РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

РАЦИОНАЛЬНАЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Что такое рациональная
антибактериальная
терапия?
Глобальная проблема – рост
устойчивости возбудителей
внебольничных и
нозокомиальных инфекций к
антибиотикам
Основные принципы
рациональной антибактериальной
терапии
выбор первоначального АП для
эмпирической АТ;
доза и путь введения АП;
оценка эффективности первоначального АП;
адекватная замена неэффективного АП;
продолжительность АТ;
возможность ступенчатой АТ;
обоснование необходимости
комбинированной АТ;
оценка токсичности и переносимости АП.
(Л. И. Дворецкий 2000)
Основными ориентирами при выборе
первоначального АП для лечения ИВЗ
являются
клинико-эпидемиологическая ситуация;
антимикробный спектр действия выбранного
препарата;
результаты окраски мокроты по Граму;
фармакокинетика АП;
тенденция и вероятность
антибиотикорезистентности;
тяжесть заболевания;
безопасность АП в конкретной ситуации;
возможность ступенчатой терапии;
стоимость АП.
(Л. И. Дворецкий 2000)
Резистентность Enterococcus
faecium,
(выделен из кала недоношенных детей, Смоленск)
Ампициллин – 77%
Гентамицин – 64%
Ванкомицин - 10% (умеренная резистентность)
Рифампицин – 93%
Л.С.Страчунский с соавт, 2000
Резистентность некоторых микроорганизмов:
Клебсиелла (Москва,Смоленск,
Екатеринбург)
Цефтриаксон – 40%
Цефтазидим – 31%
Цефепим – 16%
Имипенем – 0
Ципрофлоксацин – 14%
Л.С.Страчунский с соавт, 2000
Основные причины избыточного
применения лекарств в неонатологии
 Необходимость комплексного подхода из-за
наличия полиорганной недостаточности
 Допустимость применения лекарств, которые
считаются эффективными на основании наших
представлений о патофизиологии
 Давление фармацевтических компаний
 Давление традиционных представлений
Для внедрения рациональной
антибиотикотерапии в клиническую
практику необходимы:

Знание и понимание факторов,
способствующих нерациональному
использованию, и возможных препятствий
на пути к переменам

Реализация эффективных стратегий по
изменению поведения, базирующихся на
эпидемиологических данных
Основные проблемы антибактериальной
терапии в условиях первичной медицинской
помощи
•
Отсутствие сведений о региональных особенностях инфекции
(эпидемиологических факторы, уровне резистентности)
•
Трудности в диагностике инфекции и, как следствие,
неточность/невозможность идентификации возбудителя и необоснованное
назначение антибиотиков
•
Трудности мониторинга эффективности и переносимости антибиотиков и,
как следствие, неадекватные по длительности курсы терапии
•
Трудности с гарантиями лекарственного обеспечения терапевтического
процесса (отсутствие гарантий в следовании пациентом назначений врача,
ограниченная доступность основных лекарственных средств,
несбалансированная с потребностями обеспеченность основными
лекарственными средствами)
•
Отсутствие прикладных знаний по ведению рациональной фармакотерапии
инфекций
Принципы рациональной антибиотикотерапии:

Антимикробные лекарственные средства следует применять
лишь в тех случаях, когда имеются доказательно
обоснованные данные относительно их эффективности и
безопасности при конкретном инфекционном заболевании

Схема антибактериальной терапии должна быть построена
либо на основании предполагаемого диагноза и локализации
инфекционного процесса (эмпирическая терапия), либо на
основании вида выделенного и идентифицированного
патогенного микроорганизма (целевая/целенаправленная
терапия)

Режим дозирования (доза, кратность) и продолжительность
применения антибактериального средства должен не только
обеспечивать высокую клиническую эффективность и
безопасность, но и минимизировать риск формирования
микробной резистентности
При выборе антибактериального препарата следует принимать
во внимание:

наличие его доказанной клинической эффективности как
химиотерапевтического агента при данной нозологической форме

специфичность действия, т.е. соответствие антимикробного спектра
активности химиотерапевтического агента активности
предполагаемого/ идентифицированного возбудителя
инфекционного процесса

сведения о существующей микробной резистентности; вероятный
риск возникновения суперинфекции

особенности возрастной фармакокинетики и фармакодинамики

безопасность (нежелательные побочные эффекты, реакции
лекарственного взаимодействия)

приемлемость выбранного способа лечения (адекватная
лекарственная форма и способ введения)

стоимость/затратную эффективность курсового лечения
Эмпирическая антибактериальная терапия должна
основываться на имеющейся в распоряжении врача
информации о:




