НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ШИЗОФРЕНИИ Шайдукова Лейла Казбековна Д.м.н., проф. кафедры психиатрии ГБОУ
advertisement
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ШИЗОФРЕНИИ Д.м.н., проф. кафедры психиатрии ГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» Шайдукова Лейла Казбековна ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Гипотезы прошлого - инфекционная (действие стрептококка, стафилококка) - вирусная (медленные инфекции) - прионная (действие простейших) *Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии. 3 1. Аутоинтоксикационная гипотеза 2. Иммунологическая гипотеза 3. Дизонтогенетическая гипотеза ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетическая гипотеза исследования риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов исследования риска развития болезни родителей и детей исследования риска развития болезни приемных детей от родителей, страдающих шизофренией Шизофрения обусловлена : одним геном (моногенная теория); варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория); множеством генов (полигенная теория); множественным генным мутированием ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Перспективны исследования транслокаций в 5-й хромосоме и псевдоаутосомной области 10 хромосомы. - Найдены изменения в 6-й, 8-й и 13-й хромосомах. - Обнаружены изменения экспрессии генов, повреждающие гомеостаз ЦНС. - Ведущей является гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой могут быть также варианты, сцепленные с полом. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Биохимическая (дофаминовая) гипотеза - При продуктивной симптоматике возникает избыток дофамина мезолимбическом тракте *Увеличивается не только количество дофамина, но и серотонина, гаммааминомасляной кислоты, глутамата, норадреналина, ацетилхолина, холицистокинина, соматостатина, вазопрессина и различных нейропептидов - При негативной симптоматике и дефекте отмечается дефицит дофамина в мезокортикальном тракте * Уменьшается не только количество дофамина, но и норадреналина, серотонина. 7 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дофаминовая гипотеза (сформулирована в 60-70х годах ХХ века) 1. Клинически эффективные нейролептики разных химических групп обладают общей способностью блокировать постсинаптические дофаминовые D2рецепторы 2. Имеется четкая корреляция между их клинической эффективностью и выраженностью антагонистического действия по отношению к D2-рецепторам 3. Агонисты дофамина (амфетамин и др.) могут вызывать шизофреноподобные психозы ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 1.Серотониновая гипотеза 2.Норадренэргическая гипотеза 3.Глутаминэргическая гипотеза 4.ГАМКэргическая гипотеза ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Метаболическая гипотеза - Изменения возникают в метаболизме: - углеводном обмене - белковом обмене - обмене липопротеидов. *Косвенными свидетельствами нарушений обмена при шизофрении являются присутствие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины). - - Этиология и патогенез Конституциональная гипотеза Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса Такие пациенты хуже поддаются лечению - У женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно, с тенденцией к периодичности, - У мужчин астенической конституции заболевание протекает чаще непрерывно - У женщин пикнотической конституции шизофрения протекает чаще периодически. 11 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ГИПОТЕЗЫ -Оживление архаического, палеолитического, мифопоэтического мышления (объясняет наличие распада мышления при шизофрении) - Воздействие депривационной ситуации (объясняет наличие аутизма при шизофрении) - Воздействие селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию 12 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Психоаналитическая гипотеза Воздействие шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери Воздействие ситуации эмоциональной диссоциации в семье Фиксация или регресс на нарциссизме или скрытая гомосексуальность 13 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 1.Психодинамическая гипотеза (причина заболевания – глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений) 2.Феноменологически-экзистенциальная гипотеза (болезнь есть «особая» форма существования личности) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Экологическая гипотеза Факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года объясняется воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка. 15 НЕЙРОАНАТОМИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА - Поражены фронтальная доля, лимбическая система и базальные ганглии,отмечается рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей - Продуктивная симптоматика при шизофрении обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга и лимбической системы. - Негативная симптоматика обусловлена расширением передних и боковых рогов желудочковой системы - При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений. . - Профессор Рене Кан на конгрессе в Португалии (2007) в докладе «Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного мозга» убедительно показал, что шизофрения связана с прогрессирующей потерей вещества головного мозга, которое начинается на ранней стадии заболевания ВЕДУЩИЕ СОВРЕМЕННЫЕ ГИПОТЕЗЫ 1. Нейротрансмиттерная гипотеза 2. Полигенная гипотеза: шизофрения – это 8 разных, генетически разнородных заболеваний 3.