2. Презентация академика РАМН Оганова Р.Г.

Основные стратегии профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний
Р.Г. Оганов
Академик РАМН
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Минздрава России
Не указывают ли массовые заболевания всегда на
недостатки общества? Можно ссылаться на
атмосферные и космические условия или
подобные факторы. Но они одни сами по себе
никогда не приводят к эпидемиям. Они
вызывают их только там, где люди, из-за плохих
социальных условий, жили в течение некоторого
времени в ненормальной обстановке.
(Rudolf Virchow. Ackerknecht E.N.“ Rudolf Virchow-Doctor,
Statesman, Antropologist. 1953).
УРОКИ XX ВЕКА
Появление
нового направления в
эпидемиологии
–
эпидемиология
неинфекционных заболеваний
Эпидемия ССЗ, в основном, обусловлена
особенностями
образа
жизни
и
связанных с ним факторов риска.
УРОКИ XX ВЕКА
Модификация
образа
жизни
и
снижение уровней факторов риска
может
замедлить
развитие
заболевания как до, так и после
появления клинических симптомов
Разработка
концепции
риска,
ставшей
профилактики ССЗ.
факторов
основой
Эпидемию ССЗ можно не только
остановить, но и предупредить
ГЕНЕТИКА БОЛЬШЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ,
ЧЕМ НЕИЗБЕЖНОСТЬ
Заболеваемость и смертность от сердечнососудистых заболеваний:
- может значительно различаться даже в
ближайших странах;
- может за сравнительно короткое время
заметно измениться в том же регионе;
- среди мигрантов приобретает характер
той страны, куда они переехали
Обоснование необходимости
профилактики ССЗ
 в основе патологии обычно лежит атеросклероз,
протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже
сильно выраженный при появлении симптомов
 смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто
развиваются внезапно, когда медицинская помощь
недоступна
и
поэтому
многие
лечебные
вмешательства не применимы
 современные методы лечения (медикаментозные,
эндоваскулярные,
хирургические)
не
устраняют
причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф
остается высоким
НАЧАЛО XXI ВЕКА
Эпидемия ССЗ стихает в экономически
развитых
и
нарастает
в
развивающихся странах
Надвигаются эпидемии факторов
риска: избыточной массы тела и
ожирения,
сахарного
диабета,
метаболического синдрома
Глобальная
нарастает
эпидемия
ССЗ
в
мире
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
в Российской Федерации и странах ЕС*
800
25-64 лет
мужчины
Российская Федерация
600
400
женщины
200
0
15 стран ЕС
1980
1990
Стандартизованы к Европейскому стандарту
2000
2009
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Динамика ожидаемой продолжительности
жизни при рождении
75
74,7
74,3
женщины
73,1
71,6
70
69,2
68,7
67,6
оба пола
65
63,7
60
64,5
62,8
61,5
мужчины
58,1
55
1980-81
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Российский статистический ежегодник, 2010
Структура смертности в России и Москве, 2009г.
Коэффициенты смертности на 100 000 нас.
Мужчины, 16-59 лет
Женщины, 16-54 лет
1200
РФ
1000
996,3
Москва
800
643,8
600
400
327,7
269,2
200,9
1 225,3
200
69,1
0
Все
причины
БСК
ЗН
ВП
Все
причины
46,1
БСК
ЗН
ВП
Концепция факторов риска
стала научной основой
профилактики ССЗ первопричины этих заболеваний
неизвестны, однако выявлены
факторы способствующие их
развитию и прогрессированию.
ВКЛАД 7 ВЕДУЩЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ)
%
40
35,5
35
30
25
23
20
17,1
12,9
15
12,5
11,9
9,0
10
5
0
2
Артериальное Гипердавление ХС
3
Курение
4
Недостаток
фруктов, овощей
5
Избыточная
масса тела
6
Алкоголь
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
7
Гиподинамия
ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ (РОССИЯ)
%
18
16,9
15,4
16
13,6
14
12,4
12
10
8,9
8
6,9
6
4,6
4
2
0
Артериальное
давление
Алкоголь
Курение
Гипер- ХС
Избыточная
Недостаток
Гиподинамия
масса тела фруктов, овощей
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет
Женщины
Систолическое АД (мм рт. ст.)
