Вадим Сергеевич Буланов (Московский НИИ психиатрии).

Ожирение и
метаболический синдром,
как осложнение приёма
нейролептиков
Отдел психиатрической
эндокринологии Московского НИИ
психиатрии
к.м.н. Буланов Вадим Сергеевич
Шизофрения и физическое здоровье
Повышенный риск заболеваемости
– Соматические заболевания:
• ССЗ – 85% в сравнении с 23% в общей
популяции
• сахарный диабет – заболеваемость в 2 раза
выше, чем в общей популяции (5,1% в общей
популяции, 14,9% у больных шизофренией)
• ожирение – частота в 1,5-2 раза превышает
таковую в общей популяции; избыточная
масса тела, особенно у женщин (ИМТ в
среднем - 27,36 при норме - 24,50)
1. Harris EC, Barraclough B. Br J Psychiatry. 1998;173:11-53.
2. Brown S et al. Br J Psychiatry. 2000;177:212-217
3. Van Gaal L.F. Журнал Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2006, №4; 45-51
Повышение массы тела
Ожирение – хроническое заболевание, характеризующееся избыточным
содержанием в организме жировой ткани
Основные факторы риска увеличения веса при антипсихотической
терапии
I. Биологические и генетические:
• особенности метаболических процессов;
• предрасположенность к диабету;
• нейрогормональные и нейропептидные изменения.
II. Клинико-демографические:
• женский пол;
• молодой возраст;
• низкий вес до начала терапии;
• инертность, негативные симптомы;
• снижение физической активности.
III. Социальные и поведенческие:
• изменение социального и экономического статуса;
• изменение пищевого поведения;
• малая возможность к обучению.
Механизмы повышения массы тела
• Механизмы повышения веса при нейролептической
терапии связаны с блокадой М-холинорецепторов, 5НТ-рецепторов, Н1-рецепторов, которые играют роль
в стимуляции аппетита
• Медикаменты с седативным эффектом замедляют
метаболизм, что усугубляет проблему
• Связь с нейрогормональными и нейропептидными
изменениями (повышение секреции лептина и
снижение адипонектина)
Как определить массу тела?
Оптимальный вес тела вычисляется:
1. Рекомендуемый вес (кг) = Рост (см) – 100
2. Индекс массы тела – ИМТ (рекомендован ВОЗ)
ИМТ= Вес (кг) / [ Рост (м)] ² = кг/м²
ИМТ= 18,5-24,9 кг/м² – нормальный вес
ИМТ= 25,0-29,9 кг/м² – Ваш вес больше рекомендованного для Вашего роста
ИМТ превышает 30,0 кг/м² – ожирение
Метаболический синдром
В 1988 г. был впервые введен термин
«Метаболический синдром Х» (G. Reaven).
•
•
•
•
•
Ожирение
Гипергликемия
Инсулин независимый сахарный диабет
Кетоацидоз
Гиперлипидемия и дислипидемия
Современные критерии метаболического
синдрома
• Увеличение объёма талии ( ≥ 102 см у муж. и ≥ 88
см у жен.)
Плюс 2 и более критериев следующих:
• Триглицериды ≥150 мг/дл или 1,7 ммоль/л.
• ХВП (ЛПВП) < 40 мг/дл или 1,0 ммль /л у муж. и <
50 мг/дл или 1,2 ммоль/л у жен.
• АД (систолическое ≥ 130 мм рт. ст;
диастолическое ≥ 85 мм рт.ст.)
• Глюкоза в крови на тощак (≥100 мг /дл или 6,5
ммоль /л.)
NCEP 2002; IDF 2005 NCEP 2002.
Распространенность метаболического
синдрома при шизофрении и в популяции
• В популяции – 25% (Ford et al., 2002)
М.
Ж.
избыточный вес
22,4%
28,15%
Ожирение
59,6%
50%
• При шизофрении - до 63% (данные Kato и соавтор., 2004),
- по данным европейских исследователей в
популяции 18 – 20%, а у больных шизофренией в
4 раза выше
Факторы риска развития метаболического
синдрома при шизофрении
• Физическое здоровье больного шизофренией
• Применение антипсихотических средств,
которые способствуют повышению
вероятности развития отдельных
компонентов МС (повышение массы тела, отклонение от нормы
уровня липидов и глюкозы)
• Проблемы, связанные с нездоровым образом
жизни (плохое питание, отсутствие физической нагрузки, курение и т.д.)
Частота формирования метаболических и
эндокринных побочных эффектов при
терапии атипичными нейролептиками
оланзапин рисперидон амисульприд кветиапин клозапин
73,8%
69,3%
(Горобец Л.Н. 2006г. 223 болных)
57,7%
51,4%
49,1%
Метаболические эффекты атипичных
антипсихотиков
Препарат
Увеличение
массы тела
Риск
развития
сахарного
диабета
Дислипидемия
Клозапин
+++
+
+
Оланзапин
+++
+
+
Рисперидон
++
П
П
Кветиапин
++
П
П
Зипрасидон
(+/—)
—
—
Арипипразол
(+/—)
—
—
(+) - выраженный эффект; (—) - недостаточные данные; П - противоречивые результаты;
(+/—) - смешанные результаты
По маитериалам: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:596-601.