Нейроанатомическая гипотеза шизофрения – это «особое» органическое заболевание КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПО МКБ-10 И DSM-IV (С КОДАМИ ПО МКБ-9-СМ) МКБ-10 DSM-IV (с кодами МКБ-9-СМ) F20 Шизофрения 295 Шизофрения F20.0 Параноидная шизофрения 295.30 Параноидный тип F20.1 Гебефреническая шизофрения 295.10 Дезорганизованный тип F20.2 Кататоническая шизофрения 295.20 Кататонический тип F20.3 Недифференцированная шизофрения 295.90 Недифференцированный тип F20.5 Остаточная шизофрения 295.60 Резидуальный тип F20.6 Простой тип шизофрении — F21 Шизотипическое расстройство 301.22 Шизотипические расстройства личности F22 Хронические бредовые расстройства 297.1 Бредовые расстройства F23 Острые и преходящие психотические — расстройства F23.0 Острое полиморфное психотическое — расстройство без симптомов шизофрении F23.1 Острое полиморфное психотическое — расстройство с симптомами шизофрении F23.2 Острое шизофреноформное 295.40 Шизофреноподобное расстройство психотическое расстройство F25 Шизоаффективные расстройства 295.70 Шизоаффективное расстройство F25.0 Шизоаффективное расстройство, — маниакальный тип F25.1 Шизоаффективное расстройство, — депрессивный тип F25.2 Шизоаффективное расстройство, — смешанный тип 20 КЛИНИКА Позитивные (продуктивные) симптомы: бред; • галлюцинации; • дезорганизация речи; • нарушение поведения; • кататонические расстройства; • возбуждение Негативные симптомы: • аутизм; • апатия; • ангедония; • ассоциативные нарушения; • нарушение внимания. Нейрокогнитивные нарушения: • выраженные нарушения внимания (устойчивость внимания, концентрация внимания и способность к переключению); • нарушение избирательности памяти (преимущественно слухоречевой); сужение объема кратковременной памяти; • искажение зрительнопространственных синтезов; • существенные затруднения при выполнении заданий на динамический праксис. НЕЙРОЛЕПТИКИ В ПРАКТИКЕ ПСИХИАТРА Эндогенные психические расстройства Экзогенные психические расстройства Психогенные заболевания Эндогенноорганические психические расстройства Психические расстройства Пограничные психические расстройства Экзогенноорганические психические расстройства Психосоматиче ские расстройства Патология психического развития НЕЙРОЛЕПТИКИ В ПРАКТИКЕ ПСИХИАТРА Эндогенные психические расстройства Эндогенноорганические психические расстройства Расстройства из раздела «большой» психиатрии Экзогенные психические расстройства Экзогенноорганические психические расстройства НЕЙРОЛЕПТИКИ В ПРАКТИКЕ ПСИХИАТРА Психосоматически е расстройства Пограничные психические расстройства Расстройства из раздела «малой» психиатрии Психогенные заболевания Патология психического развития Лечение шизофрении При лечении шизофрении в основном применяются антипсихотики (нейролептики) В качестве вспомогательных терапевтических средств в комбинации с нейролептиками используются: антидепрессанты транквилизаторы ноотропные средства Для коррекции экстрапирамидных побочных эффектов назначаются антихолинергические препараты, т.н. «корректоры» (циклодол, паркопан, акинетон, тремблекс и др) Основные клинические мишени действия антипсихотической терапии Позитивные симптомы Мосолов С.Н., 2006 Негативные симптомы Антипсихотическая терапия вторичные первичные Когнитивные симптомы Социальнотрудовая адаптация и качество жизни Аффективные симптомы Побочные эффекты (ЭПС и др.) Антипсихотики, в основном, редуцируют продуктивные шизофренические симптомы и в меньшей степени способны влиять на негативные и когнитивные нарушения Вместе с тем, именно негативные симптомы и когнитивный дефицит в значительной степени определяют уровень социальной адаптации больных и их качество жизни НЕЙРОЛЕПТИКИ В ПРАКТИКЕ ПСИХИАТРА Типичные Атипичные Фазы терапии 1. Предманифестная терапия 2. Купирующая терапия 3. Долечивающая или стабилизирующая терапия 4. Противорецидивная или поддерживающая терапия ПРЕДМАНИФЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ -- Появление симптомов -«зарниц», «форпост-симптомов» больных (от 26 до 45%) -- Появление неврозо- и психопатоподобных инициальных нарушений атипичные нейролептики (амисульпирид, рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.) в малых дозах. нейролептики стимулирующего, корректирующего действия в дозах, минимизирующих вероятность побочных явлений ( хлорпротиксен, неулептил). Купирующая терапия Цель терапии: быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения – купирование острой психотической симптоматики Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель) Рекомендуемые антипсихотические средства: нейролептики с мощным антипсихотическим и седативным действием Долечивающая или стабилизирующая терапия Цель терапии: подавление резидуальной продуктивной симптоматики коррекция негативной симптоматики борьба с ранними обострениями Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев Рекомендуемые антипсихотические средства: атипичные антипсихотики типичные антипсихотики с выраженным антипсихотическим и антидефицитарным действием при наличии минимума побочных эффектов Противорецидивная / поддерживающая терапия Цель терапии: предотвращение рецидивов заболевания замедление темпа прогредиентности заболевания Длительность терапии: после первого эпизода – не менее 2 лет после второго эпизода – не менее 5 лет после третьего эпизода – неопределенно длительное время Рекомендуемые антипсихотические средства: депонированные формы классических и атипичных антипсихотиков СОЛИАН Формы выпуска таблетки, покрытые пленочной оболочкой 400мг. Таблетки 200мг. Раствор для приема внутрь 10г.-100мл. Солиан разрешён к применению с 18 лет В высоких дозах при шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики (бред, галлюцинации), в низких дозах, при преобладании негативной симптоматики (апатия, ангедония, снижение памяти и внимания) СОЛИАН Противопоказания o Повышенная чувствительность к амисульприду или другим компонентам препарата o Сопутствующие пролактинзависимые опухоли o Диагностированная феохромоцитома o Детский и подростковый возраст до 18 лет o Период кормления грудью o Тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 10мл/мин o Сопутствующая терапия каберголином, хинаголидом o Сопутствующая терапия леводопа o Сопутствующая терапия препаратами, способными удлинять интервал QT и вызывать развитие нарушений ритма (антиаритмические препараты) СОЛИАН НЕЙРОЛЕПТИКИ В ПРАКТИКЕ ПСИХИАТРА СОЛИАН© ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ШИЗОФРении КОНТАКТЫ http:// shaidukova.ru/ E-mail: shaidukova@ list.ru Тел.: 8 90 50 20 91 41 Адрес: 420012, Казань, ул.Волкова, д.80, кафедра психиатрии Казанского государственного медицинского университета, проф. ШАЙДУКОВА ЛЕЙЛА КАЗБЕКОВНА