150 200 250 300
4
5
6
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
180
160
140
120
2
1
1
1
180
160
140
120
180
160
140
120
7
Мужчины
Общий холестерин
8
150 200 250 300
4
5
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10
6 7
4 5
3 3
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
НЕКУРЯЩИЕ
6
7
8
17 19 22
12 13 16
8 9 11
5 6 7
11
8
5
4
13
9
6
4
5
3
2
1
5 6
4 4
2 3
2 2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
КУРЯЩИЕ
мг/ дл
150 200 250 300
150 200 250 300
ммоль/л 4
14
9
65 лет 6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
16
11
8
5
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
60 лет
9
6
4
3
11
7
5
3
13
9
6
4
15
10
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
55 лет
6 7
4 5
3 3
2 2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
16
11
8
5
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2 2
1 1
1 1
1 1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
50 лет
40 лет
6
4
3
2
НЕКУРЯЩИЕ
Шкала риска
15%
10 - 14%
6 - 9%
4 - 5%
3%
2%
1%
<1%
КУРЯЩИЕ
12 Европейских когорт, включая Россию
Особенностью для России является то,
что на фоне высоких уровней
традиционных
факторов
риска
(курение, злоупотребление алкоголем,
артериальная гипертония и другие),
значительное влияние на здоровье
населения
оказывают
психосоциальные факторы
Психосоциальные факторы


Депрессия и тревога


Низкий социальный статус


Стресс
связанный
с
работой:
низкая
возможность выполнения работы при высоких
требованиях, безработица
Низкая
социальная
отсутствие
Поведение типа
(раздражение)
А,
поддержка
или
враждебность,
ее
гнев
Общий дисстресс, хронические негативные
эмоции
Распространенность депрессии
в практике врачей (КОМПАС)
%
50
40
44,7
5,4
46,1
47,4
4,5
6,4
Тяжелая
Умеренная
30
15,5
15,9
15,7
20
Легкая
10
23,1
0
Терапевты
24,8
Кардиологи
24,4
Невропатологи
Факторы, ассоциированные с общей
смертностью у больных АГ и ИБС
(КООРДИНАТА)
2,5
2,23
2,13
Отношение шансов
2
1,52
1,5
1,40
1
0,61
0,5
0
Курение
1
(Р=0,01)
Депрессия
2
HADS-D≥11
(Р=0,0003)
ХС>5,0
ммоль/л
3
(Р=0,06)
АГ
4
(Р=0,07)
Доход
средний
5
(Р=0,01)
0,51
Образов.
высшее
6
(Р=0,006)
Депрессия стала общемедицинской проблемой.
Врачи
первичных
служб
здравоохранения
должны быть обучены диагностике депрессии,
что повышает эффективность профилактики
и лечения этого состояния, а также
соматического заболевания, согласно принципам
доказательной медицины
Субклинические маркеры
повышенного риска
1. Толщина: интима - медиа
2. Кальцификация коронарных артерий
3. Гипертрофия левого желудочка
4. Индекс: лодыжка - плечо
5. Бляшки в сонных или периферических
артериях
ГНИЦ ПМ
Субклинические маркеры
повышенного риска
6. Каротидно-феморальная СРПВ
(жесткость аорты)
7. Скорость клубочковой фильтрации
8. Микроальбуминурия, протеинурия
ГНИЦ ПМ
Стратегии профилактики ССЗ
Популяционная стратегия – воздействие на те
факторы образа жизни и окружающей среды,
которые увеличивают риск развития ССЗ
среди всего населения. В основном вне сферы
здравоохранения,
ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Стратегия высокого риска – выявление и
снижение уровней факторов риска у людей с
высоким риском развития ССЗ. Между
воздействием на факторы и результатом есть
скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Вторичная профилактика – предупреждение
прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Преимущества
популяционной стратегии
•Позитивный эффект охватит большую часть
населения, в том числе и лиц имеющих
высокий риск/или страдающих НИЗ
•Стоимость внедрения очень низкая
•Нет необходимости экстенсвно усиливать
систему здравоохранения
Вклад лечения и
изменения уровней факторов риска
в снижение смертности от КБС (%)
Нидерланды 1978-85
46
Шотландия 1975-94
35
Н. Зеландия 1982-93
35
0
47
лечение
изменение ФР
необъяснимое
10
44
23
20
55
52
США 1972-2000
Финляндия 1982-97
10
60 5
38
Соед. Кор. 1981-2000
44
53
40
60
10
9
24
80
100%
FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398
20
Вклад лечения и
изменения уровней факторов риска
% в снижение смертности от КБС (%)
ФР + 17,4%
Сахарный Диабет 2 + 9,8%
Ожирение
+ 7,6%
0
ФР – 44% (61,1% - 17,4%)
-20
ХС общ.(питание)
АД
Курение
Гиподинамия
-40
Лечение – 47%
-60
-80
-100
-120
- 24,2%
- 20,1%
- 11,7%
- 5,1%
СН
После ИМ
АГ
- 8,8%
- 8,4%
- 7,0%
ОИМ
– 6,3%
Хрон. ИБС
- 5,2%
Статины (перв. проф.)
- 4,9%
Н. стенокардия
- 4,0%
Реваскуляризация, Хр.Стен. - 5,0%
 смертности от КБС (на 100000)
мужчины: 542.9 → 266.8
женщины: 263.3 → 134.4
Необъяснимое ~ 10%
 смертей на 341745 в 2000 г.
1980
2000
FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398
Профилактика эффективна
Наблюдаемое снижение смертности
от КБС более, чем на 50% связано с
изменениями
уровней
факторов
риска и на 40% с улучшением
лечения
•Стратегии
высокого
риска
и
предупреждения прогрессирования ранних
стадий
неинфекционных
заболеваний
могут обеспечить сравнительно быстрое
снижение
уровня
корригируемых
факторов риска у значительной части
населения, снизить заболеваемость и
смертность.
•Наилучший
эффект
может
быть
достигнуть при внедрении всех трех
стратегий
Причины общие – действия разные
Хотя причины ССЗ одинаковые для
всех
стран
мира,
подходы
к
профилактике на индивидуальном и
общественном
уровнях
будут
разными в различных странах, в
зависимости
от
культурных,
социальных,
медицинских
и
экономических особенностей.
Заключение
Независимо от успехов в области медицинских
высоких технологий, основное снижение смертности
и инвалидности от ССЗ будет достигнуто за счет
профилактики
Рекомендации по профилактике ССЗ и укреплению
здоровья,
а
также
их
внедрение
должны
основываться
на
принципах
доказательной
медицины, а не на мнении отдельных, даже
выдающихся, ученых или общественных деятелей.
Причины известны,
что делать дальше -
ясно,
теперь ваша очередь
действовать !!!
WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005
Спасибо
за
внимание
Систематический обзор руководств
по визуализации бессимптомной
коронарной болезни
(Systematic Review of Guidelines on Imaging of Asymptomatic CAD)
Рассматривались тесты:
- КТ кальциевый индекс
- КТ ангиография
- МР ангиография
- РЕТ позитронная эмисионная томография
- SPECT single-photon эмиссионная компьютерная
томография
- стресс эхокардиография
- ЭКГ покоя
- тест с физической нагрузкой
Заключение.
“Руководства
содержат
конфликтные
рекомендации. Необходимы исследования, включая РКИ,
оценивающие вклад визуализации на исходы и стоимость”
Следует помнить, что “Руководства” – не закон
Ferket B.S. et al. JACC 2011; 57: 1591-1600
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Медицинские потери:
количество смертей вследствие курения 2009г.