Последствия ожирения
• Наличие повышенного количества висцерального жира
сопряжено с повышенной нагрузкой на общее
кровообращение, что, в свою очередь, приводит к
повышению уровня холестерина, триглицеридов в крови,
к увеличению вероятности развития сахарного диабета, а
также к повышенному риску артериальной гипертензии.
• Ожирение является основным фактором, определяющим
наличие общего сердечно-сосудистого риска, а также
показателей заболеваемости и смертности.
ВЫВОДЫ
• Изменения веса являются побочным эффектом
терапевтического действия многих психотропных
препаратов. Существует взаимосвязь между приемом
препаратов, контролем аппетита, метаболизмом и весом
• Прибавка в весе – большая проблема, чем его снижение,
она представляет наиболее заметные затруднения,
связанные с приемом конкретных психотропных
препаратов. Этот эффект важно учитывать при выборе
фармакотерапии
• Прибавка в весе, связанная с медикаментозным
лечением, нелегко корригируется
ВЫВОДЫ
• Возможные последствия ожирения включают нарушение
режима как медикаментозной терапии, так и значимую
заболеваемость и смертность
• Направленность и длительность изменения веса зависят
от специфики препарата, его дозы и длительности
лечения
• Специфического лечения повышения веса, вызванного
лекарственными средствами, не существует
Сахарный диабет
Сахарный диабет (ИНСД или СД II типа) –
заболевание, связанное с повышением глюкозы в
крови вследствие нарушения секреции или
действия инсулина
Диагностика: глюкоза крови натощак ≥ 6,1
Клинические проявления: повышенное
мочеотделение, неестественные жажда или
голод, быстрая утомляемость, сонливость, зуд
кожных покровов, расстройства зрения и др.
Основные факторы риска развития
сахарного диабета II типа
• диагноз шизофрении;
• избыточный вес до начала лечения;
• увеличение веса более чем на 10% во время
приема препарата;
• нарушение регуляции глюкозы;
• артериальная
гипертензия > 140/90 мм рт. ст.;
• наличие сахарного диабета у родственников;
• возраст > 45 лет.
Стадии нарушения углеводного обмена
• Гипергликемия
• Сахарный диабет 2 типа
(инсулинорезистентный)
• кетоацидоз
Механизм развития гипергликемии
Имеет мультифакторный характер:
- наследственные, половые предиспозиции;
- Различные матаболические нарушения:
Lindermayer J.P et al.
• уменьшение чувствительности к инсулину
• увеличение резистентности к инсулину
• действие АА на серотониновые рецепторы
• переизбыток инсулина в связи с повышением веса
Последствия гипергликемии
• Показатели повышения уровня глюкозы,
недостаточные для постановки диагноза сахарного
диабета, способствуют риску возникновения
микрососудистых осложнений, таких как
диабетическая ретинопатия (причина слепоты),
диабетическая невропатия, диабетическая
нефропатия (почечная недостаточность)
• Более высокие показатели уровня глюкозы
способствуют повышению риска макрососудистых
осложнений (ишемическая болезнь сердца, инсульт,
инфаркт миокарда, а также заболеваний
периферических сосудов)
• Сахарный диабет повышает риск развития инсульта в
2-6 раз
Контроль метаболических процессов:
образ жизни и предложения по его изменению
• Программы по снижению веса, объединяющие
низкокалорийные диеты, когнитивную поведенческую
терапию и физическую нагрузку показали свою
эффективность в снижении веса от 5 до 10% за 6 месяцев
• Для пациентов с излишним весом рекомендуется
начальное целевое снижение веса на 10% за 6 месяцев, не
более, чем по 2 фунта (900 г) в неделю
• Снижение веса всего на 5% улучшает показатели по
липидам, снижает артериальное давление и улучшает
процесс гликемического контроля для пациентов с
сахарным диабетом
Blackburn G. Obes Res. 1995;3:211s-216s.
Как снизить избыточный вес?
• Соблюдение диеты (снизить калорийность пищи до 8001500 ккал/день):
 максимальное ограничение высококалорийных продуктов
(богатых жирами и сахаром);
 умеренное потребление продуктов из белков и углеводов
(крахмал);
 свободное потребление низкокалорийных продуктов.
• Физические нагрузки (ходьба, плаванье и др.).
• Психологическая поддержка со стороны членов семьи.
• Применение фармакологических средств (по
рекомендации врача).
Тактика ведения больных с метаболическими
нарушениями в процессе нейролептической
терапии
Повышение веса
Диетотерапия
Физ мероприятия
Повышение веса
Гормональные и
биохимические исследования
Коррекция
Продолжить основную
терапию
Повышение веса
Замена нейролептика
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
ПСХИАТРИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Москва, ул. Потешная 3 Корп. № 11
тел. 8 (495) 963-14-13
Благодарю за внимание