локализации и характере инфекции
(острая, хроническая), а также месте ее
возникновения (амбулаторная,
госпитальная)
потенциальном возбудителе болезни
местной эпидемиологической ситуации
возрасте пациента
Оценка клинической эффективности
выбранной схемы антимикробной
терапии должна проводиться не
ранее 48-72 часов с момента начала
лечения
Схема и режим начальной (эмпирической) терапии
должны быть пересмотрены при выделении и
идентификации в посеве культуры
микроорганизмов, наиболее чувствительных к
другим, (не использующимся ранее)
антибактериальным препаратам.
Данные лабораторных анализов должны
трактоваться только в рамках общей клинической
картины.
Целевая (целенаправленная) терапия

Целевая терапия ориентирована на конкретного
микробного агента, и, в отличие от эмпирической,
возможна только после выделения и идентификации
возбудителя, ответственного за возникновение и
развитие болезни

Учитывая уже известную этиологию заболевания,
целенаправленная антибактериальная терапия,
проводится наиболее эффективными и безопасными
средствами, с узким спектром антимикробного
действия. Такая терапия обычно является наиболее
эффективной и с экономической точки зрения.
Микробиологическая диагностика:
Точный этиологический диагноз и оценка
антибиотикочувствительности возбудителя
позволяют:

подтвердить правильность клинического
диагноза

выявить причину возможной неэффективности
эмпирической терапии и провести ее коррекцию

выявить возбудителей контагиозных инфекций
и обосновать противоэпидемические
мероприятия
Дозирование:

Минимально эффективная доза
(разовая, суточная, курсовая)
рассчитывается в соответствии с
возрастом, массой или площадью
поверхности тела ребенка

Точное следование рекомендациям
по кратности приема/введения во
многом определяет эффективность и
безопасность терапии

Лечение острого неосложненного
инфекционного процесса должно
продолжаться не менее 72 часов после
нормализации температуры и признаков
стабилизации клинического состояния.

В рутинной практике,
продолжительность антимикробной
терапии не должна превышать 5-7 дней
(максимум 10 дней), за исключением
случаев, когда имеются обоснованные
доказательства эффективности более
длительного курса фармакотерапии.
Комбинированная терапия
Следует избегать комбинированного применения
антибактериальных средств, за исключением случаев:

проведения целенаправленной терапии смешанных инфекций
(ассоциация нескольких возбудителей и отсутствие
химиотерапевтических средств действующих на эти
микроорганизмы);

проведения эмпирической терапии тяжелой или генерализованной
инфекции при неустановленном возбудителе;

проведения химиотерапии инфекционных заболеваний у
ослабленных больных (иммунодефицит, нейтропения и др.) при
неустановленном возбудителе;

усиления бактерицидного действия химиотерапевтических агентов
при микробиологическом выделении слабочувствительных
штаммов микроорганизмов
Считается, что пероральной терапии
следует всегда отдавать предпочтение, за
исключением случаев, когда:

требуется экстренное лечение заболевания в тяжелой прогрессирующей
форме;

проведение пероральной терапии невозможно (например, тяжелое
клиническое состояние, сопровождающееся затруднением глотания);

требуется быстрое достижение высоких концентраций ЛС в тканях;

существует проблема нарушения всасывания препарата в желудочнокишечном тракте (повышенный рвотный рефлекс, рвота, диарея, и др.)
потенциально способная нарушить абсорбцию оральных
антибактериальных средств;

отсутствует антибактериальный препарат в форме для внутреннего
приема, обладающий необходимым спектром действия.

отсутствует уверенность в надлежащем уходе за ребенком и выполнении
врачебных назначений
Основными причинами недостаточной
эффективности антибиотикотерапии
являются:
Ошибочный диагноз (например: вирусные инфекции, не
реагируют на антибиотикотерапию)
1.
2. Ошибочный выбор антибиотика (например цефотаксима при
синегнойной инфекции или листериозе)
3. Недостаточная доза антибиотика.
4. Развитие резистентности микроба в процессе лекарственной
терапии.
5. Суперинфицирование и перекрестное (чаще) инфицирование в
стационаре.
6. Накопление гноя, требующее хирургического вмешательства
(например, абсцесс ягодицы).
7. Фоновые неинфекционные болезни.
8. Осложнения антибиотикотерапии.

Моноантибиотикотерапия за некоторыми
исключениями:
- эмпирическая терапия у тяжелобольных
- смешанная инфекция
- необходимость синергического эффекта при
некоторых тяжелых инфекциях


Выбор критерия оценки эффективности и длительности
антибиотикотерапии
Обязательный мониторинг побочных эффектов и
осложнений антибиотика