2500000
2500000
возраст: 0-85+ лет
600000
600000
278052
возраст: 35-59 лет
178505
507229
2000000
500000
2003983
400000
365403
1500000
300000
1000000
14%
1041971
35%
42%
962012
200000
23%
500000
152250,4
4%
100000
19
26254,28
%
240175,2
37877,2
0
Оба пола
Мужчины
Женщины
0
141826
Оба пола
Мужчины
Женщины
Смерти вследствие курения
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Структура смертей, связанных с курением
2009г. Возраст 0-85+ лет, оба пола
Болезни
Другие причины
37%
278000
системы
63%
кровообращения
Оба пола, возраст 0-85+ лет
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Количество смертей, связанных с курением. 2009г..
Болезни системы кровообращения.
160000
30-59лет
Мужчины
144267
140000
Смерти вследствие курения
120000
100000
80000
55%
78909,6
75902
59%
60000
Женщины
49686
44466,5
40000
26836
63%
16817,8
20000
32%
15776,2
19784
33%
6527,5
0
БСК
ИБС
ЦВЗ
БСК
ИБС
13867
47%
6467
ЦВЗ
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
«Здоровье врачей России» Эпидемиологический этап
Частота ФР, %
Частота ФР, %
Распространенность основных ФР
в зависимости от специальности
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
60
50
40
Курение
40,1*
25
6,3
Терапевты
(n=315)
9,7
Др.тер.спец.
(n=114)
7,4
Хирурги
(n=192)
Инстр/лаб.д-ка
(n=54)
Абдоминальное ожирение
33
40,2
29,7
30
Орг-ры здравоохр.
(n=24)
50
37
20
10
0
Терапевты
(n=315)
Др.тер.спец.
(n=114)
*p<0,05 по сравнению с другими специальностями
Хирурги
(n=192)
Инстр/лаб.д-ка
(n=54)
Орг-ры здравоохр.
(n=24)
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
в Российской Федерации и странах ЕС*
1250
0-85+ лет
мужчины
Российская Федерация
1000
750
женщины
500
250
0
15 стран ЕС
1980
1990
Стандартизованы к Европейскому стандарту
2000
2009
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Целесобразность
выявления субклинического атеросклероза
у бессимптомных пациентов
Имеется много доказательств, что визуализация кальция
в коронарных артериях и бляшки или утолщения
интимы-медии сонных артерий лучше прогнозируют
риск,
чем
Фрамингемская
шкала,
особенно
в
промежуточной и, возможно, низкой группах риска
Друхнаправленная
реклассификация
пациентов
различных групп риска имеет клиническое значение для
лучшего выбора начала и интенсивности профилактики
Визуализация
атеросклероза
может
улучшить
приверженность
пациентов
к
профилактическим
мероприятиям
Shah P.K. JACC 2010; 56: 98-105
Коэффициенты смертности на 100 000 нас.
Структура смертности в России и Москве, 2009г.
2000
1800
Мужчины, 0-85+ лет
Женщины, 0-85+ лет
1778,7
РФ
Москва
1600
1400
1200
1136
927,1
1000
870,7
800
673,1
583,2
600
400
525,4
383,6
269,6
221,2 248
200
0
134,2
97,1
Все
причины
БСК
ЗН
Стандартизованы к европейскому стандарту
ВП
Все
причины
БСК
151,3
ЗН
59,5 30,1
ВП
Структура смертности в России и Москве, 2009г.
Коэффициенты смертности на 100 000 нас.
Мужчины, 16-59 лет
Женщины, 16-54 лет
1200
РФ
1000
996,3
Москва
800
643,8
600
400
327,7
308,5
1 225,3
200
113,9
0
Все
причины
БСК
ЗН
269,2
200,9
116,3
81,3
ВП
69,1
Все
причины
46,1 58,3 54,7
БСК
ЗН
63,2
27,8
ВП
Распространенность факторов
риска среди педагогов
70
Изб.МТ = ИМТ ≥ 25кг/м2
ГХС = ХС ≥ 5 ммоль/л
АО = ОТ>102 (м), ОТ> 88 (ж)
АГ = АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
Курение = курит > 1 сиг./день
60,7
60
49
50
45,3
36,7
40
28
30
20
10
0
Из.МТ
ГХС
4 общеобразовательные школы СЗАО г.Москвы
АО
АГ
Курение
Карамнова Н.С. с соавт. КВТП 2011; 10(5): 8-13