
Осложнения от гормональной контрацепции
Динамика титра АФС-антител после
проведения иммуносорбции
Ед/мл
35
30,9
30
28,49
25
20
15
21,19
18,6
16,69
13,6
11
10
6,7
5
0
до IgG-афереза
АТ к кардиолипину
ФТ к В2-гликопротеину
после IgG-афереза
АТ к фосфатидилсерину
АТ к аннексину
Динамика уровня IgG к фосфолипидам при
проведении иммуносорбции
50
Ед/мл
к кардиолипину
к фосфатидилсерину
к в2-гликупротеину
к аннексину
40
30
20
10
0
до ИС-1
после
ИС-1
до ИС-2
после
ИС-2
до ИС-3
после
ИС-3
Эффективность плазмафереза у
больных АФС
•
•
•
•
•
•
частоты преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты в 2 раза
частоты преждевременных родов в 2 раза
рождение жизнеспособных детей в 97,4%
случаев
исключение тромботических осложнений у
родильниц
частоты развития эндометрита у родильниц в 3
раза
длительности пребывания в стационаре в 1,5
раза
Изменение показателей ФПК после
проведенной терапии
45
40
35
30
25
20
15
10
5
I гр.
II гр.
нормал.
пол.динамика
без измен.
отр.динамика
22,2
6,6
44,4
33,3
31,1
42,2
2,2
17,7
0
%
Массивные кровотечения
(более 200 больных)
Плазмаферез в комплексе
терапии до выраженной
полиорганной недостаточности
Снижение смертности более чем
в 4,5 раза
Каскадная плазмофильтрация
аппарат COBE Spectra
Динамика показателей липидного спектра
(ммоль/л) при эфферентной терапии
25
21
20
15
10
17,2
18,2
13,2 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
9,3
7,2
7,3
9,2
5,6
5
5,4
5,2
4
0
Исходно
После ПА
Холестерин
Триглицериды
После I КПФ
После родов
4
2,1
1,7
После II КПФ
ЛПНП
Критический уровень ТГ
•
Методы экстракорпоральной гемокоррекции
(плазмаферез, каскадная плазмофильтрация) в
лечении беременных с выраженной
гиперлипидемией - высоко эффективны,
позволяют избежать использование препаратов,
обладающих токсическим воздействием на
плод, в также пролонгировать беременность до
сроков рождения жизнеспособного ребенка.
Внутрипеченочный холестаз
3-7 сеансов плазмафереза через день с
плазмовозмещением в соотношении к
удаленной плазме 1:2
Снижение креатинина на 13%
Снижение холестерина на 30%
Снижение ЩФ на 23%
Снижение уровня билирубина на 25%
Снижение уровня трансаминаз на 40%
Позволяет пролонгировать беременность в
среднем на 4 недели, снизить
медикаментозную нагрузку на 25%
Структура родоразрешения беременных с
ВХБ
100%
90%
80%
88,90%
75%
73,70%
70%
57,70%
60%
50%
42,30%
40%
30%
26,30%
25%
20%
11,10%
10%
0%
самопроизвольные
преждевременные
роды
самопроизвольные КС преждевременное
своевременные
роды
основная группа
группа сравнения
КС своевременное
Частота осложнений послеродового
периода у беременных в двух группах
12%
11%
10%
8%
6%
4%
4%
2,8%
2%
0%
0%
эндометрит
нагноение
послеоперационных
швов
основная группа
группа сравнения
Масса новорожденных, родившихся у
родильниц с ВХБ
граммы
3500
3191
2963
3000
2348
2500
2148
2000
1500
1000
500
0
недоношенные
новорожденные
основная группа
доношенные
новорожденные
группа сравнения
Гемаферез у резуссенсибилизированных женщин
 Подготовка к беременности женщин с
отягощенным акушерским анамнезом
(тяжелая форма ГБН, антенатальная
гибель плода от ГБ в анамнезе)
 Исходный высокий уровень антирезусантител 1:32
 Уровень резус-антител в начале
беременности и динамика титра АТ по
мере прогрессирования беременности
Динамика титра
Rh- антител после плазмафереза
%
50
45
37,9
40
30
20
10
23
34,4
23
17,2
13,8
3,4
0
0
0
До ПА
(1:16)
После ПА
(1:32)
(1:64)
(1:128)
(1:256)
р 0,05
Исходы беременности у женщин с
резус-сенсибилизацией
%
100
90
80
68,7
70
60
55,6
44,4
50
31,3
40
30
20
10
0
досрочное. родоразреш.
группа сравнения
срочные роды
основная группа
р 0,05
Характеристика обследованных
новорожденных
80
70
65
60
72,5
50
40
30
27,5
20
35
10
0
Недоношенные
Основная группа
Доношенные
Группа сравнения
р 0,05
Степень тяжести гемолитической
болезни новорожденных
%
50
45
40
35
30
34
28
31
33
30
*
25
17,2
20
*17,2
15
8,3
10
5
0
легкая ГБН
ср. тяж елая ГБН
Основная группа
тяж елая ГБН
здоровые
Группа сравнения
*р 0,05
Благодарю за внимание и
выдержку